Transcript FWS
מחלת חום בילדים
• רוב הילדים מגיעים לרופא עם תלונה של חום
עד גיל 3
• שליש מהביקורים במרפאות ילדים הם
בעקבות מחלת חום
• הסיבות הנפוצות:
זיהום ויראלי
(לרוב )self-limited
זיהום חיידקי
מזוהה בתרבית
???
הפרדת כוחות!
• כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה
ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור =
FEVER WITHOUT A SOURCE
)(FWS
• ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות,
וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע =
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
)(FUO
הפרדת כוחות!
• כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה
ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור =
FEVER WITHOUT A SOURCE
)(FWS
• ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות,
וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע =
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
)(FUO
Fever without a source
נבחין בין מספר אוכלוסיות –
גילאים 0עד 3חודשים
גילאים 3עד 36חודשים
גילאים 3שנים והלאה
Fever without a source
האטיולוגיה היא לרוב זיהומית
אז קודם כל
מה חשוב לנו לדעת?
חיסונים
בקטרמיה
סימנים מנבאים לבקטרמיה בילדים עם חום ללא מקור בין
גילאים 3-36חודשים:
• חום מעל 39מעלות צלזיוס
• ספירת לבנה של מעל 15אלף
• חיסונים ! ! !
לפני עידן החיסונים שכיחות occult bacteremiaבקרב
ילדים עם FWSעמדה על –5%בכ 80%-פנאומוקוק ,וכ-
20%המופילוס אינפלואנזה B
כיום השכיחות ירדה ל1%בזכות החיסונים
דלקת ריאות
• לרוב הילדים עם דלקת ריאות וחום יש ממצא חריג
בבדיקה הגופנית -
טכיפנאה
אבחנה
קולות בבית חזה בהאזנה
פיזיקלית
סטורציה נמוכה
-שימוש בשרירי עזר
ספירה
לבנה
• אבל – ב 20-30%מילדים עם FSWמתחת לגיל 5נמצאה
פנאומוניה בצילום חזה ללא סממנים גופניים אך עם ספירה
לבנה של מעל 20אלף.
• בדומה לכך -ב 41%מילדים בין גילאים 3-36חודשים בעלי
ספירה לבנה של מעל 25אלף נמצאה פנאומוניה בצילום
חזה
זיהומים בדרכי השתן
• מערכת השתן היא אתר הזיהומים הנפוץ ביותר
בילדים עם חום
• בבנות עם FWSהסיכוי
שמדובר ב UTI-עולה עד 8.3%
בגיל שנה ואז מתחיל לרדת
• בבנים עם FSWהסיכוי בשיאו
בגילאים המדוברים ב3.3%-
ויורד גם כן לאחר מכן
• דגש על בנים שלא עברו ברית
מילה – בתקופת הינקות
המוקדמת מגיע עד כ20%-
אנמנזה
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
מצבו ההתפתחותי של הילד
רמת תפקוד – שינויים לאחרונה
תזונה
שיעול
הקאות
יציאות
כאבי בטן
כאבי גב
תכיפות/דחיפות במתן שתן
חוסר שליטה על סוגרים
הפרשות עם ריח ייחודי
מחקרים מראים כי משך החום אינו מנבא מוצלח למקורו
אבחנה פיזיקלית
סימנים ספציפיים שיש לשים לב אליהם:
• טכיקרדיה ,טכיפנאה ,סטורציה נמוכה
• לזיות בחלל הפה והלוע
• מאמץ נשימתי הניכר בשרירי מאמץ ,נחיריים,
רטרקציות
• רגישות בטנית
• כאב במישוש עצמות או תנועתיות מפרקים מוגבלת
• ממצאים עוריים – פטכיות ,צלוליטיס ,פריחה
תרביות
• דם
• שתן
• CSF
צילום חזה
• טכיפנאה
• מצוקה נשימתית
• סטורציה ≤95
• WBC > 20,000
CRP
•
•
•
•
•
•
: C-reactive protein
Acute phase reactant
משוחרר על ידי הכבד בעקבות מצבי דלקת או נזק
רקמתי
עולה גם בזיהומים ויראליים וגם בחיידקיים
מתחיל לעלות כ 12-שעות לאחר תחילת החום
מהווה מדד רגיש וספציפי עבור זיהומים חבויים
Procalcitonin
•
•
•
•
•
•
•
פרקורסור של ההורמון קלציטונין
מופרש מהתירואיד אך גם מתאים נוירואנדוקריניים
בריאות ובמעי
גירוי דלקתי גורם לייצורו (בעיקר על ידי הריאות והמעי
במקרה זה)
עולה מהר יותר מ CRP-בתגובה לזיהום חיידקי
רגיש יותר וספציפי יותר מCRP-
בעל זמינות נמוכה ביותר בשימוש קליני
וחוץ מזיהום...
•
•
•
•
•
•
תרופות
תגובה לחיסון
חוסר ויסות ממקור CNS
ממאירות
מצבים דלקתיים כרוניים
הנצת שיניים (לא סביר שיביא לחום מעל )38.5
הפרדת כוחות!
• כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה
ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור =
FEVER WITHOUT A SOURCE
)(FWS
• ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות,
וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע =
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
)(FUO
הפרדת כוחות!
• כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה
ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור =
FEVER WITHOUT A SOURCE
)(FWS
• ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות,
וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע =
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
)(FUO
הצגת מקרה
• בן 14חודשים
• חום גבוה (עד )40מזה שבועיים
• החל להקיא יומיים טרם קבלתו
אנמנזה
חשוב לאסוף כמה שיותר מידע לגבי החום עצמו –
• אורך התקף החום
• גובה החום
• דפוס
• איך החום ירד
• מי מדד את החום
• נסיבות מיוחדות שהקדימו את תחילת החום
• מה קורה בזמן החום
• תגובה לאנטיפירטיקה
• הזעה בזמן החום
אנמנזה
דפוס
• – Intermittentעליות וחזרה לנורמה לסירוגין (זיהום
מפריש מוגלה ,שחפת)
• – Remittentעליות וחזרה לחום בסיסי שאינו נורמלי
(זיהומים ויראליים ,אנדוקרדיטיס)
• – Sustainedחום גבוה ממושך ( typhoid fever, typhus,
)brucellosis
• – Relapsingחום עם הפוגות של יום או יותר (מלריה,
קרציות)
• – Recurrentהתקפי חום חוזרים מעל חצי שנה (הפרעות
מטבוליות ,דיסרגולציה של ה ,CNSהפרעות מחזוריות,
כשל חיסוני)
אנמנזה
תלונות נלוות
• עיניים אדומות – Kawasaki
• פרינגיטיס וכיבים – PFAPA syndrome
• תלונות – GIאבצס תוך בטניIBD, salmonellosis,
• כאבי עצמות – לוקמיה ,אוסטאומייליטיס
אנמנזה
חשיפה
• חולים
• חיות
• נסיעות
• אוכל
• אשפוז
• ניתוח – התפתחות אבצס תוך בטני
אנמנזה
רקע אתני
• יהודים ספרדים ,ערבים
– FMF
• אשכנזים
– familial dysautonomia
המשך...
•
•
•
•
•
•
•
אחמד
בן 14חודשים ,חום גבוה (עד )40מזה 14יום
והקאות יומיים טרם קבלתו
ללא שלשול או עצירות
ללא חולים בקרבתו
היריון ולידה תקינים
חוסן כמקובל
בגיל 5חודשים עלה לו החום ל 3-ימים ,ב 8-חודשים
עלה לו למשך 8ימים ,ובגיל 11חודשים היה לו חום
מספר ימים גם כן
אבחנה פיזיקלית
ישנה חשיבות גדולה לבדוק את המטופל בעת חום!
• דופק וקצב נשימות
• הזעה
• כאבים
• פריחה
אבחנה פיזיקלית
עור
diabetes –• חוסר זיעה המעיד על התייבשות
inspidus, familial dysautonomia
בקטרמיה,• פטכיות – אנדוקרדיטיס
cat scratch diseases – • נגעים פאפולריים
– עקיצת קרציהErythema migrans •
SLE – Malar rash •
polyarteritis nodosa – Purpura •
אבחנה פיזיקלית
עיניים
– מחלת הנשיקהPalpebral conjuctivitis •
Kawasaki disease – Bulbar conjunctivitis •
– שחפתPhlyctenular conjunctivitis •
• חוסר תגובת כיווץ אישונים – בעיה
אוטונומית/היפותלמית
familial dysautonomy – • חוסר דמעות
אבחנה פיזיקלית
פה
• אבצס בשיניים – זיהום לא מטופל
• לשון חלקה – familial dysautonomia
• – Gingival hypertrophyלוקמיה
אבחנה פיזיקלית
בלוטות לימפה
הגדלת כבד/טחול
– זיהומי
לב – אוושה יכולה להעיד על אנדוקרדיטיס
גפיים – רגישות בעצם יכולה להעיד על אוסטאומייליטיס
אגן – בדיקה של הרקטום ,גניטליה חיצונית וכלל האגן
לחיפוש אחר גוש – גידול או אבצס
אבחנה פיזיקלית
נוירולוגי
– Hyperactive deep tendon reflexes
היפרתירואידיזם
– Hypoactive deep tendon reflexes
Familial dysautonomia
אחמד – המשך...
•
•
•
•
•
•
מצב כללי בינוני
איריטבילי
מעט חרחורים
לוע ללא אודם או תפליט
כבד וטחול מוגדלים
בטן לא רגישה
בדיקות מעבדה
ההמלצה היא לבצע את הבדיקות הנ"ל בכל הילדים המציגים
:FUO
• ספירת דם
• Peripheral blood smear
• שקיעת דם
• CRP
• תרבית דם
• תרבית שתן
• צילום חזה
• מבחן מנטו לשחפת
• אלקטרוליטים ,BUN ,קריאטינין ,אנזימי כבד
• סרולוגיה לHIV-
בדיקות מעבדה
מה נגלה?
• אנמיה – מלריה ,אנדוקרדיטיס
• תרומבוציטוזיס – Kawasaki
• אאוזינופיליה – פרזיטים ,פטריות ,ממאירויות,
אלרגיות
בדיקות מעבדה
מה נגלה?
• תרבית דם חיובית – אנדוקרדיטיס
• תרבית שתן חיובית – UTI
• ,Kawasaki – Sterile pyuriaזיהום תוך בטני
בקרבת מע' השתן ,שחפת של מע' השתן
בדיקות נוספות
•
•
•
•
•
•
צואה – טפילים
מח עצם – ממאירויות של הדם
סרולוגיה ל – antinuclear antibodies-מחלות
ראומטולוגיות
אימונוגלובולינים – מחלות של מערכת החיסון,
מחלות אוטואימוניות
– IgEאלרגיה
hyperIgD syndrome – IgD
בדיקות נוספות
•
•
•
•
•
•
•
•
US
MRI
CT
PET
ECG
ביופסיה
לפרוסקופיה
ועוד..
אחמד -המשך
•
•
•
•
•
צילום חזה ללא סימני דלקת ,ללא עדות לתסנין
שטיפת אף לווירוסים שלילית
USבטן תקין
אקו לב תקין
סרולוגיות CMV/EBVשליליות
טיפול
• אנטיביוטיקה רחבת טווח ללא אבחנה אינה
מומלצת – הרס תרביות
• תרופות אנטי-אינפלמטוריות משבשות את יכולת
האבחנה גם כן
• בקיצור – לטפל על סמך אבחנה בלבד
אחמד – המלצות בשחרור
•
•
•
•
•
•
המשך מעקב רופא ילדים
יש לבנות יומן חום ולרשום כל אירוע של חום
יש לבצע בדיקה גנטית לFMF-
במקרה של אירוע חום ממושך נוסף יש לבצע
בדיקה של חומצות אורגניות בשתן
יש לחזור לביקורת עוד 3חודשים עם תשובות
הבדיקות הנ"ל ובדיקת מדדי דלקת בזמן בריאות
בכל מקרה של החמרה יש לשוב למיון
ברוב המקרים המחלה היא self limitedוהחום נפתר
בעצמו או שהילדים זוכים לאבחנה וטיפול.
המחקר הגדול העדכני ביותר ב UpToDateהוא
משנות ה 70ומראה כי התמותה היא בין .6-9%קיים
קושי בהגדרת FUOובמעקב אחר הילדים.
הפרוגנוזה טובה יותר עבור אלו שלא אובחנו.
The End