Transcript AEF
חולה עם חום ממושך
(הקליניקה תמיד מנצחת)
שרון צדוק
פנימית א'
תיאור מקרה
בן ,81נ ,2+עצמאי ,צלול
ת"ע :חום ( 2 )39ח' ,ירידת משקל.
מ"נ :חולשה כללית – 1שנה ,חום.
ללא תלונות נוספות.
מחלות עבר
•
•
•
•
Barrett’s – op., Resection Esophagus + Gastric
Ab AA - Tube Graft (2000)
CRF – RAS + HTN, TIA
S/P Op (Choles., Pros., Appen.)
סמים, אתיליזם, שולל עישון:• הרגלים
לאביו שחפת:• תולדות משפחה
לאמו סרטן המעי הגס
בדיקה פיזיקלית
•
•
•
•
במצב כללי טוב ,מעט חיוור ,צחיחות
ל"ד ;100/60דופק= 80סדיר; חום ;37.3
61 ;RR=12ק"ג
בדיקת הלב תקינה למעט אוושה סיסטולית 2/6בחוד
שאר הבדיקה הפיזיקלית ללא ממצא ראוי לציון
בדיקות מעבדה
Na, K, Ca, Glu = N
Alb= 34
TP= 64
Creat=1.6
•
•
•
•
ESR= 70
HB= 10
WBC= 8
PLT= 217
• אק"ג וצילום חזה ללא ממצא מיוחד.
• ת .דם -סטרפ וסטאפ ,אמפיצילין 10ימים.
•
•
•
•
בירור
מע' העיכול
• גסטרו :בארט בושט ,גסטריטיס ללא כיב
• קולונו :דיברטיקולי
• קולונו וירטואלית 2 :פוליפים
CT
• CTחזה :תקין
• CTבטן :איברים תקינים ,ללא .LNרקמה רכה באיזור
השתל.
שחפת :מנטו תקין ()2x
מ"ע :ממצאי דיספלזיה ,ללא גרנולומות
DD
• זיהומי
– חיידקי ,TB ,SBE :ברוצלה ,OM ,זיהום השתל
– ויראלי ,HIV ,CMV ,EBV :הפטיטיס
• גידולי
– מעי גס ,מיאלומה נפוצה ,לימפומה
• דלקתי
– פאג'ט ,צליאק ,מחלת רקמת חיבור ,ארתריטיס
סיכום
•
•
•
•
•
•
•
,81חום ,ירידת משקל .ב .פיזיקלית בלתי מלמדת.
מעבדה :ש"ד ,אנמיה ,כימיה תקינה.
ת .דם ומ"ע עקרות ,סרולוגיות שליליות.
בירור לשחפת ,ל ,SBE-למחלת ר .חיבור – שלילי.
מ"ע :מיאלודיספלזיה.
גסטרו :גסטריטיס דיפוזית.
CTחזה ובטן בלתי אבחנתיים.
החולה השתחרר לביתו ללא חום ,ללא תלונות.
המלצות בשחרור
• מיפוי WBC
• גסטרוסקופיה ,קולונוסקופיה ,בירור מעי דק
CTבטן :בועות אוויר באאורטה,
רקמה רכה באזור השתל.
מיפוי עם לויקוציטים מסומנים:
קליטה מוגברת באזור – L3-4אזור השתל.
מסקנה:
מוקד דלקתי /מורסה באזור השתל
•
•
•
•
Rt Axillo-Bifemoral Bypass
Removal of Infected Aortic Graft
Pyloric Exclusion
Gastroenterostomy
Abdominal Aortic Aneurysms
•
•
•
•
אנוריזמה -יותר מפי 1.5מנפח האורטה בגובה עורקי
הכליה (כלומר יותר מ 3-ס"מ)
הטיפול -תיקון של האנוריזמה עם שתל בניתוח פתוח
או אנדווסקולרי
כשהניתוח אלקטיבי 3-6% -תמותה
ניתוח חירום (קרע של האנוריזמה) 50% -תמותה
מתי מנתחים?
•
•
•
•
גדילה של יותר מ 0.5-ס"מ בחצי שנה
אנוריזמה בגודל 5.5ס"מ
רגישות וכאב חדשים בגב או בבטן
מחלה טרומבוטית או אמבולית קשה
מעקב
•
•
•
•
פחות מ 3-ס"מ -כל 3שנים
3-4ס"מ US -כל שנה
4-4.5ס"מ US -כל שישה חודשים
מעל 4.5ס"מ -לשקול ניתוח
• לאחר הניתוח -סטטין
זיהום בשתל וסקולרי -שכיחות
• שכיחות - 0.5-5% :בעיקר בשנתיים הראשונות
• שכיחות בשתל :Aorto-iliacעד 1.3%
– אתר השתל (השקה לעורק פמורלי)
– ההתוויה לניתוח (ניתוח חירום ,קרע של
אנוריזמה ,איסכמיה חריפה)
– מחלות הרקע של החולה
זיהום בשתל וסקולרי -אטיולוגיה
• הדבקה סביב הניתוח
זיהום השתל
• בקטרמיה
• נזק מכאני לעור ,למערכת העיכול ,למערכת השתן
גורמי סיכון לזיהום
• הניתוח:
סטריליזציה ,אשפוז ממושך ,ניתוח חירום ,ניתוח
ארוך ,ניתוח מזוהם ,פרוצדורה חוזרת (בשל קריש /
המטומה) ,זיהום הפצע אחרי הניתוח.
• החולה:
תת תזונה ,לויקופניה ,ממאירות ,סטרואידים,
כימותרפיה ,סכרת ,אי ספיקת כליות כרונית ,זיהום
נוסף במקביל
אבחנה של זיהום השתל
•
•
•
•
בדיקה פיזיקלית
מעבדה :לויקוציטוזיס ,ש"ד
הדמיה אנטומיתUS, CT, MRI :
הדמיה פונקציונלית :מיפוי עם לוקוציטים מסומנים
הדמיה אנטומית+פונקציונלית :רגישות 80-100%
סגוליות 50-90%
אבחנה -המשך
•
•
•
•
•
:CTאוויר או נוזל ,הידרונפרוזיס ,מורסה
USדופלר :המטומה ,נוזל ,פסאודואנאוריזמה
:MRIנוזל ,פיברוזיס
מיפוי לויקוציטים מסומנים עםTc ,Ga ,In :
עד שלושה חודשים לאחר הניתוח יסומנו הרקמות
סביב השתל .לאחר מכן יזוהו 90%מהזיהומים.
אנדוסקופיה:
– חיפוש מקור דמם (גסטריטיס ,כיב פפטי).
– אנדוסקופיה תקינה אינה שוללת פיסטולה.
Aorto-Enteric Fistula
תריסריון ,ג'ג'ונום ,אלאום
קליניקה:
– המטמזיס ,המטוכזיה ,דמם לסירוגין
– כאב בטן /גב ,מסה בטנית ,אוושה
AEF
פתופיזיולוגיה :חיבור בין האורטה למערכת העיכול
• AEFראשוני :אטרוסקלרוזיס ,סיפיליסTB ,
• AEFמשני :פיסטולה ,כיב פפטי ,חדירת גידול,
טראומה ,טיפול בהקרנה ,פרפורציה של גוף זר
AEF
אבחנה:
• חשד (דמם )UGI
• גסטרוסקופיה עם אנטרוסקופ
• לפרוטומיה
טיפול:
• AEFעם דמם מסיבי ללא טיפול 100% -תמותה
• IV AB
• מעקף אקסטרה-אנטומי
• הסרת השתל המזוהם
לסיכום...
• שתל תמיד עלול להיות מוקד לזיהום
• במקרה של חום ממושך – לחשוד
בזיהום השתל (גם)
• גם כשמצב החולה "משתפר" – יש
מקום לבירור מקיף אם נותרו סמני
שאלה
תודה