Transcript Diapositive 1 - Portail VIH/sida du Québec

« Docteur, je suis épuisé »
SYMPTÔMES
PSYCHIATRIQUES CHEZ
LES SÉROPOSITIFS
Natasha Dufour, MD, FRCPC
Fellow Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Psychiatrie médicale, CHUM Notre-Dame
7 avril 2009
OBJECTIFS
• Apprécier l’ampleur de l’épidémie VIH/SIDA
• Constater les symptômes les plus fréquemment
rapportés
• Se familiariser avec le diagnostic différentiel de ces
symptômes
• Appliquer des traitements ciblés
• Capacité à consentir ou refuser des soins
Estimations mondiales
Décembre 2006
• Personnes vivant avec le VIH/SIDA
– Adultes
39,5 millions
37,2 millions
– Femmes 17,7 millions
– Enfants
2,3 millions
• Nouveaux cas d’infection à VIH en 2006
– Adultes
3,8 millions
– Enfants
530 000
• Décès dus au VIH/SIDA en 2006
– Adultes
2,6 millions
– Enfants
380 000
4,3 millions
2,9 millions
Adultes et enfants vivant avec le VIH
Estimations en 2006
Amérique du Nord
1,4 million
Caraïbes
250 000
Amérique
latine
1,7 million
Europe orientale
Europe
& Asie centrale
occidentale 1,7 million
740 000
Asie de l’Est & Pacifique
750 000
Afrique du Nord
& Moyen–Orient
Asie du Sud & du Sud–
460 000
Est 7,8 millions
Afrique
subsaharienne
24,7 millions
Océanie
81 000
Total : 39,5 millions
Nombre estimatif de décès par SIDA
chez l’adulte et l’enfant en 2006
Amérique du Nord
18 000
Caraïbes
19 000
Amérique
latine
65 000
Europe orientale
Europe
& Asie centrale
occidentale
84 000
12 000
Asie de l’Est & Pacifique
43 000
Afrique du Nord
& Moyen–Orient
Asie du Sud & du Sud–Est
36 000
590 000
Afrique
subsaharienne
2,1 millions
Océanie
4000
Total : 2,9 millions
Épidémiologie
- CANADA
58 000 Infections
-
QUÉBEC
16 000 Séropositifs
70% des cas de SIDA sont à Montréal
Mode de transmission
Homosexuel/bisexuel 46%
Mode de transmission
Hétérosexuel 37%
Mode de transmission
Utilisation drogue intraveineuse 14%
INTRODUCTION
• Un diagnostic psychiatrique chez un
patient VIH est invariablement un
diagnostic différentiel
ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence de troubles à l’axe I
• Ressources communautaires en santé mentale
–
–
–
–
Dépression majeure
Abus de substances
Dysthymie
Troubles anxieux
(McDaniel et al., 1999)
60%
50%
25%
25%
ÉPIDÉMIOLOGIE
Prévalence de troubles à l’axe I
• Patients VIH ou SIDA hospitalisés (médecine ou chirurgie)
–
–
–
–
–
Dépression majeure
Délirium ou démence
Abus de substances
Troubles bipolaires
Troubles anxieux
(Ferrando et al., 1998)
31%
20%
19%
16%
13%
TROUBLES DE L’HUMEUR
RELIÉS AU VIH
DÉPRESSION
DSM-IV-R
•
•
•
•
•
Trouble d’adaptation
Dysthymie
Dépression bipolaire
Dépression majeure
Trouble de l’humeur induit par une
substance
• Trouble de l’humeur secondaire à une
condition médicale
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
•
•
•
•
•
•
•
Syndrome cognitivo-moteur
Démence associée au VIH-1
Infections opportunistes du SNC et cancers
Maladies systémiques secondaires au VIH-1
Abus de substances
Effets secondaires des médicaments
Anomalies endocriniennes
FACTEURS DE RISQUE DE
DÉPRESSION
• ATCD personnels ou familiaux de dépression, de suicide et de troubles
anxieux
• Utilisation courante ou passée de drogues ou de R-OH
• Support social inadéquat
• Non divulgation du statut
• Pertes multiples
• Progression de la maladie
• Échec du traitement
DÉPRESSION ET VIH
Impact biologique de la dépression majeure
- Observance diminuée aux antirétroviraux
- Activité diminuée des NK
- Corrélation négative avec les CD4
- Associée à une morbidité et mortalité plus
élevées
VIH ET SUICIDE
• Idéation suicidaire
• Geste suicidaire
• Suicide
• Désir de suicide
assisté
SUICIDE ET TROUBLES DE
L ’HUMEUR RELIÉS AU VIH
• PRÉVALENCE
– Suicide et dépistage des anticorps
• Avant dépistage sérologique - 30% patients rapportent idéations
• Deux mois après le dépistage - 16% des séronégatifs et 19% des
séropositifs rapportent idéations suicidaires
– Suicide et stade de la maladie
• Patients avec SIDA ont moins d ’idéations suicidaires que patients
asymptomatiques
• Patients avec SIDA ont suicidalité comparable aux patients VIH
négatifs
FACTEURS DE RISQUE AU SUICIDE
•
•
•
•
•
•
•
•
Tentatives antérieures
Africain-Américain, hommes hispaniques
Âges 25-54
Hx personnelle/familiale de tentatives suicidaires
Maladie mentale
Abus/dépendance drogues/R-OH
Découragement profond
Plus de symptômes reliés au VIH
FACTEURS DE RISQUE (SUITE)
•
•
•
•
•
•
Pertes multiples
Orientation sexuelle confuse
Contrôle de la douleur inadéquat
Stresseurs psychosociaux
Stade de la maladie
Déficits cognitifs
CONFUSION AUTOUR DE LA NOTION DE
SUICIDE CHEZ LES PATIENTS VIH
• La plupart des patients infectés pensent au suicide
Les idéations suicidaires sont communes
• Peuvent servir à faire face au diagnostic, à explorer les
options devant un défi important
• Se réserver le droit au suicide peut procurer un
sentiment de contrôle
• Décision de cesser le traitement
– La qualité de vie et le fardeau découlant de la prise
de médicaments doivent être évalués
TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
• Déterminer nécessité d ’hospitalisation
– risque suicidaire
– incapacité de subvenir à ses soins
– environnement contrôlé nécessaire pour
début de pharmacothérapie
– médicalement vulnérable
– histoire de maladie bipolaire à cycles rapides
PSYCHOTHÉRAPIES
•
•
•
•
•
Thérapie introspective
Thérapie interpersonnelle
Cognitivo-comportementale
Support
Groupes/couple/famille
PHARMACOTHÉRAPIE
Antidépresseurs chez les séropositifs:
-
Étude cliniques regroupant 1000 patients
Antidépresseurs efficaces 50-90%
Placebo efficace jusqu’à 48%
Taux d’attrition élevé (19-55%)
Nombre moyen de médicaments simultanés:4
Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.
PHARMACOTHÉRAPIE
Antidépresseurs chez les séropositifs:
- Plus sensibles aux effets secondaires
- Fonction rénale et hépatique parfois compromises
- Cytochrome P450 et interactions médicamenteuses:
- Antidépresseurs surtout substrats 2D6
- Antirétroviraux sont inhibiteurs 2D6 et 3A4
- Données connues in vitro seulement
Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.
Dépression: traitement spécifique
ISRS
-
Substrats de 2D6 et 3A4
-
Co-administration avec antirétroviraux:
- Augmentation du taux sérique des ISRS
- Plus grande susceptibilité aux effets secondaires des ISRS
- Inhibiteur 3A4 puissant: ritonavir (Norvir, Kaletra)
Psych Clin n Am (2002); 25(1): 149-159.
ANTIDÉPRESSEURS ISRS
ISRS
Nom commercial
Dose quotidienne
Initiale (mg)
Dose quotidienne
d’entretien (mg)
Citalopram
Celexa ®
10-20
20-40
Sertraline
Zoloft ®
25-50
50-100
Paroxétine
Paxil ®
10-20
20-40
Fluvoxamine
Luvox ®
50-100
100-300
Fluoxétine
Prozac ®
10-20
20-40
Escitalopram
Cipralex ®
10-20
20
ANTIDÉPRESSEUR IRND
IRND
Nom commercial
Dose quotidienne
initiale (mg)
Dose quotidienne
d’entretien (mg)
Bupropion
Wellbutrin Sr ®
100
150-300
ANTIDÉPRESSEUR IRSN
IRSN
Nom commercial
Venlaflaxine Effexor XR ®
Dose quotidienne
initiale (mg)
Dose quotidienne
d’entretien (mg)
37.5-75
75-225
Antidépresseur Antagoniste α-2 /
antagoniste 5-HT2 et 5-HT3
NaSSA
Nom commercial
Dose quotidienne
initiale (mg)
Dose quotidienne
d’entretien (mg)
Mirtazapine
Remeron ®
15-30
45-60
PSYCHOSTIMULANTS
État d’éveil
État d’éveil médié par
la dopamine
Activité psychomotrice
Stéréotypies
Anxiété
Tension artérielle
Rebond sommeil nrem
Modafinil
Méthylphenidate Amphétamine
Alertec®
Ritalin®
ÎÎ
0
ÎÎ
ÎÎ
ÎÎ
ÎÎ
0/Î
0/Î
0
0
0
ÎÎ
ÎÎ
ÎÎ
Î
ÎÎ
ÎÎ
ÎÎ
ÎÎ
Î
ÎÎ
ANTIDÉPRESSEURS VS
PSYCHOSTIMULANTS
• Antidépresseurs d ’abord
– VIH à ses débuts
– Histoire antérieure de
dépression
– Pas d ’atteinte cognitive
– Abus de substances
• Psychostimulants d ’abord
– VIH stade modéré à
avancé
– Dysfonction cognitive
surajoutée à
dépression
– Fatigue importante
– Dysfonction cognitive
sans dépression
MANIE
DSM-IV-R
• Manifestations cliniques:
• Humeur irritable ou expansive durant au moins 1 semaine
• Trois ou plus des symptômes suivants:
–
–
–
–
–
–
–
Estime de soi accrue
Besoin de sommeil diminué
Plus verbal, pression du discours
Fuite des idées ou idées accélérées
Distractivité
Augmentation de l’activité orientée vers un but
Implication excessive dans des activités hédoniques ayant un
potentiel élevé de conséquences pénibles
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
•
•
•
•
Maladie affective bipolaire
Cyclothymie
Hypomanie
Trouble de l’humeur secondaire à une condition
médicale
• Trouble de l’humeur induit par une substance
• Trouble schizo-affectif
• Trouble de la personnalité
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL (SUITE)
•
•
•
•
•
•
•
Démence associée au VIH
Effets secondaires de la médication
Infections opportunistes
Néoplasies SNC
Maladies systémiques secondaires au VIH
Anomalies endocriniennes
Abus de substances
PHARMACOTHÉRAPIE DE LA
MANIE LIÉE AU VIH
•
•
•
•
•
•
•
Carbonate de lithium
Acide valproïque
Carbamazépine
Gabapentin
Lamotrigine
Clonazépam
Neuroleptiques
TROUBLES ANXIEUX
RELIÉS AU VIH
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Prévalence des troubles
anxieux: 2-40%
• Taux varient en fonction:
– Techniques d’échantillonnage
– Corrélats psychosociaux
– Co-morbidités (dépression
majeure-abus de substances)
ANXIÉTÉ ET PROGRESSION DE LA
MALADIE
• Les événements reliés à la maladie ainsi que
ses divers stades de progression sont souvent
associés aux premières manifestations de
symptômes anxieux ou à l ’exacerbation d ’une
symptomatologie anxieuse déjà existante
ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH
• Dépistage du VIH
• Annonce du statut VIH+
• Apparition des premiers symptômes
de la maladie
• Déclin des CD4
• Augmentation de la charge virale
• Début du SIDA
ANXIÉTÉ RELIÉE AU VIH
•
•
•
•
•
•
Dévoilement du statut VIH
Instauration Rx
Négociation d ’une nouvelle sexualité
Début troubles cognitifs
Douleur chronique
Complications médicales multisystémiques
• Deuil/préparation à la mort
SYMPTÔMES SOMATIQUES
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleur thoracique
Impression d’étouffer
Diarrhée
Diaphorèse
Dyspnée
Fatigue
Flushing
Céphalées
•
•
•
•
•
•
•
•
Hyperventilation
Tension musculaire
Nausée
Palpitations
Paresthésie
Tachycardie
Vertiges
Vomissement
TROUBLES ANXIEUX PRIMAIRES
•
•
•
•
•
•
•
•
Trouble panique avec ou sans agoraphobie
Phobie sociale et autres phobies
Trouble obsessionnel-compulsif
État de stress post-traumatique
Trouble d’anxiété généralisée
État de stress aigu
Trouble anxieux secondaire à une condition médicale
Trouble anxieux secondaire à une substance
TROUBLE PANIQUE
• Peut-être plus prévalent chez séropositifs:
– Prévalence à vie élevée de dépression
et comorbidité de trouble panique
– Association entre trouble panique et
maladies virales
– Association entre utilisation de cocaïne
et trouble panique
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
• Observé chez certains patients ayant reçu résultats de
dépistage VIH
– Déni initial suivi de cauchemars, de pensées intrusives liées à
l’annonce du diagnostic
• Présent chez patients ayant vécu plusieurs pertes liées
au VIH, chez les patients UDI
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Désordres psychiatriques primaires
–
–
–
–
–
–
troubles anxieux
troubles d ’adaptation
abus/dépendance à des substances
troubles de l ’humeur
deuil (simple-multiple)
état de stress post-traumatique
• Troubles neuropsychiatriques
– démence associée au VIH
– délirium
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
(suite)
• Conditions médicales et anxiété
–
–
–
–
–
–
–
–
Fièvre
Déshydratation
Infections opportunistes du SNC
Neuro-syphilis
Conditions respiratoires
Endocrinopathies
Complications métaboliques
Maladies cardiovasculaires
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
(suite)
• Médications et anxiété
–
–
–
–
–
–
–
Acyclovir
Sustiva
Indinavir
Corticostéroïdes
Isoniazid
Interféron
Pentamidine
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
(suite)
• Substances et anxiété
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Alcool
Amphétamines
Benzodiazépines
Caféine
Cocaïne
Ecstasy
GHB
Opiacés
Nicotine
Kétamine
TRAITEMENT DE L’ANXIÉTÉ LIÉE
AU VIH
• Lorsque possible,
commencer par traitements
non pharmacologiques
• Éviter les benzodiazépines
• Antihistaminiques
• Neuroleptiques
FATIGUE
FATIGUE
Prévalence de symptômes sélectionnés
chez patients séropositifs (n=504)
-
Symptômes physiques et psychologiques sont de 8-13 en moyenne
par patient et augmentent avec progression de la maladie
- inquiétude
- fatigue
- tristesse
- douleur
- irritabilité
- insomnie
- anxiété
85.5%
85.1%
81.5%
75.6%
75.1%
73.8%
68.0%
Vogl, et al., J Pain Sympt Management, 1999
Définition de la fatigue
-
Manque d’énergie
Épuisement
Manque d’endurance
Sommeil non réparateur
Faiblesse
Asthénie
Exténuation
Trois types de fatigue
- Physique
- faiblesse
- lourdeur dans les membres
- douleur
- Mentale
- difficulté à se concentrer
- difficulté à calculer
- Motivationnelle
- perte d’intérêt et de plaisir
- frustration et irritabilité
BR J of Cancer (1993);68:22
Prévalence de la fatigue
-
Prévalence entre 6-85%
Augmente avec la progression de la maladie
Sous rapportée et sous-traitée
Associée avec des taux de CD4 bas
Aucune association avec charge virale
Plus fréquente chez les femmes
J Assoc Nurses AIDS Care (1999);10:42-49
Approche diagnostique
- Description subjective
- Impact de la fatigue
- Sévérité de la fatigue
- Cycles d’activité et de repos
- Identifier causes réversibles
- Identifier stresseurs psychosociaux
Étiologies de la fatigue liée au VIH
Facteurs physiologiques
Effets directs VIH/SIDA
Système nerveux central et périphérique
Toxicité hépatocytes
Cytokines
Conditions médicales comorbides
Anémie
Hypogonadisme
Hypo/hyperthyroidie
Insuffisance surrénalienne
Infections opportunistes
Déficits nutritionnels
Effets des traitements
Effets secondaires de la médication
Facteurs exacerbants
Troubles du sommeil
Manque d’exercice
Inactivité
Syndromes douloureux
Étiologies de la fatigue liée au VIH
Facteurs psychologiques
Dépression
Anxiété
Adaptation à une maladie chronique
Fatigue: facteurs physiologiques
Anémie
-
10-20% HIV+ asymptomatiques
66-85% maladie avancée
CAUSES:
- Moelle hypoproliférative
- Infection opportuniste
- Néoplasie (lymphome)
- Myélofibrose/dysplasie
- Déficits (fer, vitamines,
malabsorption)
- Inflammation chronique
- Iatrogénique (AZT, Dapsone,
Bactrim, Ganciclovir)
Anémie: traitement spécifique
- Déterminer la nécessité d’une transfusion
- peut accélerer la progression de la maladie
- peut entraîner immunosuppression liée à
transfusion
- Administration érythropoiétine alpha
- hémoglobine < 11g/dl
Endocrinopathies
- Hypogonadisme
- Insuffisance surrénalienne
- VIH
- CMV
- tuberculose
- Hypothyroïdie
- Hyperthyroïdie
Hypogonadisme
-
25% HIV+ asymptomatiques non traités
45% SIDA non traité
Testostérone associée à:
- régulation énergie
- libido
- métabolisme nutritionnel
- humeur
Déficit entraîne:
- fatigue
- impuissance
- anorexie
- dépression
Causes d’hypogonadisme:
- atteinte testiculaire/ovarienne
- effets secondaires médication
- production insuffisante due ↓ stimulation hormonale
Hypogonadisme:traitement
- Testostérone (injection, gel, crème, timbre)
- Effets secondaires:
rythme cardiaque accéléré
tension artérielle augmentée
hirsutisme
acné
agressivité
atrophie testiculaire
infertilité
Antirétroviraux et fatigue
I.N.T.I.
Fatigue
Nausée
Anémie
Lamivudine
Abacavir
Lamivudine
Zalcitabine
Zidovudine
Tenofovir
Zidovudine
Efavirenz
I.N.N.T.I.
I.P.
Amprenavir
Saquinavir
Lopinavir/ritonavir
Ritonavir
Amprenavir
Saquinavir
Lopinavir/ritonavir
Ritonavir
Nelfinavir
Indinavir
Fatigue: facteur psychologique
Dépression
-
Prévalence 10-20% HIV+
Défi:
clarifier la relation entre la
dépression majeure et la
fatigue
SOMA
PATHOS
Perte appétit
Perte pondérale
Retard psychomoteur
Fatigue
Trouble sommeil
Trouble concentration
Humeur dépressive
Perte d’intérêt
Anhédonie
Culpabilité
Perte d’espoir
Idéation suicidaire
Facteurs confondants
Insomnie
• VIH altère l’architecture du sommeil
– Insomnie initiale
– Insomnie moyenne
– Sommeil léger, non restaurateur
• Cytokines somnogènes ?
Facteurs confondants
Iatrogènes
• efavirenz (Sustiva)
• stavudine (Zerit)
• interféron
• lipodystrophie
Fatigue: approche et management
- Éducation
- aider les patients à identifier la fatigue pathologique
- Traiter la (les) cause réversible
- Traiter la fatigue directement
- approche multidisciplinaire
- Gérer les conséquences de la fatigue
- counseling
Oncology (1998); 12:369-77.
Traitement direct: approche
pharmacologique
Corticostéroïdes
Anticytokines
- thalidomide
- pentoxyfyline
Psychostimulants
- fatigue et dépression
- cognition
- adjuvants aux analgésiques
- stimule appétit
Fatigue: approche non-pharmacologique
- Bonne hygiène de sommeil
- Exercice
- Méditation, relaxation
- Conservation énergie
- Thérapie cognitivo-comportementale
Fatigue: counseling
-
Éduquer les patients sur la
fatigue pathologique
-
Encourager les patients à en
parler
-
Suggérer aux patients de
garder un journal quotidien
-
Discuter de l’impact
psychologique de la fatigue
Fatigue: counseling
-
Apprendre à identifier les
stresseurs, à les éviter
-
Encourager un équilibre
activité/repos
-
Suggérer aux patients de
garder un journal quotidien
-
Établir de nouvelles limites,
priorités et attentes
-
Préserver estime de soi