Transcript FWS
מחלת חום בילדים • רוב הילדים מגיעים לרופא עם תלונה של חום עד גיל 3 • שליש מהביקורים במרפאות ילדים הם בעקבות מחלת חום • הסיבות הנפוצות: זיהום ויראלי (לרוב )self-limited זיהום חיידקי מזוהה בתרבית ??? הפרדת כוחות! • כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור = FEVER WITHOUT A SOURCE )(FWS • ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות, וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע = FEVER OF UNKNOWN ORIGIN )(FUO הפרדת כוחות! • כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור = FEVER WITHOUT A SOURCE )(FWS • ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות, וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע = FEVER OF UNKNOWN ORIGIN )(FUO Fever without a source נבחין בין מספר אוכלוסיות – גילאים 0עד 3חודשים גילאים 3עד 36חודשים גילאים 3שנים והלאה Fever without a source האטיולוגיה היא לרוב זיהומית אז קודם כל מה חשוב לנו לדעת? חיסונים בקטרמיה סימנים מנבאים לבקטרמיה בילדים עם חום ללא מקור בין גילאים 3-36חודשים: • חום מעל 39מעלות צלזיוס • ספירת לבנה של מעל 15אלף • חיסונים ! ! ! לפני עידן החיסונים שכיחות occult bacteremiaבקרב ילדים עם FWSעמדה על –5%בכ 80%-פנאומוקוק ,וכ- 20%המופילוס אינפלואנזה B כיום השכיחות ירדה ל1%בזכות החיסונים דלקת ריאות • לרוב הילדים עם דלקת ריאות וחום יש ממצא חריג בבדיקה הגופנית - טכיפנאה אבחנה קולות בבית חזה בהאזנה פיזיקלית סטורציה נמוכה -שימוש בשרירי עזר ספירה לבנה • אבל – ב 20-30%מילדים עם FSWמתחת לגיל 5נמצאה פנאומוניה בצילום חזה ללא סממנים גופניים אך עם ספירה לבנה של מעל 20אלף. • בדומה לכך -ב 41%מילדים בין גילאים 3-36חודשים בעלי ספירה לבנה של מעל 25אלף נמצאה פנאומוניה בצילום חזה זיהומים בדרכי השתן • מערכת השתן היא אתר הזיהומים הנפוץ ביותר בילדים עם חום • בבנות עם FWSהסיכוי שמדובר ב UTI-עולה עד 8.3% בגיל שנה ואז מתחיל לרדת • בבנים עם FSWהסיכוי בשיאו בגילאים המדוברים ב3.3%- ויורד גם כן לאחר מכן • דגש על בנים שלא עברו ברית מילה – בתקופת הינקות המוקדמת מגיע עד כ20%- אנמנזה • • • • • • • • • • • • מצבו ההתפתחותי של הילד רמת תפקוד – שינויים לאחרונה תזונה שיעול הקאות יציאות כאבי בטן כאבי גב תכיפות/דחיפות במתן שתן חוסר שליטה על סוגרים הפרשות עם ריח ייחודי מחקרים מראים כי משך החום אינו מנבא מוצלח למקורו אבחנה פיזיקלית סימנים ספציפיים שיש לשים לב אליהם: • טכיקרדיה ,טכיפנאה ,סטורציה נמוכה • לזיות בחלל הפה והלוע • מאמץ נשימתי הניכר בשרירי מאמץ ,נחיריים, רטרקציות • רגישות בטנית • כאב במישוש עצמות או תנועתיות מפרקים מוגבלת • ממצאים עוריים – פטכיות ,צלוליטיס ,פריחה תרביות • דם • שתן • CSF צילום חזה • טכיפנאה • מצוקה נשימתית • סטורציה ≤95 • WBC > 20,000 CRP • • • • • • : C-reactive protein Acute phase reactant משוחרר על ידי הכבד בעקבות מצבי דלקת או נזק רקמתי עולה גם בזיהומים ויראליים וגם בחיידקיים מתחיל לעלות כ 12-שעות לאחר תחילת החום מהווה מדד רגיש וספציפי עבור זיהומים חבויים Procalcitonin • • • • • • • פרקורסור של ההורמון קלציטונין מופרש מהתירואיד אך גם מתאים נוירואנדוקריניים בריאות ובמעי גירוי דלקתי גורם לייצורו (בעיקר על ידי הריאות והמעי במקרה זה) עולה מהר יותר מ CRP-בתגובה לזיהום חיידקי רגיש יותר וספציפי יותר מCRP- בעל זמינות נמוכה ביותר בשימוש קליני וחוץ מזיהום... • • • • • • תרופות תגובה לחיסון חוסר ויסות ממקור CNS ממאירות מצבים דלקתיים כרוניים הנצת שיניים (לא סביר שיביא לחום מעל )38.5 הפרדת כוחות! • כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור = FEVER WITHOUT A SOURCE )(FWS • ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות, וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע = FEVER OF UNKNOWN ORIGIN )(FUO הפרדת כוחות! • כאשר מגיע ילד עם חום ,לא טוקסי ,ואנמנזה ואבחנה פיזיקלית אינם חד משמעיים לגבי המקור = FEVER WITHOUT A SOURCE )(FWS • ילד עם חום חוזר ,משך מחלה מעל 3שבועות, וחוסר אבחנה לגבי מקורו לאחר אשפוז של שבוע = FEVER OF UNKNOWN ORIGIN )(FUO הצגת מקרה • בן 14חודשים • חום גבוה (עד )40מזה שבועיים • החל להקיא יומיים טרם קבלתו אנמנזה חשוב לאסוף כמה שיותר מידע לגבי החום עצמו – • אורך התקף החום • גובה החום • דפוס • איך החום ירד • מי מדד את החום • נסיבות מיוחדות שהקדימו את תחילת החום • מה קורה בזמן החום • תגובה לאנטיפירטיקה • הזעה בזמן החום אנמנזה דפוס • – Intermittentעליות וחזרה לנורמה לסירוגין (זיהום מפריש מוגלה ,שחפת) • – Remittentעליות וחזרה לחום בסיסי שאינו נורמלי (זיהומים ויראליים ,אנדוקרדיטיס) • – Sustainedחום גבוה ממושך ( typhoid fever, typhus, )brucellosis • – Relapsingחום עם הפוגות של יום או יותר (מלריה, קרציות) • – Recurrentהתקפי חום חוזרים מעל חצי שנה (הפרעות מטבוליות ,דיסרגולציה של ה ,CNSהפרעות מחזוריות, כשל חיסוני) אנמנזה תלונות נלוות • עיניים אדומות – Kawasaki • פרינגיטיס וכיבים – PFAPA syndrome • תלונות – GIאבצס תוך בטניIBD, salmonellosis, • כאבי עצמות – לוקמיה ,אוסטאומייליטיס אנמנזה חשיפה • חולים • חיות • נסיעות • אוכל • אשפוז • ניתוח – התפתחות אבצס תוך בטני אנמנזה רקע אתני • יהודים ספרדים ,ערבים – FMF • אשכנזים – familial dysautonomia המשך... • • • • • • • אחמד בן 14חודשים ,חום גבוה (עד )40מזה 14יום והקאות יומיים טרם קבלתו ללא שלשול או עצירות ללא חולים בקרבתו היריון ולידה תקינים חוסן כמקובל בגיל 5חודשים עלה לו החום ל 3-ימים ,ב 8-חודשים עלה לו למשך 8ימים ,ובגיל 11חודשים היה לו חום מספר ימים גם כן אבחנה פיזיקלית ישנה חשיבות גדולה לבדוק את המטופל בעת חום! • דופק וקצב נשימות • הזעה • כאבים • פריחה אבחנה פיזיקלית עור diabetes –• חוסר זיעה המעיד על התייבשות inspidus, familial dysautonomia בקטרמיה,• פטכיות – אנדוקרדיטיס cat scratch diseases – • נגעים פאפולריים – עקיצת קרציהErythema migrans • SLE – Malar rash • polyarteritis nodosa – Purpura • אבחנה פיזיקלית עיניים – מחלת הנשיקהPalpebral conjuctivitis • Kawasaki disease – Bulbar conjunctivitis • – שחפתPhlyctenular conjunctivitis • • חוסר תגובת כיווץ אישונים – בעיה אוטונומית/היפותלמית familial dysautonomy – • חוסר דמעות אבחנה פיזיקלית פה • אבצס בשיניים – זיהום לא מטופל • לשון חלקה – familial dysautonomia • – Gingival hypertrophyלוקמיה אבחנה פיזיקלית בלוטות לימפה הגדלת כבד/טחול – זיהומי לב – אוושה יכולה להעיד על אנדוקרדיטיס גפיים – רגישות בעצם יכולה להעיד על אוסטאומייליטיס אגן – בדיקה של הרקטום ,גניטליה חיצונית וכלל האגן לחיפוש אחר גוש – גידול או אבצס אבחנה פיזיקלית נוירולוגי – Hyperactive deep tendon reflexes היפרתירואידיזם – Hypoactive deep tendon reflexes Familial dysautonomia אחמד – המשך... • • • • • • מצב כללי בינוני איריטבילי מעט חרחורים לוע ללא אודם או תפליט כבד וטחול מוגדלים בטן לא רגישה בדיקות מעבדה ההמלצה היא לבצע את הבדיקות הנ"ל בכל הילדים המציגים :FUO • ספירת דם • Peripheral blood smear • שקיעת דם • CRP • תרבית דם • תרבית שתן • צילום חזה • מבחן מנטו לשחפת • אלקטרוליטים ,BUN ,קריאטינין ,אנזימי כבד • סרולוגיה לHIV- בדיקות מעבדה מה נגלה? • אנמיה – מלריה ,אנדוקרדיטיס • תרומבוציטוזיס – Kawasaki • אאוזינופיליה – פרזיטים ,פטריות ,ממאירויות, אלרגיות בדיקות מעבדה מה נגלה? • תרבית דם חיובית – אנדוקרדיטיס • תרבית שתן חיובית – UTI • ,Kawasaki – Sterile pyuriaזיהום תוך בטני בקרבת מע' השתן ,שחפת של מע' השתן בדיקות נוספות • • • • • • צואה – טפילים מח עצם – ממאירויות של הדם סרולוגיה ל – antinuclear antibodies-מחלות ראומטולוגיות אימונוגלובולינים – מחלות של מערכת החיסון, מחלות אוטואימוניות – IgEאלרגיה hyperIgD syndrome – IgD בדיקות נוספות • • • • • • • • US MRI CT PET ECG ביופסיה לפרוסקופיה ועוד.. אחמד -המשך • • • • • צילום חזה ללא סימני דלקת ,ללא עדות לתסנין שטיפת אף לווירוסים שלילית USבטן תקין אקו לב תקין סרולוגיות CMV/EBVשליליות טיפול • אנטיביוטיקה רחבת טווח ללא אבחנה אינה מומלצת – הרס תרביות • תרופות אנטי-אינפלמטוריות משבשות את יכולת האבחנה גם כן • בקיצור – לטפל על סמך אבחנה בלבד אחמד – המלצות בשחרור • • • • • • המשך מעקב רופא ילדים יש לבנות יומן חום ולרשום כל אירוע של חום יש לבצע בדיקה גנטית לFMF- במקרה של אירוע חום ממושך נוסף יש לבצע בדיקה של חומצות אורגניות בשתן יש לחזור לביקורת עוד 3חודשים עם תשובות הבדיקות הנ"ל ובדיקת מדדי דלקת בזמן בריאות בכל מקרה של החמרה יש לשוב למיון ברוב המקרים המחלה היא self limitedוהחום נפתר בעצמו או שהילדים זוכים לאבחנה וטיפול. המחקר הגדול העדכני ביותר ב UpToDateהוא משנות ה 70ומראה כי התמותה היא בין .6-9%קיים קושי בהגדרת FUOובמעקב אחר הילדים. הפרוגנוזה טובה יותר עבור אלו שלא אובחנו. The End