Complicaciones infecciosas en el paciente oncológico
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Transcript Complicaciones infecciosas en el paciente oncológico
COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN
EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Dr. Víctor Hugo Espinoza Román
Infectólogo pediatra.
Complicaciones infecciosas
Las infecciones en el
paciente con cáncer son
complicaciones
comunes y serias.
Morbi-mortalidad
Aumento de costos
(hospitalización,
exámenes, antibióticos)
Cambios en los plazos
de quimioterapia
contemplados.
Complicaciones infecciosas
Al menos 2 tercios de los pacientes cursaran
con evento infeccioso durante el periodo de
neutropenia.
Es la primera causa de mortalidad en los
pacientes oncológicos con neutropenia.
Complicaciones infecciosas
La incidencia y gravedad de las infecciones
son inversamente proporcionales a la cuenta
absoluta de neutrofilos.
Generalmente cifras menores
de 500 neutrofilos/mm3 ,
aumentando las bacteriemias
y la gravedad de la infección
con cifras menores de 100/mm3.
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Complicaciones infecciosas
el riesgo de infección en
los pacientes
neutropénicos viene
determinado
fundamentalmente por la
intensidad y la duración de
la neutropenia.
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Complicaciones infecciosas
Los procesos infecciosos graves están
relacionados a la neutropenia y esta a su vez
se relaciona con la quimioterapia.
La quimioterapia no sólo
causa una disminución en el
número de neutrófilos,
también altera la función
fagocítica, la capacidad
bactericida y la quimiotaxis.
Quimioterapia
La quimioterapia afecta
especialmente a los tejidos con
alto índice de replicación celular,
como las mucosas del aparato
gastrointestinal y la piel.
• Por ello, la mayoría de las
infecciones resultan de la
invasión por microorganismos
comensales de la piel, la mucosa
orofaríngea y la luz intestinal.
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Complicaciones infecciosas
Además de la neutropenia existen otros
factores que favorecen las infecciones :
Tipo de cáncer (hematológico Vs sólido)
Efectos de la quimioterapia sobre las
mucosas (mucositis)
Alteración en la inmunidad humoral y celular
Etapa de quimioterapia (inducción,
intensificación)
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Complicaciones infecciosas
Los datos clínicos sugestivos
de infección en estos
pacientes son pocos y en
ocasiones pueden estar
ausentes.
La fiebre es el dato principal
para la sospecha de un
proceso infeccioso.
Neutropenia febril.
Fiebre: temperatura oral mayor de 38.3°C en
una sola toma, o temperatura mayor de
38.0°C que dura mas de 1 hora.
Neutropenia: cifra total de neutrofilos menor
de 500 cel/mm3 ó menor de 1,000 cel/mm3
con predicción de descenso a menos de 500
cel/mm3 en las próximas 48 horas.
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Complicaciones infecciosas
En mas de la mitad de los pacientes no se
podrá documentar el origen de la fiebre.
Menos de la mitad presentara un foco
infeccioso.
En aproximadamente 20 a 30% se podrá
documentar un agente etiológico.
Evaluación inicial
Historia clínica
Exploración física
Exámenes de laboratorio
Cultivos
Gabinete
Historia clínica
tipo de cáncer.
quimioterapia administrada y fecha de la
misma.
Días de neutropenia.
Catéteres vasculares.
Hospitalizaciones previas, antibióticos
administrados
Cuadros infecciosos que puedan recurrir
durante neutropenia febril ( candidiasis
hepática-renal, aspergilosis)
Historia clínica
Padecimiento actual:
Hasta 60% de los
pacientes oncológicos
pueden presentar la
fiebre como único dato
sugestivo de infección.
Exploración física
Exploración física completa diariamente
mientras dura la neutropenia febril incluyendo:
Piel
Región perianal
Axilas
Encías
Mucosa oral
Sitios de inserción de
catéteres.
Cultivos
Hemocultivos (2)
En caso de contar con
catéter central se deberá
obtener hemocultivo
central y uno periférico
En caso de no contar con catéter central, se
deberá obtener 2 hemocultivos periféricos de
sitios distintos con una diferencia no mayor
de 20 a 30 minutos.
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Cultivos
Urocultivo, se recomienda enviar aun con un
EGO normal y ausencia de datos clínicos.
Otros cultivos de acuerdo a las
manifestaciones que muestre como celulitis,
abscesos, SNC, inserción de catéter
Enviar cultivos de sitios estériles
Cultivos
Coprocultivo: ante la
presencia de cuadro
diarreico
Coproparasitoscópico
con búsqueda
intencionada de
coccidias.
Laboratorio
BH completa con
diferencial.
Reactantes de fase aguda
(PCR, PCT)
Pruebas de función
hepática
Pruebas de función renal
Laboratorios
Mucositis:
Examen directo en búsqueda de
blatoconidias y pseudomicelios (Candida)
Tinción de Tzanck
(Herpes)
Cultivos (Streptococcus
del grupo viridans)
Gabinete
Rx de tórax se justifica si presenta
sintomatología pulmonar (la Rx
puede estar normal aun en presencia
de neumonía).
Tomografía:
indicada en cuadro abdominal con
sospecha de enterocolitis
neutropenia.
Paciente que persiste febril entre el 5°
y 7° día (TAC abdomen, tórax y senos
para nasales)
Etiología infecciosa
Las infecciones predominantes son de
etiología bacteriana.
La microbiota endógena predomina seguida
de patógenos hospitalarios.
En menor frecuencia hongos y virus.
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Infecciones Bacterianas
85 a 95% de las infecciones.
Los agentes etiológicos
identificados en las
bacteriemias de los
pacientes con episodios de
neutropenia febril incluyen
tanto cocos Gram positivos
como bacilos Gram
negativos.
Infecciones Bacterianas
mientras en la década de los 70´s
predominaban los bacilos Gram negativos,
la frecuencia de las bacterias Gram positivas
aumentó marcadamente a principios de los
80’s transformándose en los patógenos
predominantes, actualmente hay una
incidencia similar.
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Infecciones bacterianas
Cocos Gram Positivos
Staphylococcus epidermidis: primera causa de
infección relacionada a catéter
S. aureus: relacionado a infección de piel y
tejidos blandos, catéteres.
Streptococcus grupo viridans: habita en mucosa
oral (mucositis) causa de choque séptico
Enterococcus sp: causa de IVU e infecciones de
catéter.
Infecciones bacterianas
Bacilos Gram negativos
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa
Elevada mortalidad 20 a 30%.
Infecciones bacterianas
Factores de han contribuido al
aumento de bacterias Gram positivas
Uso de catéteres intravasculares
Uso de arabinosido de citosina
Uso de profilaxis antibiótica
Infecciones bacterianas
100 pacientes con leucemia en el Hospital Infantil de México
Factores de riesgo de mortalidad en un evento de neutropenia y fiebre en niños con leucemia. Rev Enf Inf Ped. 2005; 18: 73
Infecciones por Hongos
5% de las infecciones
iniciales
Generalmente
secundarias a
neutropenia prolongada,
antibióticos de amplio
espectro y cortico
esteroides.
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Infecciones por Hongos
80% Candida sp. (albicans, tropicalis,
glabrata, etc)
10% Aspergillus sp. (niger, flavus, fumigatus,
etc)
10% restante Fusarium, Mucor, Rhizopus. etc.
Candida sp.
Aspergillus sp.
Fusarium sp.
Hongos
Infección localizada o sistémica.
Fungemia alta mortalidad
Fluconazol: selección de Candida no albicans
resistentes (50% C. albicans 50% no albicans),
no ofrece protección contra Aspergillus sp.
Candida glabrata y C. krusei.
Hongos
Pneumocystis jiroveci
Causa frecuente de
infección pulmonar mas
común en leucemias,
depende del tipo de
cáncer, quimioterapia
administrada y
neutropenia prolongada
Infecciones virales.
Las reactivaciones de VHS y virus
varicela zoster son comunes en
pacientes con cáncer hematológico, en
tratamiento con quimioterapia y cortico
esteroides .
Citomegalovirus y Virus Epstein Bar
(trasplante de Medula Ósea)
Las infecciones por virus respirato-rios ocurren en estricta relación con
la estacionalidad.
Variables al ingreso asociadas con riesgo
de infección bacteriana invasora en niños
con episodios de neutropenia y fiebre.
Santolaya y Cols.
Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2): S79
Alto riesgo
Dos o mas factores cualquiera:
Recuento plaquetario < 50,000/mm3
Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril
Alguno de los siguientes tipo de cáncer:
Leucemia en recaída
LLA de alto riesgo
LMA
Linfoma no Hodgkin B y de células grandes
Neuroblastoma etapa IV
Recaída de tumores sólidos
Presencia de los siguientes como factor único:
PCR >90 mg/L
Hipotensión arterial
Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c
Bajo riesgo
Ausencia de factores de riesgo
Presencia de alguno de los siguientes
factores como únicos:
Recuento plaquetario < 50,000/mm3
Menos de 7 días de quimioterapia al inicio de neutropenia febril
Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c
Factores de bajo riesgo para infeccion
grave en pacientes con neutropenia
IDSA. Guidelines for Febril Neutropenic Patients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 730-51
Tratamiento antibiótico
El inicio temprano de un esquema antibiótico
empírico de amplio espectro reduce la morbimortalidad en pacientes oncológicos con
neutropenia y fiebre.
Tratamiento antibiótico
El tratamiento empírico inicial en estos
pacientes debería incluir un antibiótico con
actividad anti-pseumononas.
Ceftazidima, cefepima, imipenem,
meropenem, piperazilina-tazobactam.
Puede ser usada monoterapia, o terapia
combinada con aminoglucosido.
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico debería estar
basado de acuerdo a la epidemiologia local.
Estar ajustado de acuerdo a la frecuencia de
los aislamientos bacterianos y las resistencias
reportadas.
Monoterapia o terapia combinada
(aminoglucosido)
Monoterapia ha mostrado ser tan efectiva
como la terapia combinada, ha mayor
espectro mejores resultados
La terapia combinada no ha mostrado
beneficios en cuanto a mortalidad.
Sin embargo aun existe controversia al
respecto, sin llegar a un consenso.
B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review
and meta-analysis. BMJ; 2003: 326
Monoterapia
Monoterapia recomendada en pacientes de
bajo riesgo
Cuando se utilizan antibióticos de mayor
espectro como carbapenems y piperazilinatazobactam.
Menores efectos adversos.
B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review
and meta-analysis. BMJ; 2003: 326
Terapia combinada (aminoglucosido)
Cobertura contra enterobacterias (E. coli, K.
pneumoniae) productoras BLEEs
Sinergismo contra pseudomonas sp.
Recomendada en pacientes de alto riesgo.
Mayores efectos adversos por
aminoglucosidos.
No existe un consenso
B lactam monotherapy vs B lactam-aminoglucosyde combination for fever with neutropenia: sytematic review
and meta-analysis. BMJ; 2003: 326
Terapia ambulatoria en niños.
Bien documentada en pacientes adultos de
bajo riesgo.
No recomendada en pacientes pediátricos
con neutropenia y fiebre.
Pacientes pediátricos de bajo riesgo deberían
permanecer al menos 24 a 48 hospitalizados
y posteriormente valorar terapia via oral
Santolaya. Manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2)c
Vancomicina
Glucopeptido, antibiótico de espectro
reducido dirigido contra cocos Gram positivos
y algunos anaerobios.
Nunca se recomienda vancomicina como
monoterapia empírica.
Emergencia de cocos Gram positivos
resistentes a vancomicina.
Vancomicina
Indicaciones:
En centros donde el MRSA es común o si se sabe
que el paciente está colonizado por MRSA.
Evidencia clínica de infección asociada a catéter.
Mucositis grado IV (Streptococcus grupo víridans).
Hemocultivo positivo para gram positivo hasta
su identificación final.
Pacientes con hipotensión u otra evidencia de
alteración cardiovascular (choque)
Suspender la vancomicina a las 72 hrs si el cultivo es negativo o resulta
positivo para un patógeno sensible que pueda tratarse con otro
antibiótico.
Anfotericina B
No recomendada en terapia inicial empírica
Inicio empíricamente entre el día 5 a 7 de
iniciado tratamiento antibiótico y con mala
evolución clínica, con persistencia de fiebre y
neutropenia.
En terapia inicial en paciente grave con
evidencia de colonización por hongos.
Nefrotoxicidad.
Duración de la terapia
antibiótica
Determinada por la recuperación de la
neutropenia
Desaparición de la fiebre
Presencia de foco infeccioso
Aislamiento bacteriano
Factores asociados a su ingreso como sepsis
grave, choque séptico.
Aunque el paciente oncológico con neutropenia
y fiebre ha sido ampliamente estudiado
existiendo guías y protocolos de manejo
sobre el tratamiento antibiótico, cada
paciente deberá ser individualizado.