Transcript tratamiento de soporte de la lesion osea en el mieloma multiple

OTROS CUIDADOS
PALIATIVOS
Claudia Juliana Salazar Lozada
Residente 2º Hematología
Hospital La Fe de Valencia
Noviembre de 2011
Causas de emesis en el paciente
hematológico
 Quimioterapia – Radioterapia
 Desequilibrio hidroelectrolítico: hipercalcemia,
hiponatremia, hiperglicemia.
 Uremia
 Fármacos (opiáceos)
 Gastroparesia: Fármacos (vincristina). Diabetes
 Ansiedad – Nauseas/vómito anticipatorio
Fisiopatología
ESTIMULOS
PERIFERICOS
VISCERALES
Y
VASCULARES
INFLAMACION
ISQUEMIA
IRRITACION
ZONA
DESENCADENANTE
DE
QUIMIORRECEPTO
RES
CORTEZA
CEREBRAL
SISTEMA
LIMBICO
CENTRO DEL
VÓMITO
FORMACIÓN
RETICULAR
DORSOLATERAL
QUIMIOTERAPIA
DOLOR
ASIEDAD
APARATO
LABERINTICO
VESTIBULAR
Emesis inducida por QT
FISIOPATOLOGÍA:
 Impulsos aferentes desde quimiorreceptores
hasta el centro del vómito (vía vagal aferente)
 Neurotransmisores activados por agentes
quimioterápicos: Serotonina, dopamina,
acetilcolina, histamina, canabinoides, opiaceos,
neurokinina-1
Emesis inducida por QT
FACTORES DE RIESGO:




Agente QT específico.
Dosis
Horario y ruta de administración.
Variabilidad individual: sexo, edad, QT previa,
historia de alcoholismo (menor inicidencia)
 Nauseas: Más frecuente en jóvenes,
prolongadas más que agudas, severas,
resistentes al tratamiento.
Emesis inducida por QT
CLASIFICACIÓN:
 Aguda: Primeras 24 horas. Pico 5-6 hs.
 Diferida (o tardía): 24 horas después de la
administración de quimioterapia (Cisplatino,
ciclofosfamida, doxorrubicina e ifosfamida
administrados en dosis altas o durante dos o
más días consecutivos.
 Anticipatoria: Antes del comienzo de un nuevo
ciclo de quimioterapia. Más común nausea que
vómito. 18 -57%
 Avanzada: Requiere agentes de rescate
 Refractaria: Falla de profiláxis y rescate
Guías clínicas
NCC GUIDLINES 2011
Clasificación de QT según riesgo
emético
RIESGO EMÉTICO ALTO > 90%
ESMO/MASCC
Cisplatino
Ciclofosfamida >1500 mg/m2
Carmustina
Dacarbazina
Doxorrubicina >60 mg/m2)
Epirrubicina >90 mg/m2
NCCN
RIESGO EMÉTICO MODERADO
(30-90%)
NCCN
ESMO /MASCC
Trióxido de arsénico
Azacitidina
Bendamustina
Busulfán
Carboplatino
Ciclofosfamida <1500 mg/m2
Citarabina >200 mg/m2
Daunorubicina
Doxorrubicina <60 mg/m2
Epirrubicina <90 mg/m2
Idarrubicina
Irinotecán
Melphalán
Metrotexate >250 mg/m2
Oxaliplatino
Citarabina >1 g/m2
Carboplatino
Ifosfamida
Ciclofosfamida <1500 mg/m2
Doxorrubicina
Daunorrubicina
Irinotecan
Azacitidina
Bendamustina
Clofarabina
Alemtuzumab
RIESGO EMÉTICO BAJO (10-30%)
ESMO/MASCC
NCCN
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrona
Doxorrubicina liposomal
Topotecán
Etoposido
Metotrexate
Gemcitabina
Citarabina <1g/m2
5-Fluoracilo
Bortezomib
Citarabina < 200 mg/m2
Docetaxel
Etoposido
Gemcitabina
Metotrexate >50 mg/m2 <250
mg/m2
Mitomicina
Mitoxantrona
Paclitaxel
Tiotepa
Topotecán
RIESGO EMÉTICO MÍNIMO (<10%)
ESMO/MASCC
NCCN
Bleomicina
Busulfán
Fludarabina
Vinblastina
Vincristina
Bevacizumab
Alemtuzumab
Asparaginasa
Bevacizumab
Bortezomib
Citarabina<100 mg/m2
Fludarabina
Metotrexate< 50 mg/m2
Rituximab
Vincristina
Vinblastina
Tipos de fármacos antieméticos
 Antagonistas de los receptores de dopamina
(Fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas)
 Antagonistas del receptor 5HT3
 Antagonistas del receptor de neurokinina 1
 Corticosteroides
 Canabinoides
 Benzodiazepina
Tratamiento antiemético
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES
DOPAMINERGICOS:
 Fenotiacinas:
 Bajo y moderado riesgo emético.
 Proclorperazina:(compazine) VO, IM, IV y rectal.
 Dosis de 10 a 50 mg 3 o 4 cuatro veces por día
 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) IV en QT de alto riesgo
 RAM: REP (distonías agudas, acatisias,
síndrome neuroléptico maligno, acinesias y
discinesias) y sedación. Administración IV
rápida, altas dosis: marcada hipotensión
 BUTIROFENONAS.
Droperidol IM/IV, 1 a 2,5 mg cada 2-6 horas,
Haloperidol IV, IM 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas
 BENZAMIDAS:
Metoclopramida: Antagonista competitivo débil en
los receptores de 5-HT3. Aumenta la presión
inferior del esfínter esofágico y mejora la tasa del
vaciado gástrico
IV: de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor
frecuencia) por tres a cinco dosis
• RAM: acatisia (>30 años), efectos distónicos
extrapiramidales (<30 años) Biperideno,
difenhidramina
Antagonistas del receptor 5-HT3
 Bloqueen la estimulación de la serotonina en
nervios espinal y vago, la ZDQ y otras
estructuras del SNC.
 Menos efectos adversos que antagonistas
dopaminérgicos.
Antagonistas del receptor 5HT3
 Granisetrón, ondansetrón, dolasetrón: Similar
eficacia y perfil de seguridad. Menos efectivos
en emesis retardada.
 Dolasetrón IV no recomendado en guías NCCN
2011: asociado con incremento en riesgo de
arritmias.
 Polanosetrón: > afinidad por el receptor 5HT3.
Vida ½ 40 horas. Varios estudios multicentricos,
randomizados, doble ciego, fase III:
superioridad en prevención de emesis en QT
alto y moderado riesgo emético, principalmente
en retardada
NCCN 2011: 1ª LINEA
Antagonistas de la sustancia P
(antagonistas del receptor de NK-1)
• Aprepitrán: Oral
• Fosaprepitrán: IV
• Múltiples estudios: aprepitant + antagonista del
receptor de 5-HT3 + dexametasona mejora el
control de la emesis aguda en comparación con
un receptor antagonista 5-HT3 + dexametasona
• NyV agudo o diferido, relacionada con
quimioterapia altamente emética. Moderado
riesgo emético?
Corticosteroides
 1ª linea en politerapia alto y moderado riesgo
emético
 Inmunodepresión.
 Debilidad muscular proximal
 Necrosis aséptica de los huesos largos.
 Cataratas.
 Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes
 Supresión suprarrenal con hipocortisolismo.
 Aumento de peso.
 Irritación GI.
 Insomnio. Letargo
 Ansiedad. Cambios de humor. Psicosis.
Otros fármacos
•
•
•
•
Canabinoides: Dronabinol. Nabilona
Benzodiazepinas: Lorazepam
Olanzapina
Jengibre
Pautas antieméticas adaptadas al riesgo
ALTO RIESGO EMÉTICO
NCCN
-DIA 1: Antagonista del receptor
de 5-HT3 (ondansetrón,
granisetrón, dolasetrón o
palonosetrón), dexametasona
(12 mg) y aprepitant (125 mg),
+/- lorazepam
ESMO/MASCC
-Dexametasona (8 mg) los días
2–4 más aprepitant (80 mg) los
días 2 y 3, con o sin lorazepam
los días 2–4.
MODERADO RIESGO EMÉTICO
NCCN
Día 1:
-Antagonista 5HT3 + Dexametasona 12 mg
-+/- Aprepitant – fosaprepitan
-+/- Lorazepam
-+/- IBP
Días 2-3:
-Antagonista 5HT3 o Dexametasona o Aprepitant
-+/- Lorazepam +/- IBP
ESMO/MSCC
ANTRACICLINAS:
Día 1:
-Antagonista 5HT3 + Dexametasona + Fos(aprepitant)
Día 2-3:
Aprepitant
NO ANTRACICLINAS:
Día 1:
-Palonosetron + Dexametasona
Días 2-3:
Dexametasona
BAJO RIESGO EMÉTICO
NCCN
ESMO/MASCC
-Dexametasona 12 mg VO o
IV/día
o
-Metoclopramida 10 -40 mg
VO/IV c/4 -6 horas
o
-Plorclorperazina 10 mg VO/IV
c/4-6 h
-+/- Lorazepam
-+/- IBP
Tratamiento de rescate en el vómito
avanzado
 BDZP: Lorazepam 0.5 – 2 mg c/4-6h
 Canabinoides:- Dronabinol: 5-10 mg c/3-6
-Nabilone: 1-2 mg c/12 h
 Haloperidol: 0.5 -2 mg c/4-6h
 Metoclopramida: 10 -40 mg c/4-6h
 Olanzapina: 2.5-5 mg c/12 horas
 Scopolamina: 1 parche c/72 horas
 Proclorperazina: 10 mg c/4-6h
 Prometazina: 12.5-25 mg c/4 horas
Protocolo servicio de hematología
Hospital La Fe
• Pauta inicial:
• Granisetrón (Kytril): 3 mg IV cada 12 horas,
desde antes de iniciar la quimioterapia hasta el
día después de finalizar la misma.
• Lorazepam (Orfidal): 1mg cada 8 horas VO.
• Pautas alternativas o de rescate
• Dexametasona 10 mg IV antes de la
quimioterapia pudiendo repetirse la dosis hasta
un total de 4 veces (10 mg/6 horas).
• En el caso de no poder utilizar antagonistas de
los receptores tipo 3 de la serotonina
metoclopramida Emesis retardada:
Metoclopramida VO 10-40 mg/6 horas
.
Otras causas de emesis
 Gastroparesia: Metoclopramida 10 -20 mg c/6h
 Compromiso SNC: Dexametasona 4-8 mg c/68h
 Corrección alteraciones metabólicas
 Retirar/modificar fármacos.
 Evaluar niveles sanguineos.
 Psicógena: haloperidol, lorazepam
Otras causas de emesis
ANTAGONISTAS
DOPAMINA
ANTAGONISTAS 5HT3
CORTICOIDES
INFUSION IV
CONTINUA
Anorexia - Caquexia
 Cambios en la composición corporal
 Aumento de la tasa de metabolismo basal en
reposo
 Reducción de la ingesta alimentaria
 Pérdida de apetito: alteraciones de gusto y
olfato
 Disfagia, dolor, distensión abdominal
 Alteración en el metabolismo de nutrientes:
Hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia
Anorexia - Caquexia
FISIOPATOLOGÍA:




Producción de citoquinas: TNF-A. IL-IB. IL-6
Factor inductor de proteolisis
Factor movilizante de lípidos
Tto quimioterápico
Anorexia - Caquexia
TRATAMIENTO:
 Estimulantes del apetito:
• Corticosteroides: Efecto antinflamatorio
Estimulación de hormonas orexigenicas en
hipotálamo. Dexametasona 4mg/día o <
• Agentes progestacionales: Incremento
significativo en apetito y peso.
Acetato de megestrol 480-800 mg/día
RAM: Riesgo leve de TVP
Supresión hipotalamo/hipófisis/SR
Estreñimiento
 Medicamentos: alcaloides de la vinca, Opioides
o
sedantes,
antiespasmódicos
gastrointestinales, antidepresivos, Fenotiacinas,
Antiácidos con base en calcio y aluminio,
Diuréticos, hierro y calcio, ansiolíticos,
hipnóticos.
 Ingestión insuficiente de líquidos.
 Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.
 Inmovilidad prolongada,
Estreñimiento
 Lesión o compresión de la médula espinal,
fracturas, fatiga, debilidad o inactividad
 Trastornos metabólicos: Hipotiroidismo, Uremia.,
Deshidratación, Hipercalcemia, Hipocalcemia,
Hiponatremia.
 Anorexia, desnutrición, caquexia.
 Cualquier deterioro neuromuscular del
diafragma o de los músculos del abdomen
Tratamiento del estreñimiento






Evaluar causas y severidad
Descartar impactación.
Descartar obstrucción intestinal.
Tratar otras causas
Bisacodilo (laxante estimulante): 10-15 mg/día
Impactación: supositorio de glicerina +/- enema
mineral/jabonoso/oleoso. Desimpactación
manual previa analgesia
Estreñimiento
• Si persiste:
- Polietilenglicol
- Lactulosa
- Sorbitol
- Hidróxido de Mg
Estreñimiento secundario a Opiaceos
 Prevención: Laxante estimulante más un
ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S
más docusato)
 Tratamiento: Ablandador de heces ( docusato
sódico,).en combinación con un laxante
estimulante. No se recomienda el uso de
laxantes de masa (celulosa)
 Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra
movimiento
intestinal 24 horas después de
haber utilizado otros métodos.
 supositorios de glicerina o bisacodil o
enemas (fosfato/bifosfato, retención de
aceite o agua de la llave),
 Evitar fármacos rectales en el paciente con
trombocitopenia, leucopenia o mucositis:
pueden llevar a fisuras anales o abscesos.
 Antagonistas opioides (naloxona,
metilnaltrexona) sólo si otros
medicamentos han fallado
Metilnaltrexona: subcutánea, 0,15 mg por
kilogramo de peso corporal, diariamente o día
por medio.
MUCHAS GRACIAS¡