Transcript הטיפול בפצע קשה ריפוי

‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫ענת וינר‬
‫מתאמת הטיפול בפצע‬
‫מרכז רפואי בני ציון‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫•‬
‫‪ 1%‬מהאוכלוסייה סובלים‬
‫מפצע קשה ריפוי‬
‫• עלות הטיפול בהם‪:‬‬
‫‪ 2% – 4%‬מתקציב הבריאות‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫•‬
‫•‬
‫פצע קשה ריפוי בארה"ב‪:‬‬
‫‪ 5.7‬מיליון חולים ברגע נתון‬
‫העלות השנתית בארה"ב"‪:‬‬
‫‪ 20‬מיליארד דולר‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫החולה ‪ -‬הצד הנפשי‪:‬‬
‫תחושה של בגידת הגוף‬
‫תחושת דחייה וגועל (מראה‪ ,‬ריח ריקבון)‬
‫פחד (זיכרונות של סרטי אימה)‬
‫אי נוחות – כעס‪ ,‬תסכול‬
‫מבוכה‪ ,‬בושה‬
‫תחושת אשמה – תלות בקרובים ‪ /‬במטפלים‬
‫תלות בתחבושת (אמצעי ההסתרה)‬
‫כאב כרוני (נמאס!)‬
‫דיכאון – מחשבות "רעות" ‪ /‬צמצום חיי חברה‬
‫הצוות‪ :‬הצד האתי והמוסרי‬
‫תחושות הצוות‪:‬‬
‫• תסכול (שום דבר לא יעזור) ‪" ,‬בזבוז" (מבחינת‬
‫המשאבים ומבחינת סדר‪-‬הקדימויות לגבי החולים‬
‫האחרים)‬
‫הסיכון‪:‬‬
‫• הכחשה למידת החומרה = התייחסות מזניחה‬
‫(העיקר‪" :‬להחביא" ול"היפטר")‬
‫הדילמה‪:‬‬
‫• החובה המוסרית והמשפטית = אין לנו זכות בחירה‬
‫להפלות בין חולים = חייבים להתגבר‪ :‬לעשות המיטב‬
‫למרות הדחייה‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫הבחירה בידינו‬
‫שמאל או ימין?‬
‫הטיפול המודרני בפצע קשה ריפוי‬
‫ההצלחה תלויה בידע‬
‫פצע‬
‫• פצע אקוטי‬
‫= הפסקה ברציפות ובתפקוד של רקמה‬
‫= מחלים מעצמו במהירות וללא סיבוכים‬
‫פצע כרוני‬
‫= פצע שאינו מחלים בזמן ובצורה הצפויים‬
‫= לא נענה לטיפולים השגרתיים לאחר ‪ 8‬שבועות‬
‫טיפול‬
‫← פצע קשה ריפוי‬
‫)‪(Non-Healing Wound – NHW // Chronic Wound‬‬
‫ריפוי‬
‫מתי ומדוע אין ריפוי ?‬
‫כיצד פצעים נרפאים ?‬
‫← העור‪ –:‬מבנה‪ ,‬תפקוד‪ ,‬פציעה והחלמה‬
‫העור‪ :‬בנוי משלוש משכבות‬
‫אפידרמיס = מעל לדרמיס‬
‫אפיתל (ציפוי)‬
‫דרמיס = עור‬
‫רקמת חיבור‬
‫היפודרמיס‬
‫= מתחת לדרמיס‬
‫שומן‬
‫האפידרמיס בנוי משני סוגי תאים‬
‫‪ 80%‬תאים מייצרי קרטין (תאים קרטיניים)‬
‫‪ 20%‬תאים מייצרי מלנין (מלנוציטים)‬
‫תאי האב מתחלקים כל הזמן‬
‫תאי הבת מיצרים קרטין ועולים למעלה‬
‫מתים ומצטברים בצורה של שכבת הקרטין העליונה‬
‫ונושרים‬
‫(כל ‪ 28‬ימים מתחלף כל העור!)‬
‫הדרמיס = העור‬
‫קושר אליו את האפידרמיס‬
‫מתחזק את האפידרמיס‬
‫כלי דם = אספקה‬
‫בלוטות חלב = "שימון"‬
‫ושערות = בידוד‬
‫בלוטות זיעה = לחות‬
‫קצות עצבים = תחושה‬
‫היפודרמיס = שומן‬
‫= "ריפוד"‬
‫הדרמיס קושר אליו את האפידרמיס‬
‫במבנה משונן שמתבטא בהידוק האפידרמיס לדרמיס‬
‫הבסיס בנוי בצורת "שיניים"‬
‫להבטיח עגינה טובה של האפידרמיס לדרמיס‬
‫אפידרמיס‬
‫הבסיס = בצורת "שיניים"‬
‫דרמיס‬
‫פיברובלסטים = תאי הדרמיס = מייצרי הסיבים‬
‫הדרמיס (העור)‬
‫נבנה על ידי תאים מיוחדים‬
‫שמייצרים סיבים ("פיברובלסטים")‬
‫קולגן = החומר שבונה את הדרמיס‬
‫אלסטין = החומר שמקנה לעור את הגמישות ("אלסטיות")‬
‫דרמיס = סיבי קולגן‬
‫ככל שיש יותר קולגן = העור יותר חזק וללא קמטים‬
‫קרני שמש (שיזוף יתר) הורסים את הקולגן‬
‫בזקנה יש הרבה פחות קולגן‬
‫לכן בגיל מתקדם מתפתחים קמטים ובגיל הזקנה הקמטים מעמיקים‬
‫במהלך השנים הדרמיס מתנוון ומצטמק‬
‫פחות בלוטות חלב וזיעה = עור יבש ומגרד‬
‫פחות "שיניים" – האפידרמיס "מחליק" על גבי הדרמיס (לא יציב)‬
‫האפידרמיס עלול להיפרד (קרעים בעור)‬
‫פחות תאי דם לבנים = ירידה בכושר החיסון‬
‫התוצאה‪ :‬סיכון יתר לפצע קשה ריפוי‬
‫גיל זהב‪:‬‬
‫מעט‬
‫סיבים‬
‫קמטים‬
‫עמוקים‬
‫"השיניים"‬
‫מתיישרות‬
‫הקולגן‬
‫מצטמק‬
‫"מתבגרת"‬
‫פחות‬
‫סיבים‬
‫קמטים‬
‫קלים‬
‫צעירה‬
‫הרבה‬
‫סיבים‬
‫עור‬
‫חלק‬
‫חשיפה מוגזמת לשמש‬
‫(קרינה על סגולה = ‪(Ultraviolet‬‬
‫הורסת את הדרמיס‬
‫הזדקנות העור‪ :‬התדלדלות הדרמיס והאפידרמיס ← עור "נייד"‬
‫הזדקנות העור‬
‫עור יבש‬
‫עם קמטים עמוקים‬
‫נייד‬
‫בחולה הזקן העור נקרע בקלות בגלל חולשת החיבור‬
‫בין האפידרמיס לדרמיס ("המבנה המשונן")‬
‫הזדקנות העור‬
‫עור בריא = לח וחומצי )‪ ← (pH = 5-6‬הגנה טובה נגד חיידקים‬
‫עור יבש = פחות חומצי ← גרד ‪ +‬קילוף ופציעה ‪ +‬ירידת החיסוניות‬
‫יובש חמור‬
‫יובש בינוני‬
‫יובש קל‬
‫דרמיס‬
‫בדרמיס קיימים מנגנונים לריפוי העור‪:‬‬
‫מנגנון למלחמה בחיידקים‬
‫תאים לבנים כגון מאקרופגים‬
‫מנגנון לריפוי פצע‬
‫מנגנון הריפוי‬
‫של העור‬
‫הבריא‬
‫‪ 4‬שלבים בריפוי פצעים‬
‫עצירת דימום‬
‫דלקת‬
‫‪Hemostasis‬‬
‫‪Inflammation‬‬
‫ריפוי‬
‫‪Repair‬‬
‫עיצוב‬
‫‪Remodeling‬‬
‫ריפוי‪ :‬עצירת דימום (המוסטזיס)‬
‫שלב הטסיות (תרומבוציטים)‬
‫← פקק חוסם )‪(thrombus‬‬
‫השלב הווסקולרי‬
‫פציעה ← כלי דם מדממים‬
‫ומייד מתכווצים לעצירת הדימום‬
‫שלב הטסיות (תרומבוציטים) ויצירת הפקק (קריש)‬
‫התדבקות לשולי‬
‫הפצע‬
‫התדבקות‬
‫אחת לשנייה‬
‫הפעלת‬
‫גורמי קרישה‬
‫פקק = קריש‬
‫‪Clot‬‬
‫רשת‬
‫סיבי פיברין‬
‫שלב הטסיות‬
‫הקריש מתכווץ‬
‫שולי הפצע מתקרבים‬
‫אלו לאלו‬
‫שלב הדלקת‬
‫תאי הדם הלבנים מצטברים באזור הפצע ונלחמים בחיידקים‬
‫באדם הבריא מנגנון החיסון יתגבר על החיידקים‬
‫העור יתקדם לשלב הריפוי‬
‫באדם הזקן ‪ /‬החולה ‪" /‬החלש" המלחמה בחיידקים תיכשל‬
‫ניתן לראות "מוגלה" והפצע לא יחלים (לא נעבור לשלב הריפוי)‬
‫שלב הריפוי‬
‫בשכבת הדרמיס התאים מייצרים רשת של סיבים ובונים מחדש‬
‫את כלי דם‪ ,‬זקיקי שיער‪ ,‬בלוטות חלב וזיעה‬
‫ואת הבסיס שעליו יצמח האפידרמיס ("השיניים")‬
‫בשכבת האפידרמיס תאי האב מתחדשים ויוצרים תאי בת‬
‫עד לחידוש כל העור‬
‫ניתן לראות "רקמת גירעון" = רקמת עור מתחדשת‬
‫שלב הריפוי‬
‫שלב התרבות התאים‬
‫בשלב הריפוי תאי‬
‫האב באפידרמיס‬
‫מתחדשים ונודדים‬
‫מכיוון השוליים‬
‫למרכז‬
‫("שלב הנדידה")‪.‬‬
‫ריפוי = ‪Repair‬‬
‫שלב התרבות התאים = ‪Proliferation‬‬
‫אפיתליזציה (ציפוי)‬
‫נדידה‬
‫משולי הפצע למרכז‬
‫לאחר היווצרות הבסיס‬
‫ת‬
‫א‬
‫י‬
‫ב‬
‫ת‬
‫תאי אב‬
‫תאי האב מתחלקים‬
‫ונוצרים תאי הבת של‬
‫האפידרמיס בשכבות אחת‬
‫מעל השנייה בתהליכים של‬
‫של‪:‬‬
‫נדידה‬
‫ואפיתליזציה‬
‫= יצירת הציפוי‬
‫חשוב‪ :‬בסביבה יבשה הנדידה מואטת‬
‫בסביבה לחה הנדידה מתגברת !!!‬
‫שלב הריפוי = הנדידה‪:‬‬
‫במרכז הפצע = רקמת גירעון‬
‫בשוליים של הפצע = רקמת עור חדשה‬
‫שוליים מתחדשות = סימן לתהליך הבראה‬
‫עיצוב = ‪Remodeling‬‬
‫בהמשך להתרבות‬
‫התאים‬
‫ויצירת האפידרמיס‬
‫שולי הפצע מתקרבים‬
‫זה לזה‬
‫= התכווצות הפצע‬
‫עיצוב = ‪Remodeling‬‬
‫השלב הסופי‬
‫= יצירת הצלקת‬
‫פיברובלסטים‬
‫מפרישים סיבי קולגן‬
‫ומתים ביניהם‬
‫תוך יצירת רקמת הצלקת‬
‫שלבי ריפוי פצע‬
‫חודשים‬
‫ימים‬
‫‪1‬‬
‫המוסטזיס‬
‫‪2‬‬
‫דלקת‬
‫ריפוי‬
‫‪1-25‬‬
‫‪2-25‬‬
‫גירעון‬
‫‪3-13‬‬
‫‪30 - 365‬‬
‫התכווצות כלי דם‬
‫דלקת‬
‫‪4-20‬‬
‫עיצוב‬
‫קרישה‬
‫אפיתליזציה‬
‫התכווצות‬
‫צלקת‬
‫פצע קשה ריפוי ‪ -‬מושגים‬
‫ריפוי מוצלח‬
‫גירעון‬
‫(גרנולציה)‬
‫הפרעה בריפוי‬
‫שוליים נפרדים‬
‫עומק‬
‫ריפוי מוצלח‬
‫שוליים (עור מתחדש)‬
‫הפרעה רוחב‬
‫בריפוי‬
‫מוגלה (זיהום)‬
‫ריפוי מוצלח‬
‫שוליים דבוקים היטב‬
‫הפרעה בריפוי‬
‫נמק‬
‫אורך‬
‫סרגלים למדידת פצע‬
‫טיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫הסיבוכים‪:‬‬
‫נמק‬
‫זיהום‬
‫ִמ ְסמּוס ( ָמצֶ ָרצְ יָה)‬
‫יסכ ְֶמיָה)‬
‫חוסר אספקת דם ( ִא ְ‬
‫מחסור באנרגיה ואבות‪-‬המזון (תת‪-‬תזונה)‬
‫יליזָצְ יָה (חוסר תנועה)‬
‫ימוב ִ‬
‫ִ‬
‫ִא‬
‫מונעים ריפוי פצע‬
‫← השיטות והאמצעים להתגבר עליהם‬
‫פצע קשה ריפוי ‪ -‬סיבוכים‪ :‬זיהום (שלבי החמרה)‬
‫זיהום התחלתי‬
‫זיהום מתקדם‬
‫זיהום מתפשט‬
‫סיבוך‪ :‬נמק ‪ /‬זיהום‬
‫הטיפול‪ :‬הטרייה )‪(Debridement‬‬
‫סוגי הטרייה‬
‫(סילוק הרקמה החולה)‬
‫הטרייה‬
‫כירורגית‬
‫• כירורגית‬
‫•מכאנית‬
‫קטעי רקמה‬
‫נמקית • בעזרת רימות ("תולעים")‬
‫שהוסרו בהטרייה‬
‫• אוטוליטית ‪ /‬אנזימטית (פירוק עצמוני)‬
‫הטרייה באמצעות רימות הזבובים‬
‫רימות = השלב הראשוני‬
‫של התפתחות זבובים‬
‫זבוב‬
‫ביצים‬
‫פגי‬
‫רימות‬
‫גולם‬
‫רימות‬
‫בוגרות‬
‫מהביצים של הזבובים‬
‫בוקעים "תולעים"‬
‫שהם סוג של "פגים"‬
‫הניזונים מחומר‬
‫ביולוגי רקבובי‬
‫הטרייה על ידי רימות‬
‫כיב ‪ +‬אוסטיאומיאליטיס‬
‫בחולה סוכרתית‬
‫מטופלת בדיאליזה‬
‫טיפול ברימות‬
‫לאחר מספר טיפולים‬
‫= החלמה מלאה‬
‫הטרייה‬
‫גם רקמה מזוהמת (מוגלתית)‬
‫בהטרייה ניתן להסיר‬
‫"מוגלה" =‬
‫רקמה נמקית‪,‬‬
‫לחה ‪ -‬מפרישה‪,‬‬
‫מזוהמת‬
‫הטרייה ←‬
‫גלד = פצע מכוסה‬
‫ב"עטיפה" יבשה‪ ,‬שחורה‬
‫נוקשה‪ ,‬לא מזוהמת‬
‫המראה השחור לאחר ההטרייה מטעה‪ :‬אין מדובר שוב בנמק‬
‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)‬
‫• פירוק הרקמה הנמקית (נקרוטית) נעשה באופן עצמוני‬
‫(באופן עצמאי ‪ -‬אוטומטי)‬
‫• הפירוק מתבצע על ידי אנזימים‬
‫(מערכות שמסוגלות לפרק חומרים למרכיבים שמהם הם בנויים)‬
‫• התנאים לריפוי העצמי‪:‬‬
‫ אספקת דם סדירה (לספק חמצן ולסלק את חומרי הפירוק)‬‫ רקמה לא מזוהמת (אין מוגלה)‬‫‪ -‬לחות גבוהה‬
‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)‬
‫• השיטה‪ :‬שימוש בחבישות ייחודיות‬
‫התחבושות שומרות על רמת לחות רצויה‬
‫• היתרונות‪:‬‬
‫הטיפול פחות מכאיב ויותר נח ונסבל על ידי החולה‬
‫• החיסרון‪:‬‬
‫זמן הריפוי ממושך ביותר‬
‫ברוב החולים עם פצע לחץ הטיפול בעייתי (זיהום)‬
‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני) ‪ -‬סוגי החבישות‬
‫הטרייה אוטוליטית (פירוק עצמוני)‬
‫סוגי החבישות (דוגמא‪ :‬חבישה עם ג'ל מימי)‬
‫כדורי ג'ל‬
‫מימי‬
‫חיידקים‬
‫אדי‬
‫מים‬
‫מים‬
‫חבישה‬
‫החומר‬
‫הנמקי‬
‫נשאב‬
‫למעלה‬
‫התחבושת אטומה לחדירת נוזלים וחיידקים‬
‫ומאפשרת הוצאת נוזלים ו"שאיבת"‬
‫הרקמה הנמקית (נקרוטית)‬
‫חבישות מתקדמות‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫• יכולת הרחקת עודף הפרשות‬
‫• שמירת לחות מתאימה‬
‫• הגנה מזיהום‬
‫• "נשימה" טובה של הרקמה (שחלוף גזים)‬
‫• תדירות החלפה נמוכה = נח למטפל ולמטופל‬
‫חבישות מתקדמות‬
‫ישנם סוגי‪-‬חבישות רבים‬
‫לכל חבישה המאפיינים שלה‬
‫יש להתאים לכל פצע את החבישה המתאימה לו‬
‫שימוש בחבישה בלתי מתאימה עלולה להזיק‬
‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות שקופות )‪:(Transparent Films‬‬
‫דוגמאות‬
‫‪Tegaderm‬‬
‫‪Bioclusive‬‬
‫‪Opsite‬‬
‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫נדבקות ‪ /‬חדירות למחצה ‪ /‬עמידות למים ‪ /‬התאמה לשטח‬
‫לא סופגות ‪ /‬הפצע נראה ‪ /‬אין חבישה נוספת‬
‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים שטחיים ‪ /‬שפשופי עור ‪ /‬כוויות ‪ /‬חבישה משנית‬
‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות הידרוקולואידיות‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Granuflex‬‬
‫‪Comfeel‬‬
‫‪Hydrocoll‬‬
‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫נדבקות ‪ /‬אוגרות לחות ‪ /‬מגינות מחיידקים ‪ /‬עמידות למים ‪ /‬התאמה לשטח‬
‫עלולות לגרום מצרציה ‪ /‬כושר ספיגה בינוני‬
‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים יבשים או הפרשה בינונית ‪/‬‬
‫פצעים עם רקמת גירעון בריאה או בתהליך אפיתליזציה‬
‫אסור להשתמש בפצעים מזוהמים‬
‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫ג'ל והידורג'ל‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Hydrogel‬‬
‫‪Granu-Gel‬‬
‫‪Dermagran Gel‬‬
‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫מספקות לחות ‪ /‬יש צורך בחבישה משנית ‪ /‬שקוף‬
‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫הטריה אוטוליטית ‪ /‬פצעים נקיים ומזוהמים ‪ /‬לפצעים יבשים‬
‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות ספוג (הידרופולימרים)‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Biatain‬‬
‫‪PolyMem‬‬
‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫לא נדבקות ‪ /‬כולאות הפרשות ומונעות מצרציה ‪ /‬כושר ספיגה גבוה‬
‫אוגרות לחות‬
‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫חללים מפרישים ‪ /‬פצעים שטחיים עם הפרשה מרובה‬
‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות סופגות לא ספוגיות‬
‫(= אצות‪-‬ים = ‪)Alginate Dressings‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Kaltostat‬‬
‫‪SeeSorb‬‬
‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫אוגרות לחות ‪ /‬דורשות חבישה משנית ‪ /‬כושר ספיגה גבוה ‪ /‬אינן נדבקות‬
‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים עם הפרשה מרובה‬
‫חבישות מתקדמות ‪ -‬סוגים‬
‫חבישות "כסף"‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫‪Silvercel‬‬
‫‪PolyMem Silver‬‬
‫‪Acquacel Ag‬‬
‫תכונות עיקריות‪:‬‬
‫מכילות כסף שמשתחרר באיטיות לפצע ‪ /‬יוני הכסף = אנטימיקרוביאלי‬
‫יעיל ביותר נגד ‪ ,VRE ,MRSA‬פסוידומונאס‪ ,‬גראם שליליים אחרים‪,‬‬
‫וירוסים‪ ,‬פטריות ‪ /‬כמעט אין עמידות לכסף‬
‫התוויות מקובלות‪:‬‬
‫פצעים מזוהמים‬
‫הטרייה מכאנית‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫ארבע שיטות מכאניות להטריה‪:‬‬
‫חבישה מתחלפת רטובה – יבשה )‪(Wet-Dry‬‬
‫הידרותרפיה‬
‫שטיפה בלחץ )‪(Pulsed Lavage‬‬
‫ואקום (תת – לחץ)‬
‫הטרייה מכאנית‬
‫סילוק מכאני‬
‫באמצעות תחבושות‬
‫רטובות ‪ -‬יבשות‬
‫הטרייה מכאנית‪ :‬אמבט מערבל‬
‫הטרייה מכאנית בעזרת ואקום‬
‫)‪Vacuum Assisted Closure (VAC‬‬
‫(לחץ שלילי)‬
‫מכשיר שאיבה בלחץ‪-‬שלילי (ואקום)‬
‫מחובר לפצע בצורה הרמטית‬
‫ושואב את ההפרשות‬
‫טיפול בפצע לחץ באמצעות‬
‫תמיסת מילטון (נתרן הידרוקסיד)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫נתרן הידרוקסיד‬
‫= חומר ְמאָ כל (קורוזיבי‪ ,‬גורם‬
‫לכוויה כימית)‬
‫גורם להרס הרקמה הנמקית‬
‫(נקרוטית) והמוגלתית‬
‫מניחים פד רווי בתמיסה ומסירים‬
‫פעם במשמרת‬
‫השימוש נפוץ ביותר שנים רבות‬
‫כיום בחלק מבתי החולים וקופות‬
‫החולים הוצאה תמיסת‪-‬מילטון‬
‫משימוש‬
‫הסיבוך‪ :‬מסמוס ( ָמצֶ ָרצְ יָה)‬
‫התרככות העור סביב הפצע‬
‫מהצטברות יתרה של הפרשה מהפצע‪ ,‬או ‪ -‬מטיפול עם הרטבת – יתר‬
‫הטיפול‪ :‬שמירה על יחס נכון בין יובש ולחות‬
‫בעזרת משחות ייחודיות וחבישות מייבשות‬
‫הבעיה‪ :‬חסר אנרגיה ואבות מזון‬
‫הבעיה‪ :‬חסר אנרגיה ואבות מזון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ריפוי פצע צורך אנרגיה ואבות מזון‪:‬‬
‫חלבונים‪ ,‬פחמימות ושומנים‪ ,‬ויטמינים ומינראלים‪.‬‬
‫במצב חסר קלורי‪-‬חלבוני אין אפשרות לריפוי‬
‫= הפצע הופך להיות כרוני = קשה ריפוי‬
‫חסר באנרגיה (קלוריות) ואבות מזון גורם ל‪:‬‬
‫הצטמקות העור ומגביר הסיכון להופעת פצע לחץ‬
‫ירידה בכושר החיסון (סיכון לזיהומים‪ :‬דלקת ראות‪,‬‬
‫דלקת בדרכי השתן וספסיס)‬
‫פצע קשה ריפוי מאבד נוזלים וחלבונים ומחמיר את‬
‫מצב החסר באנרגיה (קלוריות) ואבות מזון‬
‫החמרת המצב‬
‫הגוף מפרק‬
‫את עצמו‬
‫אין חומרי‪-‬בניין‬
‫מלחים וויטמינים‬
‫ואין אנרגיה‬
‫לבנייה‬
‫תת תזונה‬
‫מערכת החיסון‬
‫נחלשת‬
‫זיהומים חיידקיים‬
‫דלקת ראות‬
‫דלקת דרכי שתן‬
‫ספסיס‬
‫אובדן נוזלים‬
‫חלבונים‪ ,‬פחמימות‪,‬‬
‫שומנים‪ ,‬מלחים‬
‫פצע לחץ =‬
‫כיב קשה ריפוי‬
‫אין כח‬
‫אין תנועה = אימוביליזציה‬
‫העור מצטמק‬
‫לסיכום‬
‫הפרעה תזונתית מהווה גורם סיכון‬
‫להתפתחות פצע קשה ריפוי‬
‫הצלחת הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫תלויה בתזונה מיטבית‬
‫הייעוץ הדיאטני חובה!‬
‫חוסר ניידות (אימוביליזציה)‬
‫עצמאות‬
‫שיפור שינה‬
‫שמירת משקל‬
‫↑ תנועת מפרקים‬
‫תפקוד‬
‫מלא‬
‫↑ חוזק שרירים‬
‫↑ כושר נשימה‬
‫)‪(ADL‬‬
‫ב‬
‫ר‬
‫י‬
‫א‬
‫ו‬
‫ת‬
‫↑ יעילות לב‬
‫↑ זרימת דם‬
‫ניידות‬
‫חוסר ניידות )‪(Immobilization‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תת לחץ דם בשינויי תנוחה ("נפילת" לחץ דם אורתוסטטית)‬
‫ירידה בהחזר הורידי מהרגליים ← ירידה בתפוקת הלב‬
‫ירידה בזרימת הדם הורידי ← פקקת ורידים (קרישי‪-‬דם)‬
‫הפחתה בתנועות הנשימה ← סיכון לדלקת ריאות‬
‫הפחתה בתנועות הנשימה ← הפרעה בשחלוף גזים‬
‫הגברת בריחת סידן (אוסטיאופורוזיס)‬
‫ירידה בנפח השרירים ← דלדול שרירים‬
‫← ‪Disuse Atrophy‬‬
‫(דוגמא‪ :‬רגל שמוטה )‪(Drop Foot‬‬
‫חוסר ניידות )‪(Immobilization‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫עצירות‬
‫בצקת )‪(Edema‬‬
‫הפרעה בעצמאות = בפעילויות היום‪-‬יומיות )*‪(ADL‬‬
‫‪*Activities of Daily Livings‬‬
‫פצעי לחץ )‪(Bed Sores & Decubitus Ulcers‬‬
‫כעס‪ ,‬תסכול‪ ,‬חוסר אונים‪ ,‬דיכאון‪" ,‬ירידה כללית"‪.....‬‬
‫ימוב ִיליזָצְ יָה (חוסר תנועה)‬
‫הבעיה‪ִ :‬א ִ‬
‫אימוביליזציה יכולה להיגרם‪:‬‬
‫• מכאב‬
‫• מהפרעה נוירולוגית‬
‫• מחולשה‬
‫• מתת תזונה‬
‫← העלאת הסיכון לדלקת ראות‬
‫← העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי‬
‫הטיפול מחייב פיזיותרפיה!‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫טיפול רב מקצועי‬
‫שיתוף פעולה רב גורמי‬
‫הטיפול בפצע קשה ריפוי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫צוות סיעודי‬
‫רופא מומחה בכירורגיה פלסטית‬
‫דיאטנית‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫רופאים מומחים בתחומים נוספים‪:‬‬
‫מחלות זיהומיות‬
‫כלי דם‬
‫סוכרת‬
‫אורטופדיה‬
‫רופא מומחה לטיפול בכאב‬
‫ואחרים‬
‫פצע קשה ‪ -‬ריפוי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פצעי לחץ‬
‫כיבים במחלות כלי דם‪:‬‬
‫ ורידים ("אולקוס קרוריס" ‪)Ulcus Cruris‬‬‫ עורקים (נגעי ‪(PVD‬‬‫כיבי‪-‬רגליים בחולה הסוכרתי‬
‫כיבים בחולה באנמיה חרמשית )‪(Sickle Cell Anemia‬‬
‫מחלות עור המתבטאות כפצעים וכיבים‬
‫כיבי סידן בחולי אי ספיקת כליות )‪(Calciphylaxis‬‬
‫כיבים במחלות סרטניות‬
‫כיבים במחלות אוטואימוניות (וסקוליטיס‪)Vasculitis ,‬‬
‫כיבים בחולי איידס‬
‫פצעים וכיבים מסיבות חיצוניות‪:‬‬
‫ פצעים ניתוחיים‬‫ כוויות‬‫ קרינה רדיואקטיבית‬‫ טראומה ‪ /‬עקיצות ‪ /‬נשיכות‬‫פצעים וכיבים בהשמנת יתר )‪Bariatric Patient – (Obesity‬‬
‫כיבים ופצעים ביילוד ובתינוק‬
‫פציעות מדומות )‪(Factitious Wounds‬‬
‫פצע קשה ‪ -‬ריפוי‬
‫היותר שכיחים‪:‬‬
‫פצעי לחץ‬
‫פצעים בחולה הסוכרתי‬
‫פצעים איסכמיים‬
‫פצעים ורידיים‬
‫כוויות‬
‫פצעי ‪ -‬לחץ‬
‫כיצד נוצר ?‬
‫מהם גורמי הסיכון להיווצרותו ?‬
‫גורמים‪ :‬לחץ חיצוני‬
‫עצם‬
‫שריר‬
‫מרחק מינימאלי‬
‫לחץ מקסימאלי‬
‫שומן תת עורי‬
‫(היפודרמיס)‬
‫דרמיס‬
‫אפידרמיס‬
‫שטחים תומכים‬
‫גורמים‪ :‬החלקה (כח גזירה) של האפידרמיס על גבי הדרמיס‬
‫בזקן "השיניים" בבסיס "מתיישרות"‬
‫הדרמיס לא מחזיק את האפידרמיס‬
‫לחץ חיצוני‬
‫גורם‬
‫להחלקת שכבות העור‬
‫ולפחיסה שלהן‬
‫צעיר‬
‫("שיניים")‬
‫זקן‬
‫בסיס ישר‬
‫ללא "שיניים"‬
‫התוצאה‪ :‬לחץ חיצוני (זווית חצי ישיבה)‬
‫גורם להחלקת האפידרמיס והתנתקות שלו מהדרמיס‬
‫(קרע עור פנימי) = התחלה של פצע לחץ‬
‫כח הלחץ (הגזירה)‬
‫מיקום פצע לחץ‬
‫ימין‬
‫גולגולת‬
‫שכם (‪)0.5%‬‬
‫שמאל‬
‫אוזן‬
‫כתף‬
‫עמוד שדרה‬
‫מותן‬
‫טרוכנטר (‪)15%‬‬
‫ברך (‪)6%‬‬
‫שוק‬
‫בהונות‬
‫עקב (‪)8%‬‬
‫גורמים‪ :‬עור זקן (גיל)‬
‫עור זקן =‬
‫רקמת דרמיס מצומקת (התנגדות פחותה ללחץ)‬
‫רקמת שומן מדולדלת (אין ריפוד)‬
‫הבסיס מתיישר ("אין שיניים") = הפרדות שכבות‬
‫כדוריות דם לבנות מתמעטות‬
‫= חיסוניות יורדת‬
‫כלי דם מוצרים = פחות חמצן‬
‫פחות מלנוציטים = הגברת נזקי‪-‬שמש לדרמיס‬
‫הסיכון לפצע לחץ מזוהם עולה‬
‫השפעת הגיל על מבנה העור‬
‫צעיר‬
‫זקן‬
‫בסיס‬
‫מלנוציטים‬
‫לויקוציטים‬
‫כלי דם‬
‫שומן‬
‫←העלאת הסיכון לפצע קשה ריפוי‬
‫גורמים‪ :‬חסר חלבון ‪ /‬אנרגיה‬
‫רמזים‪:‬‬
‫ירידה במשקל ‪ 5‬ק"ג לא רצונית במשך ‪ 6‬חודשים‬
‫תת משקל (‪ BMI‬מתחת ‪)25‬‬
‫בצקות בגפיים ומעל הסקרום‬
‫רמת אלבומין בדם מתחת ‪ 3.5‬מ"ג ‪ /‬ד"ל‬
‫רמת המוגלובין בדם מתחת ‪ 12‬גר' ‪ /‬ד"ל‬
‫גורמים‪ :‬אימוביליזציה ומחלות נוירולוגיות‬
‫לחץ קבוע מעל בליטה גרמית‬
‫פאראפלגיה‬
‫‪CVA‬‬
‫המיפלגיה‬
‫השמנה‬
‫חולנית‬
‫‪Morbid‬‬
‫‪Obesity‬‬
‫היעדר תחושה = אי מודעות להתפתחות הפצע‬
‫גורמים‪ :‬אימוביליזציה ומחלות נוירולוגיות‬
‫החולה‬
‫הסיעודי‬
‫הזקן‬
‫התשוש‬
‫גורמים‪ :‬רטיבות‬
‫אי שליטה על הסוגר האנאלי‬
‫אי נקיטת שתן‬
‫)‪(Urinary Incontinence‬‬
‫שלשול‬
‫הפרעה נוירולוגית‬
‫דמנציה‬
‫שלפוחית‬
‫גדושה‬
‫‪overflow‬‬
‫"לחץ"‬
‫)‪(stress‬‬
‫מאמץ‬
‫דחיפות‬
‫)‪(urge‬‬
‫? זיהום ?‬
‫גורמים אחרים‬
‫• הפרעה בהספקת חמצן‬
‫(מחלת כלי דם‪ ,‬סוכרת‪ ,‬ווסקוליטיס‪ ,‬אנמיה)‬
‫• דיכוי מערכת החיסון‬
‫(איידס‪ ,‬תרופות‪ ,‬סרטן)‬
‫• מצב פיזיולוגי ירוד‬
‫(ספסיס‪ ,‬קטאבוליזם – כוויה נרחבת)‬
‫פצע לחץ – דרגות חומרה‬
‫• דרגה ‪ :1‬אודם ובצקת שאינם חולפים לאחר‬
‫הקלה בלחץ‬
‫• דרגה ‪ :2‬נזק חלקי לרקמות הדרמיס‬
‫והאפידרמיס המתבטא בצורת פצע‬
‫שפשוף ו‪/‬או יצירת שלפוחיות‬
‫פצע לחץ‪ :‬דרגות חומרה‬
‫• דרגה ‪ :3‬נזק לכל שכבות העור עם יצירת נמק‬
‫שחור‬
‫• דרגה ‪ : 4‬נמק ונזק של כל שכבות העור‪,‬‬
‫תת‪-‬עור‪ ,‬שריר ועצם‪.‬‬
‫הערכת פצע לחץ‬
‫גורמי הסיכון‬
‫דרגת החומרה‬
‫הסיכון להופעת סיבוכים‬
‫( = הפרעה לריפוי)‬
‫באמצעות טופס נורטון (משודרג)‬
‫הערכת פצע לחץ‬
‫• הערכת מידת הסיכון‬
‫לפתח פצע לחץ‬
‫• טופס כימות המדדים של הפצע‬
‫= הערכת חומרת הפצע‬
‫• מעקב אחר מצב הפצע ותגובתו לטיפול‬
‫גיליון אומדן‪ ,‬מניעה וטיפול בפצעי לחץ לתאריך‪_________ :‬‬
‫גיליון אומדן‪ ,‬מניעה וטיפול בפצעי לחץ לתאריך‪_________ :‬‬
‫אומדן לקביעת רמת מסוכנות לפתח פצע לחץ יבוצע‬
‫במידה וזוהה גורם סיכון אחד או יותר מבין הבאים‪:‬‬
‫רזה (ז‪ ;<50 :‬נ‪)<45 :‬‬
‫שמן‪(≥100) :‬‬
‫אלבומין‪>3.5 mg/dL :‬‬
‫המוגלובין‪>12 gr/dL :‬‬
‫משקל תקין‬
‫תוצאות מעבדה תקינות‬
‫ירידת משקל לא רצונית‬
‫כ ‪ 5 -‬ק"ג ויותר בחצי שנה אחרונה‬
‫בדיקות מעבדה תקינות‬
‫תת משקל ‪ /‬עודף משקל‪ ,‬חוסר אכילה‬
‫תתכן הפרעה באחת מבדיקות המעבדה‬
‫(חוסר תיאבון‪ ,‬תת ספיגה‪ ,‬צום‪ ,‬קושי לעיסה)‬
‫תת משקל ‪ .‬עודף משקל‪ ,‬חוסר אכילה‬
‫בדיקות מעבדה לא תקינות‬
‫אומדן לקביעת רמת מסוכנות לפתח פצע לחץ יבוצע‬
‫במידה וזוהה גורם סיכון אחד או יותר מבין הבאים‪:‬‬
‫סוכרת‬
‫אי ספיקת הלב‬
‫ירידה בתפקוד‬
‫המערכת‪-‬החיסונית‬
‫הפרעות נוירולוגיות‬
‫בצקות‬
‫אנמיה‬
‫• הפרעות בחמצון לרקמות‬
‫חום‬
‫ספסיס‬
‫ממאירות‬
‫טראומה רב מערכתית‬
‫טיפול תרופתי‬
‫(ציטוטוקסיקה‪ ,‬סטרואידים‪,‬‬
‫הרגעה)‬
‫פצע לחץ ‪ -‬טיפול‬
‫טיפול ממושך‬
‫שהוזכר לגבי פצע קשה ריפוי‬
‫בבית החולים‬
‫ובקהילה‬
‫אבחון מוקדם = סיכוי לריפוי מושלם‬
‫פצע לחץ ‪ -‬טיפול‬
‫טיפול ספציפי בזיהום‪:‬‬
‫• תרביות‬
‫• אנטיביוטיקה מתאימה‬
‫פצעי לחץ = ‪Pressure Ulcer‬‬
‫)‪(Bed Sore, Decubitus Ulcer‬‬
‫בעבר‬
‫היום‬
‫טיפול בפצע‬
‫הדגש במניעה = אבחון מוקדם‬
‫(גורמי הסיכון‪ :‬שדרוג נורטון)‬
‫לחלוח‬
‫תמיסת מילטון‬
‫תמיסות וחבישות חדישות‬
‫החלפת חבישה בתכיפות גבוהה‬
‫חבישה נשארת תקופה ממושכת‬
‫הטרייה ניתוחית‬
‫וגם‪ :‬הטרייה אוטליטית (עצמונית)‬
‫או‪ :‬בעזרת רימות‬
‫טיפול רק בבית חולים‬
‫טיפול גם בקהילה‬
‫ייבוש‬
‫פצע לחץ ‪ -‬מניעה‬
‫זיהוי החולה בסיכון‬
‫נטרול גורמי הסיכון‬
‫מזרון ואמצעי‪-‬עזר‬
‫שינויי תנוחה‬
‫תזונה מתאימה‬
‫פצעים קשי ריפוי מסיבות נוספות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כיב ורידי‬
‫כיב מאי ספיקה לימפטית‬
‫כיב עורקי‬
‫כיב סוכרתי‬
‫כוויות‬
‫אחרים‬
‫הטיפול מותנה בסוג הפצע‬
‫• זיהום ← אנטיביוטיקה‬
‫• דלקת כלי‪-‬דם (וסקוליטיס) ← סטרואידים‬
‫• נמק ← רפואה היפר‪-‬בארית (חמצון חוץ גופי)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כיבי רגליים קשה‪-‬ריפוי ←‬
‫אי ספיקה ורידית ← סחיטה פנוימטית ("לימפה‪-‬פרס")‬
‫כוויות ← תזונת‪-‬על‪ ,‬השתלות‬
‫פציעות מדומות ← ‪ +‬טיפול פסיכולוגי‬
‫כיבים סרטניים ← ‪ +‬טיפול אונקולוגי‬
‫הכשות ועקיצות ← ‪ +‬ייעוץ טוקסיקולוגי (אנטידוט)‬
‫אביזרים אורטופדיים‬
‫מערכת הורידים‬
‫העמוקה – בשרירים‬
‫השטחית‪ :‬בתת‪-‬עור‬
‫הדם זורם בשתי‬
‫המערכות‬
‫השטחית מתנקזת‬
‫לעמוקה במפשעה‬
‫ובאמצעות‬
‫הורידים המחברים‬
‫‪Communicating‬‬
‫= "החודרים"‬
‫‪Perforating‬‬
‫מערכת הורידים ברגליים‪:‬‬
‫‪ .1‬מערכת הורידים העמוקה‬
‫‪ .2‬מערכת הורידים השטחית‬
‫שומן‬
‫שריר‬
‫עמוקה‬
‫יותר שטחית‬
‫הספֶ נָה)‬
‫שטחית (וריד ָ‬
‫ורידים = מחזירים הדם ללב‬
‫הזרימה בורידים נעשית בכח הסחיטה‬
‫של השרירים שמסביבם‬
‫הדם "מטפס בקפיצות" בין השסתומים‬
‫השסתומים מונעים מהדם "לרדת"‬
‫שריר מתרפה‬
‫דם "עומד"‬
‫שריר מתכווץ‬
‫דם "עולה"‬
‫מנוחה‬
‫דם "עומד"‬
‫וריד נורמאלי‬
‫ָדלית ורידית = ‪Varicose Vein‬‬
‫שסתום פגום‬
‫= לא נסגר‬
‫(אי ספיקה)‬
‫פקקת ורידים עמוקים‬
‫)‪Deep Vein Thrombosis (DVT‬‬
‫הפקק שנתקע‬
‫בוריד עמוק‬
‫)‪(DVT‬‬
‫גורם ללחץ גבוה‬
‫במערכת הפנימית‬
‫מתפתחת‬
‫בצקת‬
‫בהמשך יגבר‬
‫הלחץ בורידים השטחיים‬
‫שעלול לגרום‬
‫להרס של השסתומים‬
‫ולדליות‬
‫דלית ורידית = וריד ארוך ומפותל‬
‫הסיכון‪ :‬כיב ‪Ulcus Cruris -‬‬
‫סימנים ראשוניים (מוקדמים)‬
‫ללחץ מוגבר במערכת השטחית‬
‫אטרופיה לבנה‬
‫ורידונים מורחבים‬
‫ֶאק ָטזיות)‬
‫( ֶטלָ נגי ְ‬
‫אקזמה ‪ +‬גרד‬
‫דלקת עור "חומה"‬
‫‪Brown Dermatitis‬‬
‫כיב ורידי‬
‫‪Venous Ulcer, Ulcus Cruris‬‬
‫יתר לחץ ורידי‬
‫‪Venous Hypertension‬‬
‫‪ 90‬מ"מ כספית במקום ‪!!! 5‬‬
‫דליפת כדוריות אדומות והתפרקותן‬
‫שחרור פיגמנט שחור – המוסידרין‬
‫שחרור פיברין‬
‫עור מסונן נוקשה ופגום‬
‫כיב ורידי‬
‫טיפול ספציפי‬
‫סיבות‬
‫להרס‬
‫השסתומים‪:‬‬
‫• פגם גנטי‬
‫• פקקת‬
‫)‪(DVT‬‬
‫• חבלה‬
‫• הריון‬
‫הטיפול‬
‫המיידי‬
‫הפחתת‬
‫הלחץ‬
‫הורידי‬
‫למניעת‬
‫הבצקת‪,‬‬
‫דלקת העור‬
‫והכיב‬
‫הטיפול‬
‫בכיב‬
‫ורידי‬
‫חבישות‬
‫מתאימות‬
‫הטיפול‬
‫הניתוחי‬
‫בדליות‬
‫ורידיות‬
‫ייעוץ‬
‫רופא‬
‫מומחה‬
‫בכלי דם‬
‫בצקת לימפטית‬
‫מערכת הלימפה‬
‫מנקזת באופן נפרד‬
‫את הנוזל שבין התאים‬
‫מהרקמות אל הלב‬
‫מורכבת מצינורות וקשריות‬
‫("בלוטות לימפמה") ומהטחול‪.‬‬
‫מכילה תאים לבנים של מערכת החיסון‬
‫כדי להילחם בגורמים המזהמים‬
‫כבר ברמת הרקמה‪.‬‬
‫חסימה של צנרת הלימפה‬
‫מתבטאת בבצקת‪.‬‬
‫בבדיקה‪ :‬הבצקת "גומתית"‬
‫בצקת לימפטית )‪(Lymphedema‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הרמת רגליים להגברת ניקוז‬
‫הליכה = הפעלת משאבת השרירים‬
‫חבישה אלסטית ("גרב אלסטית") מרגע הקימה בבוקר‬
‫כיב עורקי ‪Arterial Ulcer‬‬
‫נובע מהפרעה בהספק החמצן (איסכמיה) בגלל חסימה בעורק‬
‫עורק חסום‬
‫ברובד טרשתי‬
‫החסימה‬
‫מודגמת‬
‫באנגיוגרפיה‬
‫עורק‬
‫תקין‬
‫מחלת עורקים היקפיים‬
‫‪PVD = Peripheral Vascular Disease‬‬
‫טיפול בפצע איסכמי‬
‫רפואה היפרבארית = חימצון היפרבארי‬
‫)‪Hyper-Baric Oxygen Therapy (HBOT‬‬
‫החדרה חיצונית של חמצן לרקמות‬
‫בתוך תא סגור בעל‪-‬לחץ‬
‫על מנת לספק חמצן במקום העורק החסום‬
‫טיפול בפצע איסכמי‬
‫פצע קשה ריפוי‬
‫חבישות מתאימות‬
‫בלית ברירה‪ :‬קטיעה‬
‫סוכרת‬
‫)‪Diabetes Mellitus (DM‬‬
‫• תסמונת מטבולית‬
‫ סוג ‪ = I‬אין הפרשת אינסולין‬‫= תלויה באינסולין = ‪Insulin Dependent DM = IDDM‬‬
‫ סוג ‪ = II‬התנגדות לפעילות האינסולין‬‫= לא תלויה באינסולין = ‪Non Insulin Dependent DM = NIDDM‬‬
‫• סיבוכים‪:‬‬
‫ מחלות עורקים‬‫(בעין = רטינופטיה‪ ,‬בלב = מחלת לב איסכמית‪,‬‬
‫בעורקים פריפריים = ‪ ,PVD‬בכליות = נפרופטיה)‬
‫‪ -‬מחלת עצבים היקפיים (נוירופטיה)‬
‫פצע (כיב) בחולה סוכרת‬
‫פגיעה במערכת עצבים פריפרית‬
‫‪Diabetic Poly-Neuropathy‬‬
‫אוטונומית תחושתית‬
‫↓הזעה‬
‫עור יבש‬
‫ושביר‬
‫↓ תחושת‬
‫מגע‬
‫↓ תחושת‬
‫מצב‬
‫↓ תחושת‬
‫ויברציה‬
‫מוטורית‬
‫מחלת כלי‪-‬דם‬
‫זעירים‬
‫‪Diabetic‬‬
‫‪Micro‬‬‫‪angiopathy‬‬
‫ליקוי חיסוני‬
‫↓ תפקוד‬
‫לויקוציטים‬
‫איסכמיה‬
‫קושי‬
‫בריפוי‬
‫↓רפלקסים‬
‫ליקוי יציבה‬
‫עיוות כף רגל‬
‫בליטות‬
‫גרמיות‬
‫בליטות קרניות‬
‫‪Callus‬‬
‫לחץ‬
‫ופציעות‬
‫כיב נמקי‬
‫רגל סוכרתית‪ :‬עיוותים ← בליטות גרמיות ←‬
‫יבלות ← כיבים‬
‫בוהן פטיש עץ‬
‫("מקל פולו") = ‪Mallet Toe‬‬
‫יבלת מקורנת‬
‫יבלת מקורנת‬
‫בוהן "פטיש"‬
‫טופר‬
‫("ציפורן" של עוף דורס)‬
‫מחלת הפרק הנוירופאטי‬
‫‪Diabetic Charcot Foot‬‬
‫הרס של פרק‬
‫שורש פיסת כף הרגל‬
‫כף רגל נורמאלית‬
‫פרק שורש‬
‫פיסת כף הרגל‬
‫מחלת הפרק הנוירופאטי = ‪Charcot Joint Disease‬‬
‫בחולה הסוכרתי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫= דלקת פרקים הרסנית ופרוגרסיבית של פרקי עצמות שורש‬
‫פיסת כף‪-‬הרגל‬
‫פגיעה עצבית‪ :‬היעדר תחושת כאב‪ ,‬היעדר תחושת מצב‪,‬‬
‫היעדר רפלקסים‪ ,‬תפקוד שרירים פגום ←‬
‫ליקוי בתנועות הפרקים ‪ +‬תאונות ‪ +‬עליה בספיגת העצם‬
‫("אוסטיאופורוזיס דוהרת")‬
‫הרס העצם והסחוסים‪ ,‬הרצועות והגידים ←‬
‫התפרקות הפרקים של שורש פיסת כף הרגל‬
‫←←←←←←←←←←←←←←←←←←←‬
‫כיב נמקי של הפרק‪ ,‬והרקמות הרכות סביבו‬
‫פצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי‬
‫חבישות מתאימות‬
‫אביזרים שיקומיים‬
‫בלית ברירה‪ :‬קטיעה‬
‫טיפול שיקומי בחולי כיב בכף הרגל‬
‫קיבוע‬
‫גבס‬
‫‪Air Cast‬‬
‫סוליה פנימית ‪" +‬חורים"‬
‫‪ +‬קיבוע‬
‫קיבוע לרגל ‪Charcot‬‬
‫דריכה סלקטיבית‬
‫זיהום החתך הניתוחי‬
‫מתחיל‬
‫בשכבות‬
‫הפנימיות‬
‫ועלול‬
‫לפלוש‬
‫לשכבות‬
‫היותר‬
‫עמוקות‬
‫עלול לבקוע‬
‫את התפרים‬
‫הטיפול ההכרחי‬
‫ניקוז‬
‫כירורגי‬
‫למנוע חדירת‬
‫הזיהום פנימה‬
Necrotizing Fasciitis
‫דלקת נמקית של מעטפת השריר‬
‫דלקת זיהומית‬
"‫"חיידקים טורפי בשר" = "החיידק הטורף‬
(“Flesh-Eating Bacteria”)
)I ‫ע"י חיידק בודד (דלקת סוג‬
FASCIA
)II ‫או ע"י תערובת חיידקים (דלקת סוג‬
‫מעטפת השריר‬
Group A Streptococcus (GAS) = Strep. Pyognous
‫עצבים וכלי דם‬
Staphylococcus Aureus
Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
‫שרירים‬
Clostridium
Perfringens
Bacteroides Fragilis
‫עצמות‬
FASCIA
Vibrio Vulnificus
‫מעטפת השריר‬
‫"שושנה" = ‪Erysipelas‬‬
‫אריסיפלאס (ביוונית‪ :‬עור אדום) "שושנה"‪.‬‬
‫זיהום אקוטי ומסוכן של העור בחיידק סטרפטוקוקוס‪.‬‬
‫מתחיל בכאב עז בכף הרגל ומייד לאחר מכן‪:‬‬
‫← חום סיסטמי ‪ +‬צמרמורת‪,‬‬
‫הופעת אודם מקומי ‪ +‬נפיחות מקומית בגב כף הרגל‬
‫← התפשטות מהירה לשוק ← שלפוחיות מתקלפות‬
‫← קשריות לימפה מוגדלות‪.‬‬
‫במקרים לא מטופלים טוב‪:‬‬
‫בצקת העור (לימפאדמה) וסיכון לנמק של העור‬
‫לפעמים ניתן לזהות "פס" אודם מתפשט במעלה השוק‬
‫יכולה להופיע גם בפנים‪ ,‬סביב העיניים‪ ,‬באף‪ ,‬בידיים‪.‬‬
‫הנזק העיקרי – הרס צינוריות הלימפה ← בצקת לימפטית כרונית‬
‫← הפרעה למערכת החיסון המקומית ← אריסיפלאס חוזרת וחוזר חלילה‬
‫"שושנה" = ‪Erysipelas‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫גורמי הסיכון‪:‬‬
‫הפרעה חיסונית ובעיקר ‪ -‬סוכרת‬
‫והפרעה בניקוז הלימפטי ‪ /‬הוורידי‬
‫(אריסיפאלאס קודמת)‬
‫פטרת העור בין הבהונות = הסיבה היותר‬
‫שכיחה‬
‫פטרת בהונות כרונית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מחלה מסוכנת‬
‫אירועים חוזרים של אריסיפלאס‬
‫אי ספיקה לימפטית‬
‫בצקת גומתית הולכת ומחמירה‬
‫סיכון גובר לפצע קשה ריפוי‬
‫טיפול מונע לכל החיים‪:‬‬
‫השרייה יומית במים וסבון ("אמבטיה")‬
‫טיפול במשחה אנטיפטרייתית בהתלקחות חוזרת‬
‫"שושנה" = ‪Erysipelas‬‬
‫הטיפול באריסיפלאס בשלב האקוטי‬
‫אשפוז בבית חולים (חובה!)‬
‫מתן מיידי של אנטיביוטיקה‬
‫דרך הווריד‬
‫(אסור לתת אנטיביוטיקה שלא דרך הווריד)‬
‫למשך ‪ 10‬ימים ברציפות‬
‫ואם קיימת פטרת‪:‬‬
‫טיפול בפטרת והדרכה למניעה!!‬
‫רדיו ‪ -‬דרמטיטיס‬
‫• רדיודרמטיטיס אקוטית = במתן מנת קרינה ישירה לעור‬
‫• נובעת מהרס של מבנים עוריים ופגיעה בכלי הדם בעור‬
‫• אודם (אריתמה) תוך יממה מההקרנה למשך ‪ 2-3‬ימים‬
‫אריתמה (אדמומיות) חוזרת לאחר שבוע‬
‫• במקרים קיצוניים תיתכן הופעת שלפוחיות וכיבים ובהמשך – פיגמנטציה‬
‫שחורה‬
‫• עור שטופל בקרינה יישאר תמיד פגוע – ללא שיער‪ ,‬יבש‪ ,‬חלק‪ ,‬חסר‬
‫פיגמנט‬
‫רדיו ‪ -‬דרמטיטיס‬
‫• רדיודרמטיטיס כרונית‬
‫• חשיפה ממושכת למנת קרינה בעוצמה פחותה‬
‫• עלולה להופיע כתוצאה משימוש בקרינה לבדיקת דימות בשיקוף‬
‫(פלואורסקופיה) או לצרכים טיפוליים‬
‫• הסימנים היותר שכיחים‪:‬‬
‫ורידונים ונימים מורחבים‪ ,‬אטרופיה של העור‪ ,‬היעדר פיגמנט‪,‬‬
‫אזור משולב של היעדר פיגמנט עם פסים של יתר פיגמנט‬
‫תיתכנה הצטלקויות תת‪-‬עוריות (נראות כ"התעבויות" בעור)‬
‫תיתכן תמונה דמוית אריסיפלאס‬
‫תיתכן הופעה של הרס ציפורניים‬
‫פציעה בעור שהוקרן עלולה להתבטא כפצע שאינו נרפא עד כדי כיב‬
‫תיתכן התדלדלות שיער‬
‫קיים סיכון להופעת סרטן עור‬
‫פצעים מגורמים חיצוניים‬
‫•‬
‫‬‫‬‫‬‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כוויות‬
‫חום‬
‫קור‬
‫כימיות‬
‫עקיצות‬
‫נשיכות‬
‫קרינה רדיואקטיבית‬
‫כוויות חום‬
‫סימנים‬
‫דרגות‬
‫אודם‬
‫‪Eryhthema‬‬
‫‪I‬‬
‫שלפוחיות‬
‫‪Blusters‬‬
‫‪II‬‬
‫כוויה עמוקה‬
‫‪Deep Burn‬‬
‫‪III‬‬
‫טיפול בכוויות חום נרחבת‬
‫ייעוץ רב תחומי‬
‫פלסטיקאי‬
‫מומחה בטיפול נמרץ‬
‫מומחה בהזנת‪-‬על‬
‫מומחה במחלות זיהומיות‬
‫פיזיותרפיה‬