Transcript 3. Prise en charge sociale
ASPECTS PSYCHIATRIQUES DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’IMMUNIDEFFICIENCE HUMAINE CHEZ L’ADULTE Par Dr Alexandre NTERERE Psychiatre des Hôpitaux Ile de la Réunion
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PLAN I. INTRODUCTION II. TROUBLES PSYCHIATRIQUES
1. SOURCES DES DONNEES DE LA LITTÉRATURE 2. PSYCHOPATHOLOGIE 3. SYNDROME DEPRESSIF 4. TROUBLES ANXIEUX 5. MANIE ET MANIFESTATIONS PSYCHOTIQUES 6. SUICIDE 2
III. TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
1. PRESCRIPTION DES PSYCHOTIQUES 2. PSYCHOTHERAPIE 3. PRISE EN CHARGE SOCIALE 4. MESURE MEDICO-LEGALE
IV. CONCLUSION
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I. INTRODUCTION
1. La prise en charge Psychiatrique des personnes atteinte par le VIH nécessite une bonne connaissance de cette infection 2. Cette infection reste jusqu’aujourd’hui d’une grande actualité, à la fois en terme d’épidémiologie, de politique de santé, d’accès aux soins et d’impact psychique 4
3. La réflexion sur la responsabilité (procès de décembre 2004 d’un homme ayant contaminé connaissait ses sa partenaires séropositivité) alors met qu’il en perspective le rapport à l’autre, la question de l’amour en particulier, celle de la responsabilité partagée: 5
la prévention ne peut reposer que sur les seuls séropositifs.
Ça serait un leurre dangereux: chacun ne connaît pas toujours son statut sérologique et cette position sociale pourrait pousser certains à ne jamais se faire dépister.
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4. Pourtant, nombre de personnes séronégatives comme séropositives développent des constructions imaginaires qui entravent la mise en œuvre des mesures préventives toujours contraignantes.
a) Une construction classique consiste à imaginer que si le partenaire ne demande pas l’usage du préservatif 7
c’est qu’il séronégatifs: est séronégatif pour les
« s’il avait été séropositif, il aurait mis une capote »;
Et séropositifs pour les séropositifs
« S’il était séronégatif , il se serait protégé »
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Dans les deux cas, la question de prévention est laissée à la charge de l’autre.
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b).
Une autre explication très banale est celle de la l’idéalisation du partenaire: de « personne bien » qu’il faut respecter, à la « pute » probablement séropositive; c). L’autre construction imaginaire s’appuie sur une dérivée métonymique: 10
des patients pensent qu’un préservatif n’est plus nécessaire virus indétectable est un virus qui a disparu qui n’est plus présent dans l’organisme et que l’utilisation du 11
d). Dans un autre registre, beaucoup ont le sentiment lorsqu’ils apprennent leur séropositivité, d’être des victimes, d’avoir été escroqué, trompés par leurs partenaires, quelque soit la réalité des faits.
L’exigence d’une réponse légale à ce émerge actuellement, elle vise à d’une réparation.
sentiment l’obtention 12
Par ailleurs, le désir de vengeance qui n’est pas superposable au désir de justice, a pu entrainer certains à prendre une position violente, menaçant celui qu’il pense être à l’origine de leur contamination.
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II. TROUBLES PSYCHIATRIQUES 1. Sources des données de la littérature
Un premier constat, la littérature psychiatrique en rapport avec le VIH est pauvre.
En Afrique, plus particulièrement au Burundi, les psychiatres, trop peu nombreux, ne disposent pas d’infrastructures nécessaires pour mener des études 14
Plus largement, la haine qui peut alors surgir, a entrainé quelques personnes à en contaminer d’autres afin que le malheur se repende et que la mort règne 15
2. Psychopathologie
L’infection par le VIH reste plus que jamais une atteinte aux contours imprécis: l’annonce de la séropositivité n’a le plus souvent qu’une traduction biologique, sans substruction clinique.
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Cette infection a généré depuis son apparition des productions imaginaires très fortes, probablement liées à ses caractéristiques: contamination à travers des modes de jouissance, lien avec la sexualité, transmission du virus par un contact avec un autre, atteinte massive des habitants des pays en voie de développement, 17
càd une population « autre », « différente » vis-à-vis de la quelle des facteurs agressifs le plus souvent prolifèrent.
Pour certains, l’annonce de la séropositivité ou du SIDA est parfois vécu comme une sentence de mort.
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Dès 1996, des images très positives de l’infection par le VIH sont régulièrement diffusées, en écho avec la remarquable amélioration clinique et biologique des patients. Cela vise à lutter contre l’angoisse des personnes atteintes , à tenter de banaliser le SIDA et d’en faire une maladie clinique comme une autre.
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Attention: ces propos rassurants peuvent avoir des conséquences négatives, particulièrement en terme de prévention.
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Les personnes nouvellement contaminés découvrent l’angoisse d’un destin somatique incertain, le poids d’une surveillance médicale régulière, et lors de la mise sous traitement, les contraintes pratiques de la prise des médicaments, les possibles effets indésirables.
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L’atteinte par le VIH est synonyme d’une série de perte: perte définitive d’une intégrité physique présupposée (personne ne guérit de la séropositivité), perte de l’insouciance quant à l’idée « bonne santé », pertes de certains idéaux 22
Cet équivalent de castration nécessite un travail d’élaboration psychique exigent; en effet, ces pertes entrainent souvent dépression, troubles anxieux, désinvestissement libidinal.
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Vivre avec la maladie a encore d’autres conséquences: le compteur de temps s’est arrêté au moment de la découverte de la séropositivité, modification des relations avec l’entourage affectif et professionnel comme c’est souvent le cas lors de maladies graves ou cliniques 24
Stigmatisation, discrimination ou excès de compassion confinent la personne dans son statut de malade.
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3. Syndrome Dépressif
a. La survenue d’affectifs dépressifs peut s’observer aux différents étapes: le temps de l’annonce qui voit un projet de vie modifié, la nécessité de prendre un traitement au longs cours, la survenue de signes somatiques avec leur cortège de gènes, de handicap ou de douleurs.
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b. Le tableau clinique de syndromes dépressifs ne présente aucune spécificité et reste très classique.
Mais: bien réfléchir sur l’imputabilité des signes cliniques qui peuvent appartenir aussi bien à al sémiologie dépressive (asthénie, anorexie) qu’à l’atteinte par le VIH ou les intercurrentes.
affections opportunistes 27
c.
Pour les études, plusieurs échelles existent: DSMIV, MADRS, ICG,….
d. Epidémiologie: dans d’autres maladies somatiques graves (MSG), une étude anglaise , menée pendant 5 ans auprès de 170 femmes souffrant du cancer du sein, montre un très haut taux de prévalence (50%) d’anxiété et/ou de dépression durant l’année suivant le diagnostic 28
Ce taux tombe 25% au cours des secondes, 3è et 4è années pour chuter à 15% la 5è année.
Chez les personnes séropositives, le taux de dépression majeure varie suivant les études de 5 à 52%. Le taux de dysthymie varie de 7,1 à 20% 29
Rechercher d’autres facteurs: l’existence d’une haute charge virale et d’une perte de poids L’existence des symptômes physiques La coïnfection d’une hépatite C La présence ou nom d’un support social, la pauvreté, le chomage 30
L’attaque de panique serait 12 fois plus fréquent chez les personnes séropositives que chez celle séronégatives Une étude américaine menée sue 1489 personnes a montré que la douleur chronique augmente l’anxiété et la dépression 31
5. Manie et manifestations Psychotiques
Quelques de survenue de manie délirantes ont été séropositives.
rapporté chez les patients Chez les patients séropositifs, devant l’apparition d’hallucination, d’idées délirantes en particulier accompagné d’un confusionnel, la question d’une étiologie état 32
organique se pose.
Donc: PL, IRM, Scanner, GE à la recherche d’une atteinte du SNC.
Aussi, penser également à un effet secondaire des médicaments.
Il semble que les psychotiques aient plus de conduites à risque et qu’ils soient davantage susceptibles de se contaminer.
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cette situation serait due à un manque d’information, à des troubles de comportement, à des relations sexuelles de rencontre.
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6. Suicide
Le risque suicidaire chez les personnes séropositives a été étudié depuis le début de l’épidémie.
L’étude princeps effectuée en 1985 était particulièrement alarmante: elle estimait le chiffre relatif comme 36 fois supérieur à celui d’une population appariée.
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L’amélioration du pronostic, de la prise en charge, a entrainé une baisse de la prévalence; elle avait passé de 40% à 16% Certaines populations, e, particuliers toxicomanes, présentent un signe plus élevé.
les Classiquement, le risque de TS est plus élevé chez les femmes, souvent dans une situation de plus grande vulnérabilité et de précarité.
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III . TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE
La PEC doit être pluridisciplinaire associant chimiothérapie psychothérapie.
psychotrope et Inégalité en termes d’accès aux soins que ça soit pour les traitement antirétroviraux, que ce soit pour les traitements de la maladie mentale 37
1. Prescription des Psychotropes
Problèmes surtout des interactions médicamenteuses entre les psychotropes et antirétroviraux.
Le choix des traitements psychotropes doit donc tenir compte des interactions parfois dangereuses 38
On privilégiera en ambulatoire un traitement à prise unique quotidienne afin de faciliter l’observance chez ces patients aux traitements déjà lourds.
a) Antidépresseurs et thymorégulateurs
Aucun antidépresseur n’a montré une efficacité supérieure chez les patients infectés par le VIH 39
Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont de manière générale bien mieux tolérés que les tricycliques.
En cas de traitement rétroviral, il semble que la sertraline (zoloft) présente la meilleure tolérance (faible impact sur la cytochrome P450). Le citaloprame représente une alternance sûre.
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Il est préconisé d’initier le traitement anti dépresseur à faible dose soit la moitié de la dose de départ recommandée pour la population générale mais les doses d’entretien sont les mêmes que celles prescrites pour la population générale.
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Lorsque la prescription d’un thymorégulateurs est nécessaire, la carbamazépine peut être prescrite en première intention. Mais elle détermine les concentrations de beaucoup d’inhibiteurs des protéases.
Mais le dosage régulier de carbamazépinemie est impératif.
Le lithium, bien que bien toléré, pose de problème en cas d’insuffisance rénale ou de syndrome infectieux.
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b. Anxiolytiques et hypnotiques
La préférence sera donné si nécessaire à des benzodiazépines n’interagissant pas ou peu avec le cytochrome P450 43
c. Neuroleptiques
la toléra nc e est d’une façon générale moyenne.
Il n’existe pas d’interactions connues des neuroleptiques sédatifs ( NOZINAN, TERCIAN) Le traitement devra être instauré de manière progressive en raison de la plus grande sensibilité des patients infectés par le VIH.
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2. Psychothérapies
Elle est d’un apport tout à fait fondamental dans le prise en charge psychiatrique.
Ça va du simple sensation psychologiques à des techniques plus spécifiques comme les thérapies d’inspiration analytique ou les TCC.
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Pratiquée en première intention dans les cas de dépression d’intensité légères ou de troubles anxieux ou en associations avec les psychotropes, une psychothérapie s’avère très efficace pour soulager les symptômes et réduire les fréquences des récidives.
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En outre, les patients ressentent souvent le besoin de réflexion à l’impact de cette maladie, aux deuils multiples qu’elle provoque, et à la place où peut s’inscrire le virus dans leur quotidien et dans leur psychisme.
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La psychothérapie est souvent initiée à l’hôpital où le patient est suivi.
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3. Prise en charge sociale
L’évaluation et la prise en charge sociale sont également importantes dans le suivi d’un patient.
En effet, l’isolement social et affectif, les problèmes professionnels, les situations de précarité sont relativement fréquentes chez les patients infectés par le VIH 49
L’objectif est de permettre au patient de sortir de la solitude dans la quelle il a pu s’enfermer à cause de sa séropositivité, c’est un atout majeure dans le succès thérapeutique de la PEC psychiatrique.
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4. Mesures Médico-légales
Sont parfois nécessaires: – Hospitalisation sous contrainte (ADT, ADRE) – Mesures de protection (sauvegarde la justice, tutelle, curatelle) 51
IV. CONCLUSION
La réflexion sur l’accès aux soins reste toujours d’actualité.
L’apport de la psychiatrie, surtout dans notre pays, reste précaire alors que les besoins sont immenses.
Une équipe mobile de psychiatrie de liaison constitue une option à envisager et à encourager.
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