Transcript AEF
חולה עם חום ממושך (הקליניקה תמיד מנצחת) שרון צדוק פנימית א' תיאור מקרה בן ,81נ ,2+עצמאי ,צלול ת"ע :חום ( 2 )39ח' ,ירידת משקל. מ"נ :חולשה כללית – 1שנה ,חום. ללא תלונות נוספות. מחלות עבר • • • • Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric Ab AA - Tube Graft (2000) CRF – RAS + HTN, TIA S/P Op (Choles., Pros., Appen.) סמים, אתיליזם, שולל עישון:• הרגלים לאביו שחפת:• תולדות משפחה לאמו סרטן המעי הגס בדיקה פיזיקלית • • • • במצב כללי טוב ,מעט חיוור ,צחיחות ל"ד ;100/60דופק= 80סדיר; חום ;37.3 61 ;RR=12ק"ג בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית 2/6בחוד שאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון בדיקות מעבדה Na, K, Ca, Glu = N Alb= 34 TP= 64 Creat=1.6 • • • • ESR= 70 HB= 10 WBC= 8 PLT= 217 • אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד. • ת .דם -סטרפ וסטאפ ,אמפיצילין 10ימים. • • • • בירור מע' העיכול • גסטרו :בארט בושט ,גסטריטיס ללא כיב • קולונו :דיברטיקולי • קולונו וירטואלית 2 :פוליפים CT • CTחזה :תקין • CTבטן :איברים תקינים ,ללא .LNרקמה רכה באיזור השתל. שחפת :מנטו תקין ()2x מ"ע :ממצאי דיספלזיה ,ללא גרנולומות DD • זיהומי – חיידקי ,TB ,SBE :ברוצלה ,OM ,זיהום השתל – ויראלי ,HIV ,CMV ,EBV :הפטיטיס • גידולי – מעי גס ,מיאלומה נפוצה ,לימפומה • דלקתי – פאג'ט ,צליאק ,מחלת רקמת חיבור ,ארתריטיס סיכום • • • • • • • ,81חום ,ירידת משקל .ב .פיזיקלית בלתי מלמדת. מעבדה :ש"ד ,אנמיה ,כימיה תקינה. ת .דם ומ"ע עקרות ,סרולוגיות שליליות. בירור לשחפת ,ל ,SBE-למחלת ר .חיבור – שלילי. מ"ע :מיאלודיספלזיה. גסטרו :גסטריטיס דיפוזית. CTחזה ובטן בלתי אבחנתיים. החולה השתחרר לביתו ללא חום ,ללא תלונות. המלצות בשחרור • מיפוי WBC • גסטרוסקופיה ,קולונוסקופיה ,בירור מעי דק CTבטן :בועות אוויר באאורטה, רקמה רכה באזור השתל. מיפוי עם לויקוציטים מסומנים: קליטה מוגברת באזור – L3-4אזור השתל. מסקנה: מוקד דלקתי /מורסה באזור השתל • • • • Rt Axillo-Bifemoral Bypass Removal of Infected Aortic Graft Pyloric Exclusion Gastroenterostomy Abdominal Aortic Aneurysms • • • • אנוריזמה -יותר מפי 1.5מנפח האורטה בגובה עורקי הכליה (כלומר יותר מ 3-ס"מ) הטיפול -תיקון של האנוריזמה עם שתל בניתוח פתוח או אנדווסקולרי כשהניתוח אלקטיבי 3-6% -תמותה ניתוח חירום (קרע של האנוריזמה) 50% -תמותה מתי מנתחים? • • • • גדילה של יותר מ 0.5-ס"מ בחצי שנה אנוריזמה בגודל 5.5ס"מ רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה מעקב • • • • פחות מ 3-ס"מ -כל 3שנים 3-4ס"מ US -כל שנה 4-4.5ס"מ US -כל שישה חודשים מעל 4.5ס"מ -לשקול ניתוח • לאחר הניתוח -סטטין זיהום בשתל וסקולרי -שכיחות • שכיחות - 0.5-5% :בעיקר בשנתיים הראשונות • שכיחות בשתל :Aorto-iliacעד 1.3% – אתר השתל (השקה לעורק פמורלי) – ההתוויה לניתוח (ניתוח חירום ,קרע של אנוריזמה ,איסכמיה חריפה) – מחלות הרקע של החולה זיהום בשתל וסקולרי -אטיולוגיה • הדבקה סביב הניתוח זיהום השתל • בקטרמיה • נזק מכאני לעור ,למערכת העיכול ,למערכת השתן גורמי סיכון לזיהום • הניתוח: סטריליזציה ,אשפוז ממושך ,ניתוח חירום ,ניתוח ארוך ,ניתוח מזוהם ,פרוצדורה חוזרת (בשל קריש / המטומה) ,זיהום הפצע אחרי הניתוח. • החולה: תת תזונה ,לויקופניה ,ממאירות ,סטרואידים, כימותרפיה ,סכרת ,אי ספיקת כליות כרונית ,זיהום נוסף במקביל אבחנה של זיהום השתל • • • • בדיקה פיזיקלית מעבדה :לויקוציטוזיס ,ש"ד הדמיה אנטומיתUS, CT, MRI : הדמיה פונקציונלית :מיפוי עם לוקוציטים מסומנים הדמיה אנטומית+פונקציונלית :רגישות 80-100% סגוליות 50-90% אבחנה -המשך • • • • • :CTאוויר או נוזל ,הידרונפרוזיס ,מורסה USדופלר :המטומה ,נוזל ,פסאודואנאוריזמה :MRIנוזל ,פיברוזיס מיפוי לויקוציטים מסומנים עםTc ,Ga ,In : עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות סביב השתל .לאחר מכן יזוהו 90%מהזיהומים. אנדוסקופיה: – חיפוש מקור דמם (גסטריטיס ,כיב פפטי). – אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה. Aorto-Enteric Fistula תריסריון ,ג'ג'ונום ,אלאום קליניקה: – המטמזיס ,המטוכזיה ,דמם לסירוגין – כאב בטן /גב ,מסה בטנית ,אוושה AEF פתופיזיולוגיה :חיבור בין האורטה למערכת העיכול • AEFראשוני :אטרוסקלרוזיס ,סיפיליסTB , • AEFמשני :פיסטולה ,כיב פפטי ,חדירת גידול, טראומה ,טיפול בהקרנה ,פרפורציה של גוף זר AEF אבחנה: • חשד (דמם )UGI • גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ • לפרוטומיה טיפול: • AEFעם דמם מסיבי ללא טיפול 100% -תמותה • IV AB • מעקף אקסטרה-אנטומי • הסרת השתל המזוהם לסיכום... • שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום • במקרה של חום ממושך – לחשוד בזיהום השתל (גם) • גם כשמצב החולה "משתפר" – יש מקום לבירור מקיף אם נותרו סמני שאלה תודה