Transcript Lo que un internista debe saber sobre emergencias oncológicas (16

Emergencias Oncológicas
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica
SOMA, Medellín
Temario
Neutropenia febril
Hipercalcemia asociada a cáncer
Compresión medular
S. Lisis tumoral
S. Vena cava superior
Neutropenia Febril
• DEFINICIÓN
– Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1
hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados
centígrados en 1 ocasión.
– Recuento absoluto de granulocitos menor de
500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3
cuando se espera que el recuento de granulocitos es
menor de 500/mm3.
Riesgo de infección en pacientes con cáncer
Riesgo de infección / CATEGORÍA
DE RIESGO PARA NEUTROPENIA
FEBRIL
Ejemplos de enfermedad y terapia
Profilaxis antimicrobiana
Baja / BAJA
Quimioterapia estándar para la
mayoría de tumores sólidos.
Neutropenia esperada <7 días
Ninguna (excepto profilaxis viral en
pacientes con historia de episodio
por HSV)
Intermedia / Usualmente, ALTA
Trasplante autólogo
Linfoma
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide crónica
Terapia con análogos de purina
Neutropenia esperada de 7 a 10 días
Bacteriano: considerar
fluoroquinolonas.
Micótica: Considerar fluconazole
durante la neutropenia y con la
mucositis anticipada
Viral: Durante la neutropenia y al
menos 30 días después de
trasplanta autólogo
Alta / ALTA
Trasplante alogénico
Inducción y consolidación de
leucemia aguda
Terapia con Alemtuzumab
GVHD tratada con altas dosis de
esteroides
Duración anticipada de la
neutropenia >10 días
Bacteriana: Considere
fluorquinolona.
Micótica: considere fluconazol,
amfotericina, voriconazol,
posaconazol
Viral: Durante la neutropenia y al
menos 30 días después de
trasplanta autólogo
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Riesgo de infección en pacientes con cáncer
Riesgo de infección / CATEGORÍA
DE RIESGO PARA NEUTROPENIA
FEBRIL
Ejemplos de enfermedad y terapia
Profilaxis antimicrobiana
Baja / BAJA
Quimioterapia estándar para la
mayoría de tumores sólidos.
Neutropenia esperada <7 días
Ninguna (excepto profilaxis viral en
pacientes con historia de episodio
por HSV)
Intermedia / Usualmente, ALTA
Trasplante autólogo
Linfoma
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide crónica
Terapia con análogos de purina
Neutropenia esperada de 7 a 10 días
Bacteriano: considerar
fluoroquinolonas.
Micótica: Considerar fluconazole
durante la neutropenia y con la
mucositis anticipada
Viral: Durante la neutropenia y al
menos 30 días después de
trasplanta autólogo
Alta / ALTA
Trasplante alogénico
Inducción y consolidación de
leucemia aguda
Terapia con Alemtuzumab
GVHD tratada con altas dosis de
esteroides
Duración anticipada de la
neutropenia >10 días
Bacteriana: Considere
fluorquinolona.
Micótica: considere fluconazol,
amfotericina, voriconazol,
posaconazol
Viral: Durante la neutropenia y al
menos 30 días después de
trasplanta autólogo
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Riesgo de infección en pacientes con cáncer
Riesgo de infección / CATEGORÍA
DE RIESGO PARA NEUTROPENIA
FEBRIL
Ejemplos de enfermedad y terapia
Profilaxis antimicrobiana
Baja / BAJA
Quimioterapia estándar para la
mayoría de tumores sólidos.
Neutropenia esperada <7 días
Ninguna (excepto profilaxis viral en
pacientes con historia de episodio
por HSV)
Intermedia / Usualmente, ALTA
Trasplante autólogo
Linfoma
Mieloma múltiple
Leucemia linfoide crónica
Terapia con análogos de purina
Neutropenia esperada de 7 a 10 días
Bacteriano: considerar
fluoroquinolonas.
Micótica: Considerar fluconazole
durante la neutropenia y con la
mucositis anticipada
Viral: Durante la neutropenia y al
menos 30 días después de
trasplanta autólogo
Alta / ALTA
Trasplante alogénico
Inducción y consolidación de
leucemia aguda
Terapia con Alemtuzumab
GVHD tratada con altas dosis de
esteroides
Duración anticipada de la
neutropenia >10 días
Bacteriana: Considere
fluorquinolona.
Micótica: considere fluconazol,
amfotericina, voriconazol,
posaconazol
Viral: Durante la neutropenia y al
menos 30 días después de
trasplanta autólogo
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Score de Riesgo para Neutropenia Febril MASCC
Síntomas leves (o no) de enfermedad
Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad
No hipotensión
No EPOC
Tumor sólido / no infección micótica
No deshidratación
Inicio de la fiebre FUERA del hospital
5
3
5
4
4
3
3
Edad entre 16 y 60 años
2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo
con un valor predictivo positivo de 91%,
especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EJ et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A
Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Oncol
2000;18(16):3038-51.
Neutropenia febril - 1
≥38.3° x1 o ≥38° x1h + <500 ANC o <1000 WBC
Establecer índice de MASCC
EF: Catéteres, piel, pulmón, senos, boca, faringe, anal, perivaginal
Hemocultivos x2 (4 frascos)
Hemograma y química básica
Síntomas respiratorios: Rayos X de tórax
Síntomas urinarios, anormalidades citoquímico o catheter: Urocultivo
Diarrea: C. difficile
Lesiones cutáneas: aspirado / biopsia
Vesículas / úlceras piel y mucosa: aspiración - virales
Considerar estudios de garganta y nasofaríngeos durante epidemias
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Neutropenia febril - 2
Elección de la disposición del paciente
Bajo riesgo
Alto riesgo
Ninguno de los factores de alto riesgo o
MASCC ≥21
Con EXCELENTE acceso al sistema de salud
Con EXCELENTE calidad de los medicamentos
Con EXCELENTE compromiso del paciente / familia
Cualquiera de las siguientes
Fiebre nosocomial
Comorbilidad médica / inestabilidad hemodinámica
Neutropenia severa anticipada ≤100 ANC
Neutropenia prolongada anticipada ≥ 7 días
Aminotransferasas >5 veces el LSN
Insuficiencia renal (CrCl <30 mL/min)
Cáncer no controlado / progresivo
Pneumonía o infección compleja
Alemtuzumab
Mucositis grado 3-4
MASCC <21
No hospitalario
Hospitalización
Antibiótico oral
Antibiótico IV
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Neutropenia febril - 3
Elección del antibiótico
Antibiótico oral
Antibiótico IV
Ciprofloxacina + Amoxicilina / Clavulonato
Ciprofloxacina + Clindamicina
(Siempre y cuando no hayan recibido quinolonas profilácticas)
Vancomicina
Sospecha de infección seria en:
Presencia de catéter implantable
Cultivo positivo para Gram+ mientras se identifica el
germen
Colonización conocida por organismos resistentes
Hipotensión y shock séptico sin germen identificado
Infección de tejido blando
Riesgo de infección viridans, mucositis severa, historia
de profilaxis con quinolonas o TMP-SMX
Suspender a los 2-3 días si una infección
resistente gram positiva NO se ha dintificado
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
Piperacilina/Tazobactam
Cefepime
Ceftazidima
Aminoglicósido + penicilina antipseudomona
Aminoglicósido + cefepime o ceftazidima
Ciprofloxacina + penicilina antipseudomona
Adicionar…
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Neutropenia febril - 3
… Adicionar
Sitio o presentación
Comentario
Considerar (adición)
Senos paranasales
CT / RM / ORL
Vancomicina si edema periorbitario
Amfotericina si posible infección micótica
Dolor abdominal
CT / Amilasa / AST / Bilirrubina
Metronidazol (C. difficile)
Terapia para anaerobios
Dolor perirrectal
Inspección / CT
Cubrimiento para anaerobios
Cubrimiento para enterococo
Cuidado local
Diarrea
C. Difficile
Metronidazol oral o IV si se sospecha C. difficile
Catéter vascular
Cultivo de cada puerto y del sitio
de inserción
Vancomicina inicial (o a las 48 horas si no hay mejoría con el
antibiótico empírico)
Considerar retirar el catheter
Infiltrados
pulmonares
Evaluación según riesgo
Adicionar Azitromicina o Fluorquinolonas para cubrir bacterias
atípicas.
Vancomicina o Linezolid si sospecha de MRSA
Considerar terapia antimicótica si hay alto riesgo
Considerar TMP-SMX si Pneumocystis jiroveci posible
Síntomas urinarios
Citoquímico de orina, urocultivo
Según patógeno aislado
Sistema nervioso
central
LCR / CT o RM
Antipseudomona que atraviese la BHE + vancomicina + ampicilina
Encefalitis: Altas dosis de aciclovir
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Neutropenia febril - 3
… Adicionar G-CSF
Sólo en las siguientes situaciones clínicas
(categoría 2B):
Pneumonía
Infección micótica invasiva
Infección progresiva
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Neutropenia febril - 4
Así haya una infección establecida, el
cubrimiento antibiótico de amplio espectro se
debe conservar en el paciente neutropénico
febril
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Neutropenia febril - 5
Antibióticos
Evaluar respuesta 3-5 días
Mejoría de la curva térmica
Signos y síntomas de infección estables o mejorando
Paciente estable hemodinámicamente
No beneficio en el cambio de antibiótico por “fiebre”
dentro de los primeros 3-5 días
Continuar hasta
El esquema antibiótico inicial debe continuarse
mínimo hasta ANC >500/mcl
Otras variables deben ser tenidas en cuenta:
Velocidad de defervescencia
Sitio específico de infección (si lo hay)
Patógeno aislado
Enfermedad de base
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Duración sugerida de la terapia antibiótica para infección documentada
Infección
Duración sugerida (Días)
Piel / tejido blando
7-14
Bacteremia gram negativa
10-14
Bacteremia gram positiva
7-14
Comentario
S. Aureus
14
Contados a partir del primer
cultivo negativo y
ecocardiografía negativa
Candida spp.
14
Contados a partir del primer
cultivo negativo
Sinusitis
10-21
Pneumonía bacteriana
10-21
Aspergillus spp.
90
HSV/VZV
7-10
Influenza
5
Considerar retirar el catéter de acceso venoso cuando hay infecciones en la corriente sanguínea de: Cancida, S.
aureus, Pseudomona aeruginosa, Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter, Bacillus, micobacterias atípicas, levaduras,
hongos, enterococos resistentes a vancomicna y Stenotrophomonas maltophilla, flebitis séptica, infecciónes tuneladas o
infección del bolsillo del puerto
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009, www.nccn.org
Hipercalcemia asociada a cáncer
Ca corregido(mg/dL) = Ca medido(mg/dL) + 0.8 (4 - Albúmina(gr/dL) )
Ca (mMol/L) = Ca sangre (mg/dL) * 0.25
Tipos de hipercalcemia asociada a cáncer
Tipo
Frecuencia
Metástasis
óseas
Agente
causal
Tipo de tumor
Hipercalcemia humoral
asociada a malignidad
80%
Rara
PTHrP
Escamocelulares, renales,
ovario, endometrio, mama
Osteolítica
20%
Universal
Citokinas
Mama, mieloma, linfoma
Vitamina D
<1%
Rara
Vitamina D
Linfoma
Hiperparatiroidismo
ectópico
<1%
Variable
PTH
Variable
Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Hipercalcemia asociada a
malignidad
• Calcio Corregido
– Leve: Calcio Corregido 3.1 – 3.2 mMol/L
• Anorexia, náuseas, pérdida de peso, debilidad, constipación
y alteraciones en el estado mental
– Moderada: Calcio Corregido 3.2-3.3 mMol/L
• Similar a la hipercalcemia leve con disfunción renal asociada
y depósito de calcio en los órganos y tejidos
– Severa: Calcio Corregido 3.3-3.4 mMol/L
• Náuseas y vómito severos, deshidratación, disfunción renal,
estado confusional severo con pérdida de la conciencia
– Potencialmente fatal: Calcio corregido > 3.4 mMol/L
• Coma, paro cardíaco
Bisphosphonates
Risedronate
Aledronate
Pamidronate
Zoledronate
Actonel
Fosamax
Aredia, Aminomux
Zometa
Ibandronate
Clodronate
Boniva, Bondronat
Bonefos, Loron, Ostac
Etidronate
Potencia preclínica de bisfosfonatos selectos
Nombre genérico
Marca original
Potencia relativa
Etidronato
Didronel
1
Clodronato
Bonefos
10
Pamidronato
Aredia
100
Ibandronato
Bondronat
10000
Zoledronato
Zometa
10000
Pamidronato vs Clodronato en
hipercalcemia asociada a malignidad(1)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Hipercalcemia
(>2.7 mMol/L)
R
n=41
Variable
Normocalcemia
Duración de normocalcemia (mediana)
Clodronato 1500 mg IV (4h)
Pamidronato
Clodronato
19/19
16/20
28 días
14 días
(1) Purohit
p=<0.01
OP et al. Br J Cancer 1995; 72: 1289-1293
Pamidronato vs Zoledronato en
hipercalcemia asociada a malignidad(1)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Hipercalcemia
(>3 mMol/L)
R
n=287
Ácido zoledrónico
(1) Major
P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567
Ácido zoledrónico vs
Pamidronato
Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Ácido zoledrónico vs
Pamidronato
Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Pamidronato vs Zoledronato en
hipercalcemia asociada a malignidad(1)
Pamidronato 90 mg IV (4h)
Hipercalcemia
(>3 mMol/L)
R
n=287
Ácido zoledrónico
4 mg y 8 mg: similar eficacia.
8 mg: mayor nefrotoxicidad
Variable
Pamidronato
Zoledronato
70%
87%
18 días
>30 días
Normocalcemia @10d
Duración de normocalcemia (mediana)
(1) Major
P, et al. J Clin Oncol 2001; 19: 558-567
p=0.02
Hipercalcemia asociada a cáncer
Medir calcio, albúmina, fósforo y creatinina
Establecer severidad
< 12 mg/dL + síntomas
> 12 mg/dL (3 mMol/L)
Tratar la enfermedad de base
SSN @ 200-500 mL/hora
Considerar furosemida
Corregir fosfato (si <3 mg/dL)
Ácido zoledrónico 4 mg IV – 15 min
Prednisolona: puede ser eficaz en linfoma y mieloma
Major P, et al. J Clin Oncol 2001;19:558-567
Stewart AF. N Engl J Med 2005;352:373-9
Compresión epidural
metastásica
Pérdida de las todas las
modalidades sensoriales hasta el
nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos
disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Vejiga dilatada – retención
urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación
Miembros flácidos
T4
T10
T12
Diagnóstico de la
compresión medular
Sensibilidad
Especificidad
RM
44% - 90%
90% - 98%
Mielografía
71% - 97%
88% - 100%
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Predicción de supervivencia @6m en Compresión Medular Metastásica
Tumor primario
Puntaje
Mama
8
Próstata
7
Mieloma
9
Pulmón
3
Otros
4
Otras metástasis óseas
Si
5
No
7
Metástasis viscerales
Si
2
No
8
Tiempo diagnóstico – compresión
<= 15 meses
4
>15 meses
7
Ambulatorio al momento del diagnóstico
Si
7
No
3
Tiempo déficit neurológico – Radioterapia
1-7 días
3
8-14 días
6
>14 días
8
Rades D. Cancer 2008;112:157–61
Supervivencia @6m según puntaje de riesgo
Rades D. Cancer 2008;112:157–61
Supervivencia @6m según puntaje de riesgo
A  20-30 – 14%
B  31-35 – 56%
C  36-45 – 80%
Categoría
Puntaje
A
20-25
B
26-30
C
31-35
D
36-40
E
41-45
Rades D. Cancer 2008;112:157–61
Rades D. Cancer 2010;116:3670-3
Esteroides en compresión
medular
Resultados
Comentarios
Dexametasona 96 mg IV x1, 24
mg VO q6h x3 día…(1)
81% ambulatorios
@3m
Toxicidad severa:
11%
Nada(1)
61% ambulatorios
@3m
NS (n=57)
Dexametasona 100 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
25%
NS
Dexametasona 10 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
8%
NS (n=37)
Dexametasona 100 mg(3)
Efectos adversos
serios: 14.2%
Casos y controles
Dexametasona 10 mg, seguido 4
mg IV q6h…(3)
Efectos adversos
serios: 0%
Casos y controles
No esteroides en ambulatorios(4)
20/20 ambulatorios
@3m post RT
(1) Sorensen
et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Esteroides en compresión
medular
Resultados
Comentarios
Dexametasona 96 mg IV x1, 24
mg VO q6h x3 día…(1)
81% ambulatorios
@3m
Toxicidad severa:
11%
Nada(1)
61% ambulatorios
@3m
NS (n=57)
Dexametasona 100 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
25%
NS
Dexametasona 10 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
8%
NS (n=37)
Dexametasona 100 mg(3)
Efectos adversos
serios: 14.2%
Casos y controles
Dexametasona 10 mg, seguido 4
mg IV q6h…(3)
Efectos adversos
serios: 0%
Casos y controles
No esteroides en ambulatorios(4)
20/20 ambulatorios
@3m post RT
(1) Sorensen
et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Esteroides en compresión
medular
Resultados
Comentarios
Dexametasona 96 mg IV x1, 24
mg VO q6h x3 día…(1)
81% ambulatorios
@3m
Toxicidad severa:
11%
Nada(1)
61% ambulatorios
@3m
NS (n=57)
Dexametasona 100 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
25%
NS
Dexametasona 10 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
8%
NS (n=37)
Dexametasona 100 mg(3)
Efectos adversos
serios: 14.2%
Casos y controles
Dexametasona 10 mg, seguido 4
mg IV q6h…(3)
Efectos adversos
serios: 0%
Casos y controles
No esteroides en ambulatorios(4)
20/20 ambulatorios
@3m post RT
(1) Sorensen
et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Esteroides en compresión
medular
Resultados
Comentarios
Dexametasona 96 mg IV x1, 24
mg VO q6h x3 día…(1)
81% ambulatorios
@3m
Toxicidad severa:
11%
Nada(1)
61% ambulatorios
@3m
NS (n=57)
Dexametasona 100 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
25%
NS
Dexametasona 10 mg IV(2)
Mejoría en la fuerza
8%
NS (n=37)
Dexametasona 100 mg(3)
Efectos adversos
serios: 14.2%
Casos y controles
Dexametasona 10 mg, seguido 4
mg IV q6h…(3)
Efectos adversos
serios: 0%
Casos y controles
No esteroides en ambulatorios(4)
20/20 ambulatorios
@3m post RT
(1) Sorensen
et al, (2) Vecht et al, (3) Heimdal et al, (4) Maranzano et al.
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Esteroides en compresión
medular metastásica
• Parecen eficaces (junto con RT)
• Dosis demasiado altas, demasiado
tóxicas
• Dosis demasiado bajas, menos
eficaces
• En pacientes Ambulatorios, RT
suficiente
• Recomendación (Soft)
• Dexametasona 16 mg IV qd hasta
que se defina el manejo definitivo
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
Estado a la presentación
% ambulatorio
después de
radioterapia
IC 95%
Ambulatorio
92%
89% - 95%
Ambulatoria con asistencia
65%
56% - 74%
Paraparético
43%
38% - 48%
Parapléjico
14%
10% - 17%
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
Cirugía en compresión medular
metastásica
Cirugía + RT (30 Gy)
Compresión
medular (35-40%
con inestabilidad
vertebral)
R
RT (30 Gy)
n=101, suspendido temprano por diferencia a
favor de la cirugía en análisis pre-especificado
Variable
Ambulatorio
Paraparéticos 
ambulatorios
Cirugía + RT
RT
126 días
35 días
p=0.06
3/16
9/16
p=<0.03
Patchell R, et al. Proc Am SocClin Oncol 21:1, 2003 (abstr 2)
Cirugía en compresión medular
metastásica
• Indicaciones
– Inestabilidad vertebral
• Descompresión
posterior
• Considerar laminectomía si
no hay inestabilidad vertebral
– Área preirradiada
– Expectativa de vida >3
meses
– No diagnóstico
• Limitaciones
– Ineficaz si paraplejía o
cuadriplejía >24 horas
– No recomendada si
expectativa de vida <3
meses
– Mortalidad 0-13%
– Complicación severa
• Laminectomía: 0-10%
• Resección de cuerpo
vertebral: 10-54%
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
Management of patients with suspected metastatic spinal cord compression.
White B D et al. BMJ 2008;337:bmj.a2538
©2008 by British Medical Journal Publishing Group
Sospecha de compresión medular metastásica – primario conocido
Sin déficit neurológico
Con déficit neurológico
RM / Mielografía (<2 semanas)
RM / Mielografía (<24 horas)
No inestabilidad vertebral
Todo
Establecer puntaje de riesgo
Rades D. Cancer 2008;112:157–61
Rades D. Cancer 2010;116:3670-3
Puntaje 20-30 (Mal pronóstico)
Plejía (>24 horas)
Puntaje 31-45 (Intermedio y bueno)
No inestabilidad vertebral
No plejía (o <24 horas)
Todo
Cualquiera
Dexametasona 16 mg IV qd
Radioterapia
Dexametasona 16 mg IV qd
Cirugía
Loblaw A. J Clin Oncol 23:2028-2037
White BD et al. NICE Guidance. BMJ 2008; 337:a2538
Sindrome de lisis tumoral
Catabolismo de
purinas
Eflujo de potasio
Liberación ácido
nucleico
Hiperfosfatemia
Hiperuricemia
HiperKalemia
Precipitación de
cristales de urato
Arritmias
Insuficiencia renal
aguda
Imbalance calcio /
fósforo
Depleción de
volumen
Sindrome de lisis tumoral
Definición de laboartorio de SLT – Cairo-Bishop
Valor
Δ del basal
Ácido úrico
> 8 mg/dL
↑ 25%
Potasio
> 6 mg/L
↑ 25%
Fósforo
> 1.45 mMol/L
↑ 25%
Calcio
< 1.75 mMol/L
↓ 25%
Variable
NOTA: 2 o más cambios de laboratorio que dentro de 3 días antes o 7 días
después de quimioterapia citotóxica
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Sindrome de lisis tumoral
Cánceres asociados a SLT en adultos
Linfoma no Hodgkin
28%
Leucemia mieloide aguda
27%
Leucemia linfoide aguda
19%
Leucemia linfoide crónica
10%
Mieloma múltiple
3.9%
Enfermedad de Hodgkin
1.6%
Tumores sólidos
1%
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Sindrome de lisis tumoral
Factores de riesgo para SLT
Tipo de tumor
Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Linfoma difuso de células grandes
Leucemia linfoide aguda
Tumores sólidos (alta proliferación y respuesta
rápida a tratamiento)
Masa tumoral
Enfermedad voluminosa (>10 cm)
Incremento LDH (> 2 x LSN)
Leucocitos > 25000/uL
Función renal
Falla renal pre-existente
Oliguria
Ácido úrico basal
>7.5 mg/dL
Terapia eficaz citorreductiva
Variable
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Sindrome de lisis tumoral
Estratificación de riesgo de SLT
Tipo de tumor
Alto riesgo
Riesgo Intermedio
Bajo Riesgo
Linfoma No Hodgkin
Burkitt, linfoblástico,
Leucemia linfoide
aguda
Linfoma difuso de
células grandes
Linfoma indolente
Leucemia linfoide
aguda
>100k/mm3
50-100k/mm3
<50k/mm3
Leucemia linfoide
aguda
>50k/mm3
Monoblástica
10-50k/mm3
<10k/mm3
10-100k/mm3
Fludarabina
Demás
Leucemia linfoide
crónica
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Definición y gradación clínica del SLT – Criterios de Cairo-Bishop
Grado
Complicación
1
2
3
4
5
Creatinina
<1.5 x LSN
1.5-3 x LSN
3-6 x LSN
>6 x LSN
Muerte
Arritmias
No requiere
tratamiento
Tratamiento no
urgente
Sintomática o
requiere de
dispositivo
Con peligro
para la vida
Muerte
Convulsiones
Ninguna
Una
generalizada,
controlada con
anticonvulsivan
te; hasta varias
focales,
infrecuentes,
que no afecten
las actividades
diarias
Convulsiones
con alteración
de la
consciencia.
Convulsiones
pobremente
controladas.
Convulsiones
con pobre
respuesta al
tratamiento
Status
epilepticus,
convulsiones
de difícil
control prolongadas
Muerte
LSN: Límite superior de lo normal
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Catabolismo de
purinas
Hipoxantina
Xantina oxidasa
Alopurinol
Xantina
Xantina oxidasa
Alopurinol
Ácido úrico
Urato oxidasa / Rasburicase
Alantoína
S. Lisis tumoral
Hidratación
Alcalinización orina
Alopurinol/Rasburica
se
Cr / Ca / P / K, etc
Antiarrítmicos
Hemodiálisis
Anticonvulsivantes
Coiffier B. J Clin Oncol 2008; 26:2767-2778
Sindrome de vena cava superior
Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior
Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava
Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal
Emergencias oncológicas
Neutropenia febril
Antibioticoterapia empírica
Manejo estructurado
Sindrome de lisis tumoral
Prevención...
Hipercalcemia
Sospecha clínica
Bisfosfonatos de alta potencia
Compresión epidural
Manejo agresivo antes de
la plejía