Transcript מחלות מסתמיות במטופלי דיאליזה

‫מחלות מסתמיות במטופלי‬
‫דיאליזה‬
‫מגישה‪ :‬שני רז‬
‫אחות מוסמכת‬
‫נפרולוגיה‪ -‬שיבא‬
‫‪2007‬‬
‫הצגת הנושא‬
‫• מחלות קרדיווסקולריות גורמות ליותר מ‪ 50% -‬ממקרי‬
‫המוות בחולי ‪.ESRD‬‬
‫• מחלות מסתמיות מהוות הן גורם והן סמן לתחלואה‬
‫ותמותה בחולי ‪.ESRD‬‬
‫• מעורבות מסתמית בחולי ‪ ESRD‬מתבטאת בעיקר‬
‫בהסתיידות המסתם האורתלי והמיטרלי‪.‬‬
‫• מחלה מסתמית נוספת היא אנדוקרדיטיס זיהומית‪.‬‬
‫אשפוזים ותמותה ממחלות לב מסתמיות‬
‫•‬
‫מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שפורסם ב‪ 2002 -‬במגזין " ‪ "Nephron‬מצא‬
‫שמטופלי דיאליזה נמצאים בסיכון גבוה יותר לאשפוזים בשל מחלות לב‬
‫מסתמיות‪ ,‬בהשוואה לאוכלוסייה הכללית‪ ,‬והמשמעות היא ירידה בהישרדות‬
‫חולים אלו‪ .‬מתוך כ‪ 330 -‬אלף מטופלי דיאליזה שהתחילו דיאליזה בין השנים‬
‫‪ ,1997 -1992‬נבדקו מספר אשפוזים בשל מחלת לב מסתמית‪ .‬כ‪2,770 -‬‬
‫מטופלי דיאליזה‪ ,‬אושפזו בין שנים אלו‪ ,‬עקב מחלת לב מסתמית‪ .‬משך הזמן‬
‫שחלף מתחילת הדיאליזה ועד לאשפוז היה קשור להתחלת דיאליזה מוקדמת‪,‬‬
‫גיל מבוגר‪ CHF ,‬ושימוש ב‪ EPO -‬לפני התחלת הטיפול בדיאליזה‪ .‬גזע אפרו‪-‬‬
‫אמריקני נקשר עם סיכון מופחת לאשפוז עקב ‪ .VHD‬בקרב חולים שאושפזו עקב‬
‫‪ ,VHD‬התמותה היתה גבוהה יותר בהשוואה לשאר חולי הדיאליזה‪.‬‬
‫הסתיידות והיצרות המסתם האורתלי‬
‫הסתיידות והיצרות המסתם האורתלי‬
‫•‬
‫תאור המחלה‪ :‬צמצום הפתח בין החדר השמאלי לאורתה‪ ,‬ההסתיידות עלולה לגרום לחוסר‬
‫תנועתיות של עלי המסתם האורתלי ולחסימת הזרימה‪.‬‬
‫•‬
‫גורמי סיכון‪ :‬באוכלוסייה הכללית ‪ -‬גיל מבוגר‪ ,‬מין גברי‪ ,‬עישון סיגריות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סוכרת‪ LDH ,‬גבוה‪,‬‬
‫ורמות ליפופרוטאין גבוהות‪ .‬בחולי דיאליזה‪ -‬רמות גבוהות של ‪ Ca ,PTH‬ו‪/‬או ‪ ,Ph‬גיל מבוגר וותק‬
‫בדיאליזה‪.‬‬
‫•‬
‫שכיחות‪ -‬בקרב מטופלי דיאליזה‪ ,‬מתרחש בכ‪ .55% - 25% -‬ההיארעות בחולי ‪ ESRD‬נעה בין‬
‫‪,55% -30%‬בהשוואה ל‪ 21-29% -‬באוכלוסייה הכללית בארה"ב‪ ,‬בחולים מעל גיל ‪.65‬‬
‫•‬
‫פתוגנזה‪ -‬עיבוי סאב‪ -‬אנדותליאלי של עלי המסתם האורתלי‪ .‬החדר השמאלי מתגבר על חסימת‬
‫הזרימה‪ ,‬ע"י כיווץ איטי יותר‪ ,‬אך במאמץ גובר‪ ,‬שגורם לדם להידחס בפתח הצר‪ .‬החסימה גורמת‬
‫לעלייה בלחץ בחדר השמאלי‪ ,‬שגורמת לעיבוי השריר ולהיפרטרופיה‪ .‬כשמנגנון פיצוי זה‪ ,‬מתחיל‬
‫להיכשל‪ ,‬מופיעים הסימנים הקליניים‪.‬‬
‫הסתיידות והיצרות המסתם האורתלי‬
‫•‬
‫סימנים וסימפטומים‪ :‬רבים מהחולים עם היצרות האורתה‪ ,‬הם א‪ -‬תסמיניים‪ .‬כשמתחילים‬
‫הסימפטומים‪ ,‬בד"כ מופיע קוצר נשימה במאמץ‪ .‬סימנים נוספים הם סחרחורת והתעלפויות‪ .‬תעוקת‬
‫לב הינה סימפטום שכיח ‪ .‬לחץ הדם יכול להיות נמוך‪ ,‬אך הוא בד"כ נורמלי‪ .‬תעוקת לב‪CHF ,‬‬
‫וסינקופה הם הסימפטומים העיקריים של היצרות אורתלית קשה‪ .‬אפיזודות חוזרות של ירידות לחץ‬
‫דם בדיאליזה יכולות להוות רמז‪.‬‬
‫•‬
‫אבחון‪ :‬באקו לב נראה התעבות אב‪ -‬נורמלית של עלי המסתם האורתלי‪ ,‬מאופיינת באקוגניות‬
‫גבוהה בבסיס עלי המסתם‪ ,‬ללא חסימת זרימה לחדר השמאלי‪ .‬צינתור של הצד השמאלי בלב‬
‫הכרחי למידת חומרת הבעיה‪.‬‬
‫•‬
‫טיפול‪ :‬לא קיים טיפול שיכול לעכב את תהליך הסתיידות המסתם או את התקדמות ההצרות‬
‫האורתלית בחולי ‪ .ESRD‬דיאליזה זהירה יכולה לשפר סימפטומים של ‪ .CHF‬ברוב החולים‬
‫הסימפטומטים‪ ,‬הטיפול התרופתי הינו בעל ערך מועט ביותר‪.‬‬
‫•‬
‫החלפת מסתם בהסתיידות והיצרות המסתם האורתלי‪ :‬זהו טיפול הבחירה‪ .‬שיעור התמותה‬
‫מהחלפת מסתם הוא יחסית גבוה במטופלי דיאליזה‪ .‬אולם‪ ,‬ברוב המקרים הפרוגנוזה גרועה יותר‬
‫כשלא מנתחים במצב המצריך ניתוח‪ ,‬או כאשר מבוצע ניתוח חירום‪ ,‬במקום אלקטיבי‪.‬‬
‫הסתיידות טבעתית של המסתם המיטרלי‬
‫הסתיידות טבעתית של המסתם המיטרלי‬
‫•‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬שינויים ניווניים בלב‪ .‬מצבים שמגבירים לחץ על המסתם המיטרלי ועל המבנים‬
‫שלפניו‪ ,‬תורמים להאצת התהליך‪ .‬ההסתיידות במסתם עלולה לגרום להצרות ולחסימה של דם‬
‫שמגיע מהעלייה השמאלית לחדר שמאל‪ .‬לעליה השמאלית יש קושי להעביר דם דרך המסתם הצר‬
‫והיא מתרחבת ומתעבה בגלל הנפח הגדול שבה‪ .‬מאחר ואין מסתם השומר על ורידי הריאה‬
‫מזרימה אחורנית אליהם‪ ,‬המערכת הריאתית מתמלאת‪ ,‬וכתוצאה מכך‪ ,‬גם החדר הימני כושל‪ ,‬כי‬
‫עליו להתכווץ מול זרם דם גדול שמגיע מהריאות‪.‬‬
‫•‬
‫גורמי סיכון‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬משך הזמן בטיפול כלייתי חלופי (חודשים‪ ,‬שנים)‬
‫וקו‪ -‬מורבידיות‪ .‬יתר לחץ דם סיסטמי‪ ,‬היצרות האורתה והיפרתרופיה חסימתית של שריר הלב הם‬
‫מצבים שגורמים לעליית הלחץ בחדר שמאל בלב ולאי יציבות המודינמית‪.‬‬
‫•‬
‫שכיחות‪ :‬מתרחש בכ‪ 50% -‬ממטופלי הדיאליזה‪ .‬שכיח גם בקרב קשישים‪ ,‬באוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫דיווחים שונים מוסרים המצאות על טווח ‪ 52%-10%‬מבין חולי ‪ .ESRD‬בהשוואה ל‪10% -8.5% -‬‬
‫בקרב האוכלוסייה הכללית‪ ,‬מעל גיל ‪ .50‬ההארעות הולכת ועולה בקו לינארי ומתקדמת עם הגיל‪.‬‬
‫הסתיידות טבעתית של המסתם המיטרלי‬
‫•‬
‫סימנים וסימפטומים‪ :‬עייפות מתקדמת כתוצאה מתפוקת לב ירודה‪ ,‬יתכן המופטיזיס (יריקת דם)‪,‬‬
‫קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬שיעול ודלקות חוזרות במע' הנשימה‪.‬‬
‫•‬
‫הערכה‪ :‬דופק חלש ולעתים קרובות אינו סדיר‪ ,‬בגלל פרפור פרוזדורים ממאמץ של העליות‪ .‬ניתן‬
‫לשמוע אוושה דיאסטולית מעל האפקס‪.‬‬
‫•‬
‫אבחון‪ :‬בדיקות ‪ ,ECG‬אקו לב וצינתור באנגיוגרפיה – יסייעו לקבוע את חומרת ההיצרות‪.‬‬
‫•‬
‫סיבוכים‪ :‬הפרעה בהולכה החשמלית ( ‪ AV block‬דרגה שנייה ושלישית)‪ ,‬תסחיפים‪ -‬דלקת ריאות‬
‫אמבולית‪ ,‬רגורגיטציה מיטרלית ואנדוקרדיטיס זיהומית‪.‬‬
‫•‬
‫מניעה וטיפול‪ :‬לא קיימים טיפול מניעתי או אסטרטגיות טיפול מוכחות‪ .‬תיקון מסתם מיטרלי או‬
‫החלפתו נדרשים בהצרות או רגורגיטציה קשה וסימפטומטית‪ ,‬אף על פי שבאוכלוסית חולי ‪ESRD‬‬
‫הסיכון גבוה יותר בניתוחים אלו‪.‬‬
‫הסתיידות טבעתית של המסתם המיטרלי‬
‫מסתם מכני ‪ /‬ביולוגי ?‬
‫מסתם מכני ‪ /‬ביולוגי ?‬
‫•‬
‫בשנת ‪ ,1998‬הוציאה האגודה האמריקנית לקרדיולוגיה‪ ,‬הנחיות‪ ,‬על פיהן מומלץ להעדיף מסתם‬
‫מכני על פני ביולוגי‪ ,‬בחולי ‪ ESRD‬המבצעים דיאליזה‪.‬‬
‫•‬
‫למסתם הביולוגי היה יתרון בחמש שנים ללא סיבוכים הקשורים להחלפת מסתם‪ ,82.8% -‬לעומת‬
‫‪ 76.4%‬במסתם המכני‪.‬‬
‫•‬
‫סה"כ הישרדות של חולי ‪ ESRD‬במחקר‪ ,‬לאחר החלפת מסתם‪ -‬נמוכה בהשוואה לאוכלוסייה‬
‫הכללית‪.‬‬
‫•‬
‫לא נצפתה יותר החמרה במבנה המסתם הביולוגי‪ ,‬בהשוואה למסתם המכני‪.‬‬
‫•‬
‫לסיכום‪ ,‬יש לקחת בחשבון גם טיפול במסתמים ביולוגיים בטיפול בחולי ‪ ESRD‬בדיאליזה‪.‬‬
‫הסתיידויות‪ -‬מחקרים‬
‫•‬
‫במחקר חתך שפורסם ב‪ ,2006 -‬במגזין " ‪ ,"Nephrology‬נבדקו ‪ 90‬חולים ב‪. HD -‬ל‪40 % -‬‬
‫מהמטופלים היתה הסתיידות מסתמית‪ .‬חולים אלו התאפיינו בגיל מבוגר‪ ,‬ערכי קלציום‪ ,‬פוספור‬
‫ומכפלת קלציום פוספור – גבוהים‪ ,‬תפקוד חדרי הלב היה לקוי והם נזקקו למינוני אלפא קלצידול‬
‫גבוהים‪ ,‬לטיפול בהיפרפראתירוידיזם משני‪ .‬ממצאי המחקר מוכיחים כי להפרעה במטבוליזם קלציום‬
‫פוספור יש תפקיד חשוב בפתוגנזה של הסתיידויות בחולי ‪.HD‬‬
‫•‬
‫מאמר שפורסם ב‪ , " American Journal Of Medical Sciences” -‬ב‪ ,2003 -‬עסק בסקירת בעיות‬
‫מסתמיות בחולי ‪ .ESRD‬המאמר סיכם כי התבטאות המחלה היא בהסתיידות המסתם המיטרלי‬
‫והאורתלי בעיקר‪ ,‬והיא מתרחשת בגיל צעיר יותר באוכלוסייה זו‪ ,‬בהשוואה לאוכלוסיה הכללית‪.‬‬
‫הסתיידות המסתם האורתלי מתקדמת להצרות אורתלית בשכיחות ובקצב גבוהים יותר מאשר‬
‫באוכלוסיה הכללית‪ .‬כמו כן‪ ,‬נראה כי השינויים המבניים במסתמים קשורים שוב לשינויים במטבוליזם‬
‫סידן‪ -‬זרחן‪.‬‬
‫•‬
‫מחקר שפורסם ב‪ 2005 -‬במגזין " ‪ ,"Nephrology‬בדק את ההשערה‪ ,‬על פיה הסתיידות מסתמית‬
‫היא סמן לאתרוסקלרוזיס‪ ,‬בחולי ‪ .ESRD‬לחולים עם הסתיידות יש רמות ‪C-reactive protein‬‬
‫גבוהות יותר ועיבוי של האינטימה –מדיה בעורק הקרוטיס משמעותי יותר‪ .‬כל עלייה של ‪ 1‬מ"מ בעובי‬
‫האינטימה –מדיה בקרוטיס‪ ,‬היתה קשורה לסיכוי גבוה פי ‪ 6.5‬להסתיידות מסתמית‪ ,‬והמצאות של‬
‫פלאקים והסתיידויות בעורקי הקרוטיס נקשרו לסיכוי גבוה פי ‪ 7.1‬להסתיידות מסתמית‪.‬מכאן הסיקו‪,‬‬
‫כי הסתיידות מסתמים מהווה סמן לאתרוסקלרוזיס והסתיידות עורקית בחולים עם ‪.ESRD‬‬
‫אנדוקרדיטיס‬
‫אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫•‬
‫אטיולוגיה‪ :‬בעיקר זיהום עקב החדרת קטטרים ורידיים‪.‬‬
‫•‬
‫מחולל‪ :‬ברוב המקרים גורם הזיהום הוא חיידקי גראם חיוביים ( סטאפילוקוקוס אאוראוס‪,‬‬
‫סטאפילוקוקוס אפידרמידיס ואנטרוקוקוס) שגורמים לדפורמציה של עלי המסתם‪.‬‬
‫•‬
‫מסתם בסיכון‪ :‬המסתם המיטראלי נמצא בשכיחות הגבוהה ביותר להיפגע ולאחריו המסתם‬
‫האורתלי‪.‬‬
‫•‬
‫גורמי סיכון‪ :‬המצאות מחלה מסתמית ברקע‪ ,‬כולל הסתיידות‪.‬‬
‫•‬
‫שכיחות‪ :‬השכיחות המדווחת בקרב חולי ‪ ESRD‬נעה בין ‪ . 4.4% -2.7%‬באוכלוסייה הכללית‬
‫מדובר על פחות מ‪ 1% -‬הארעות במסתם נטיבי‪.‬‬
‫•‬
‫סימנים וסימפטומים‪ :‬במטופלי ‪ HD‬הסובלים מאנדוקרדיטיס‪ ,‬בד"כ יופיע חום גבוה‪ .‬עלולים‬
‫להימצא גם אוושות‪ ,‬לויקוציטוזיס ואמבוליה ספטית‪ .‬לעתים קרובות‪ ,‬הביטוי היחיד של אנדוקרדיטיס‬
‫הוא סחרחורת אורתוסטטית בחולה עם תרבית דם חיובית‪ ,‬לעתים מלווה בביטוי נוירולוגי קל‪ ,‬שעלול‬
‫להתפרש בטעות כתוצאה מתסמונת דיסאקוויליבריום או מאורמיה‪.‬‬
‫•‬
‫מאפיינים של אנדוקרדיטיס בחולי ‪ :ESRD‬צורך בחדירה לאקסס ווסקולרי שלוש פעמים בשבוע‪,‬‬
‫תחלואה גבוהה והיארעות גוברת של בעיות מסתמיות‪ .‬המסתם הטריקוספידלי והפולמונלי‪ ,‬בד"כ לא‬
‫נפגעים‪ .‬גרפטים וקטטרים מרכזיים נוטים יותר להסתבך באנדוקרדיטיס‪ ,‬מאשר פיסטולות הבנויות‬
‫מכלי דם נטיביות של החולה‪.‬‬
‫אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫•‬
‫אבחון‪ :‬תלוי בעיקר בתרבית דם חיובית וקליניקה מעוררת חשד‪ .‬בדיקת ‪ TEE‬או ‪TTE‬‬
‫( ‪ )trans thoracic echo‬היא קריטית לביצוע האבחנה‪.‬‬
‫•‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬הסימנים יכולים להיות כשל שפעת‪ :‬תלונות על חולשה‪ ,‬חוסר תאבון‪,‬‬
‫איבוד משקל‪ ,‬שיעול וכאבי גב ומפרקים‪.‬‬
‫•‬
‫טיפול תרופתי באנדוקרדיטיס‪ :‬מכוון בד"כ כלפי חיידקי גראם חיוביים‪ ,‬עפ"י רגישות‬
‫החיידקים‪ .‬ככלל‪ ,‬טיפול אמפירי כשיש חום גבוה בנוכחות קטטר דיאליזה‪ ,‬יתחיל‬
‫בונקומיצין‪ .‬בהמצאות סטפילוקוקוס אאוראוס רגיש למטיצילין‪ ,‬יש עדיפות לפניצילין אנטי‬
‫סטפילוקוקוס כגון נפצילין או צפלוספורינים מהדור הראשון‪ ,‬כגון צפזולין (צפמזין)‪ .‬במקרי‬
‫זיהום חמורים מסטפילוקוקוס אאוראוס‪ ,‬תתכן הוספה סינרגיסטית של אמינוגליקוזידים‬
‫(ג'נטמיצין‪,‬אמיקצין) וריפמפין‪ .‬הטיפול צריך להמשך ‪ 4-6‬שבועות‪ ,‬על מנת למנוע סיבוך‬
‫של זיהום מסתמי‪ .‬מינוני האנטיביוטיקה צריכים להינתן בהתאם למידת התפקוד הכלייתי‬
‫של החולה ובהתאם למעברן דרך ממברנת המסנן‪.‬‬
‫•‬
‫מניעה‪ :‬צמצום השימוש בקטטרים ורידיים‪ ,‬עד כמה שאפשר‪ ,‬וכן טיפול אנטיביוטי ממושך‬
‫במקרה של זיהום ע"י סטאפילוקוק‪ .‬טיפול אנטיביוטי פרופילקטי מומלץ לפני ולעתים אחרי‬
‫פרוצדורות מסוימות‪.‬‬
‫אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫אנדוקרדיטיס זיהומית‬
‫•‬
‫החלפת מסתם באנדוקרדיטיס ‪ ESRD:‬אינה התווית נגד לניתוח מסתם‪ .‬האינדיקציות‬
‫לניתוח זהות כבאוכלוסיה הכללית‪ :‬הרס מתמשך של המסתם‪ ,‬אי ספיקת לב מתקדמת‪,‬‬
‫אמבוליות חוזרות וחוסר תגובה לטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫•‬
‫התערבות סיעודית‪ :‬האחות תדריך את המטופל ומשפחתו לגבי מניעת אנדוקרדיטיס‬
‫וקידום הבריאות תשגיח ותנטר בתהליך מתן האנטיביטיקה‪ .‬באם יש צורך‪ -‬תדריך לפני‬
‫ואחרי הניתוח‪.‬‬
‫•‬
‫פרוגנוזה של אנדוקרדיטיס ב‪:ESRD -‬הפרוגנוזה רעה‪ .‬אחוזי התמותה נעים בין ‪30-‬‬
‫‪ - 50%‬הרבה יותר גבוהים מאשר בשאר האוכלוסייה‪.‬‬
‫רשימת מקורות‬
Abbott C.K & Agoda Y.L.(2002). Hospitalization For Valvular Heart Disease In Chronic
Dialysis Patients In The United States. Nephron, 92:53-50
Ahmed, W., Alpert, A.& Umana, E. (2003). Valvular And Perivalvular Abnormalities In End
Stage Renal Disease. The American Journal Of The Medical Sciences, 325, 4.
Blake, G., Daugirdas, T.& Ing, S. Handbook Of Dialysis. Lippincott Williams & Wilkins,
2007.
Chan f., denmark, d.,Fleisher, g., germann, e. & jamieson, e. (2005). Valve replacement
surgery in end stage renal failure: mechanical protheses versus bioprostheses. The
annals of thoracic surgery. 81, 3 : 857-862.
Hashimoto, Y., Isobe, M., Matsumura, A. & Suzuki, M. (2005). Accelerated Progression
And Morbidity In Patients With Aortic Stenosis On Chronic Dialysis. Circulation
journal. 69:1535-1539.
HO, S., Li, P., Sanderson, J.& Wang A. (2005). Cardiac Valvular Calcification As A Marker
Of Atherosclerosis And Arterial Calcification In End Stage Renal Disease. Archives Of
Internal Medicine. 165: 327-332.
Medkouri, G., Tarrass, F & Zamb, M. (2006). Heart Valve Calcifications In Patients With
End Stage Renal Disease: Analysisfor Risk Factors. Nephrology, 11, 494-496.
‫תודה על תשומת הלב !‬