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FALLA RENAL AGUDA
JULIO CESAR GARCIA CASALLAS
QF MF Msc
DEFINICIÓN
Disminución
de la función
renal
Horas o días
Acumulación
de
productos
de desechos
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264
Disminución
de la diuresis
(oliguria)
Retención
de agua
DEFINICIÓN
– Actualmente mas de 35 definiciones diferentes
– No criterios Diagnósticos claros
– No definición clínica uniforme
– Prevalencia incidencia muy dispar y variable
según definición usada
Definición
• Elevación de nitrogenados de forma rápida,
(horas)
junto
con
trastornos
hidroelectroliticos, aumento de la Cr >0,5
mg/dl del valor basal del pte.
• Gasto urinario: 400ml/día ó anuria 100ml/día,
SI ES OLIGÚRICA UNICAMENTE
INJURIA
RENAL
AGUDA
FALLA RENAL AGUDA
RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second
international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.
DEFINICIÓN
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failureddefinition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the second
international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group. Crit Care 2004;8:R204–12.
¿COMO SE INTERPRETA?
– Injuria renal aguda = 35-67% paciente UCI
– 17% R --------- Mortalidad 20%
– 11% I --------- Mortalidad 45%
– 8% F --------- Mortalidad 56%
– No injuria renal aguda = Mortalidad 5.5-8.4%
• Compromiso renal es factor independiente de
mortalidad en UCI
Ostermann M, Chang RW: Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35:1837–1843
UTILIDAD
–Predecir recuperación
–Predecir necesidad de diálisis
–Predecir estancia hospitalaria
–Predecir mortalidad
EPIDEMIOLOGÍA
TRR
• Mayor en hombres
que en mujeres
• Incrementa con la
edad hasta la
novena década
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)
ESTANCIA HOSPITALARIA
•
•
•
•
R: Aumento 2 días en estancia
I: Aumento 4 días en estancia
F: Aumento 10 días en estancia
Pacientes requiriendo TRR requieren estancia
10 días o más
Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al: RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: A cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73
MORTALIDAD
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4 (Suppl.)
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
PRERENAL
DEFINICIÓN
• Causa mas común de IRA
• Respuesta fisiológica normal a la hipoperfusión
• Finaliza NTA
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.
Copyright ©
2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Hipovolemia
Bajo
GC
IRA
Vasoconstricción
Vasodilatación
IRA Isquémica: Fisiopatología
Mecanismo daño por reperfusión
•Na urinario < 20 meq/L
•FeNa < 1
•Excreción de Urea < 35%
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264
Reabsorción Na
y H2O
RAA
Vasoconstricción
AE
Vasodilatación
AA
Mejorar el gasto
cardiaco
Baroreceptores
Simpático
Vasoconstricción
Vasoconstricción
de la AE
Mecanismo de la
sed
Hipoperfusión
ADH
Anti diuresis
Prostaglandina
E2
Vasodilatador
renal AA
Prostaciclina
NO
ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA
Postrenal
GN o Vasculitis
v
v
<500
v
<10
>20
<20
>20
>8
>8
>8
<3
>40
<20
>40
<20
<1 (90%)
>2 (95%)
<1
>2 (95%)
FENa
(UP Na/Up Cr) x 100
<1 (94%)
>1
<1
>1
BUN/Creatinina
>20:1
>20:1
>20:1
<10-15:1
Índice
Densidad
Osmolaridad
Na urinario
U/P Urea
U/P creatinina
Índice de Falla Renal
U Na/UP Cr
Prerenal
>1018
>500
NTA
<1012
<250
HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA
Condición
Tira Reactiva
Sedimento
Osmolalida
d Urinaria
FE
Na
IRA PRERENAL
No proteinuria
Cilindros hialinos
> 500
<1
Proteinuria leve o
moderada
Cilindros pigmentados
granulosos (80%)
<350
>1
Proteinuria leve o
moderada,
hemoglobina,
leucocitos
Cilindros leucocitarios
eritrocíticos y
eosinofílicos,
eosinófilos y
hematíes.
<350
>1
Glomerular
Proteinuria moderada
a severa, hemoglobina
Cilindros eritrocíticos
y eritrocitos
dimórficos
>500
<1
IRA POSTRENAL
No proteinuria,
hemoglobina y
leucocitos
Cristales, eritrocitos
y leucocitos
<350
>1
IRA RENAL
Tubular
Intersticial
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
INTRÍNSECA
CATEGORIAS
Alteraciones
vasculares
Alteraciones
glomerulares
Alteraciones
tubulares
NTA
(isquémica o
toxica)
ALTERACIONES VASCULARES
•
•
•
•
•
•
Poco común
Tromboembolia
Ateroembolia
Trombosis
Disección de aneurisma de la aorta
Vasculitis
ALTERACIONES VASCULARES
Acercamiento Terapéutico a la Hipertensión Renovascular Dr. Francisco Valdés, Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad Católica de
Chile
NECROSIS TUBULAR
AGUDA
Isquémica
Cirugías
Toxica
Endógenos
Exógenos
Trauma
Mioglobina
Antibióticos
Quemaduras
Hemoglobina
Contraste
Sepsis
Antineoplásicos
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 239–264
FISIOPATOLOGÍA
Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla—its implications for disease. N Engl J Med 332:647–655, 1995.)
FISIOPATOLOGÍA
IL 6
IL 10
CURSO DE LA NTA
Iniciación
Mantenimiento
Recuperación
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
• Infiltración linfocitaria al
intersticio
• Fiebre, rash y eosinofilia
• Eosinofiluria 10 a 30%
• Piuria, cristales
leucocitarios
• Proteinuria en rango no
nefrótico
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
 GMN rápidamente
progresiva
 Infecciones
(endocarditis)
 Autoinmunes
 Postinfecciosos
 Dismorfismo
eritrocitario
 Cristales de hematíes
OBSTRUCCIÓN INTRATUBULAR
•
•
•
•
Mieloma múltiple
Etilen glicol
Medicamentos
Cristales de acido úrico
INJURIA RENAL AGUDA
POSTRENAL
CARACTERISTICAS
• < 5% de los casos
• Obstrucción del tracto
urinario
• Alteraciones mecánicas
o funcionales
COMPLICACIONES
Manifestaciones clínicas
•
•
•
•
•
Gastrointestinales
– HDA
– Nauseas, vómitos, anorexia, diarrea
Pulmonares
– Hipoxemia: EPA, Pulmón urémico
– Pleuritis urémica: hemorragia, infecciones, distress
Cardíacas
– HTA: (Aumento de GC, VEC y RPT)
– Hipotensión: sepsis, depleción de volumen
– Pericarditis: con o sin derrame
– Arritmias: aumento de K, disminución de Ca
Neurológicas
– Encefalopatía urémica: (variable)
– Su presencia es indicación de diálisis
Hematológicas
– Anemia, leucocitosis PMN y linfopenia
– Alt. de la coagulación
Criterios de urgencia dialitica
• Hiperkalemia (K+ >7)
• Acidosis metabolica severa
• Sd. Urémico severo (encefalitis urémica y/o
pericarditis urémica)
• EPA
TRATAMIENTO
•
•
•
•
•
Corregir la causa subyacente
Manejo especifico
Evitar Nefrotóxicos
Mantener un adecuado volumen intravascular
Adecuada presión de perfusión renal
¿Cuál de los siguientes datos le permitiría descartar la
presencia de una insuficiencia renal aguda?:
a. Diuresis mayor de 400 cc en 24 h.
b. Ausencia de hiperpotasemia.
c.
Normalidad de las cifras de creatinina plasmática.
d. Presencia de alcalosis metabólica.
e. Cualquiera de las anteriores permite descartar una
insuficiencia renal aguda.
C.) Normalidad de las cifras de
creatinina plasmática.
De las siguientes situaciones causantes de insuficiencia
renal aguda. Señale la más frecuente:
a) Insuficiencia renal pre-renal.
b) Glomerulonefritis post-infecciosas.
c) Hipertrofia benigna de próstata.
d) Nefropatía por analgésicos.
e) Necrosis tubular aguda
A.) Insuficiencia renal pre-renal.