Transcript Presentación SCPH Pediatrico - SEREMI de Salud Región del Bío Bío

Actualización en el manejo del
SCPHV en el paciente pediátrico
Dr. Pedro Lorca Osorio
Dra. Karen Haro
Dr. Juan Molina
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena
CIGES - Universidad de La Frontera
Temuco
Hantavirus:
Experiencia clínica en UCIP
Equipo UCIP
1. Generalidades
2. Epidemiología
3. Cuadro Clínico
4. Fisiopatología
5. Tratamiento
6. Conclusiones
1. Generalidades
Introducción
• Surgió en Chile a mediados
de la década del 90
• Agente etiológico del SCPH
es un virus ARN
segmentado que pertenece
a la familia de los
Bunyaviridae
Microbiología
Virus sin
nombre
Virus
Andes
VAND
VSN
Los agentes causales más frecuentes de SCPH
2. Epidemiología
Epidemiología
• Los primeros casos del síndrome cardiopulmonar por
hantavirus (SCPH) fueron descritos en 1993
• En E.U.A. hay una baja proporción (8%) de pacientes
en edad pediátrica (bajo 15 años de edad)
• En Chile y Argentina, los casos pediátricos
representan alrededor de 15% del total
• Letalidad observada:30 y 35%
FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos
en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1
Epidemiologia
• En Chile y Argentina, se han notificado
sobre 1.500 casos (1995 al 2008)
• Casos pediátricos
15% del total
• Letalidad pediátrica entre 30 y 35%
Distribución del número de casos
de SCPH por regiones(*).Chile 19932007.
MINSAL. Situación epidemiológica minsal.cl. 03 enero 2009
SCPH en pacientes pediátricos
• 82 niños fueron notificados con infección por hantavirus al
MINSAL a diciembre del 2007
– 15% del total de casos notificados en el país (82/546)
– 58,5% de los casos pediátricos correspondió al sexo masculino
(48/82) Adultos: 81% fue de sexo masculino
• Edad:
–
–
–
–
–
22% de los casos tenía entre 6 semanas y 5 años de edad
23% entre 6 y 10 años de edad
55%o tenía entre 11 y 15 años
Promedio de edad del grupo fue de 9,8 años (DE 4,2)
la edad promedio de los niños superó en dos años a la edad de las
niñas
FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos
en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1
SCPH en pacientes pediátricos
• Distribución geográfica:
– 79,2% (n: 65) de los casos se concentró entre las
regiones de Bío-Bío, Arauco, Los Ríos y los Lagos.
– 98% rurales
• Estacionalidad:
– 66% se presentó entre noviembre y abril.
– 25% de los casos pediátricos se siguieron presentando
durante los meses más fríos, entre mayo y septiembre.
FERRES G, Marcela et al. Hantavirosis: Caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos
en Chile. Rev. chil. infectol. [online]. 2010, vol.27, n.1
Epidemiologia en la Araucanía
•
Años epidémicos 1998 y 2003
•
Letalidad año 2011 alcanzó el 50%, 2012 no hubo fallecidos
contagiados en región
•
La distribución de casos durante el 2012 fue población joven
Entre 8 - 37 años
2 de ellos pediátricos
Casos confirmados 2011: 10
Casos confirmados 2012: 5
• El 100 % de los casos son del sexo masculino.
Datos departamento epidemiologia Araucanía Sur 2012
SCPH en pacientes pediátricos
• Presentación en conglomerados: el 20,1% (17/82) del total de niños con
SCPH se presentó dentro de un grupo familiar
– El 82,3%o (14/17) de ellos fueron casos adicionales (segundo o tercer caso) y
sólo tres correspondieron a casos índices (o primer caso en el hogar).
• La letalidad observada en los casos pediátricos que se presentaron en
conglomerados fue de 35,3 versus 31% en los casos aislados
• Evolución de la enfermedad, hospitalización y gravedad.
– De los 82 pacientes notificados, 60 (77%) se clasificaron como de evolución
grave y 18 (23%) no grave, en cuatro no se registró la información.
– El 50%o de los pacientes graves fallecieron y no se registro muerte alguna
entre los no graves
SCPH en pacientes pediátricos
•
El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera consulta
médica fue en promedio de 2,6 días (0 a 11 días, DE. 2,18), y desde el inicio de los
síntomas prodrómicos a la hospitalización de 4,2 días
•
Los pacientes que evolucionaron en forma grave no consultaron más tarde que
los que tuvieron una evolución leve, en promedio 2,5 días versus 3 días
•
Entre los pacientes fallecidos, 60%o (18/30) consultó el primer día en que sus
padres notaron la presencia de síntomas, y fueron hospitalizados de inmediato o
hasta cuatro días después de la primera consulta. Este plazo no fue diferente al
consignado en los niños que no fallecieron
•
El 77%o de los pacientes graves falleció dentro de las primeras 24 horas de
ingreso al hospital, siendo el promedio de estadía hospitalaria en este grupo de
1,2 días (rango 0 a 8 días).
•
La letalidad global del SCPH en niños fue de 36,6% (30/82)
SCPH en pacientes pediátricos
Mecanismo transmisión
• Exposición a ambiente contaminado con el virus
• Inhalación o contacto ocular de aerosoles (saliva, orina o
deposiciones de roedores infectados)
• Directamente por mordeduras
• Explicación casos pediátricos :
• Participación de niños en áreas rurales de actividades
domesticas
• Existen casos donde la vía de contagio pudiera corresponder
a una transmisión persona a persona (VAND)
Evidence against person-to-person transmission of hantavirus to health care workers. Clin Infect Dis 1996
Clusters of hantavirus infection, Southern Ar-n, Southern Argentina Emerg Infect Dis 2007
3. Cuadro Clínico
Clínica
• Clinicamente se describen dos síndromes causados por
hantavirus:
Virus
dependiente
Fiebre
hemorrágica con
síndrome renal
Síndrome
cardiopulmonar
por hantavirus
• Fiebre y mialgias,
acompañadas
frecuentemente de
síntomas
gastrointestinales
Prodrómica
Cardiopulmonar
• Duración es variable
• Aparición súbita
de insuficiencia
respiratoria
• Inestabilidad
hemodinámica
• Edema pulmonar
agudo
• Shock y muerte
Convalecencia
Clínica
• Fiebre y mialgias, síntomas gastrointestinales,
dificultad respiratoria progresiva
Laboratorio
•
•
•
•
•
Trombocitopenia
Inmunoblastos (linfocitos atípicos > 10%).
Leucocitosis con desviación a Izquierda.
Hemoconcentración
Alteración Pruebas Coagulación
Radiología
• Fase 1: Neumonitis Intersticial con líneas de kerley.
• Fase 2: Infiltrados mixtos.
• Fase 3: EPA
PATRONES RADIOLÓGICOS
Patrón de neumonitis intersticial, con líneas B de
Kerley
Patrones radiológicos
Infiltrados mixtos con broncograma aéreo.
PATRONES RADIOLÓGICOS
Edema pulmonar agudo intenso
Radiografía tórax
EXTENSO COMPROMISO INTERTICIAL BILATERAL
SCPH en pacientes pediatricos
SCPH en pacientes pediatricos
SCPH en pacientes pediátricos
• Exámenes de laboratorio al ingreso
– todos presentaron leucocitosis, con desviación a izquierda marcada y
trom-bocitopenia
– Hay ausencia de descripción de linfocitos con morfología de
inmunoblastos
– Otros elementos constantes fueron:
• Hiponatremia
• Hipoalbuminemia
• elevación de la LDH y transaminasas
– Todos los pacientes tenían importantes alteraciones de las pruebas
de coagulación (TP y TTPK)
• mayor entre los pacientes fallecidos
– Todos los pacientes que evolucionaron en forma grave presentaron
hematocrito igual o sobre 46
SCPH en pacientes pediátricos
SCPH en pacientes pediátricos
• El personal de salud tiene un rol fundamental en identificar
precozmente los casos
– alta sospecha clínica de la enfermedad en aquellos pacientes que
posean factores de riego para contraer la enfermedad
• actividades recreativas o laborales en que acompañan a un adulto, y frente a
un paciente que estuvo en contacto con algún caso confirmado y/o adultos
fallecidos de distress respiratorio agudo sin causa aparente.
• Derivación oportuna a un centro que tenga unidad de cuidado
intensivo
• Bajo umbral al planteamiento del diagnóstico y ejecución de
exámenes preliminares con el fin de lograr la atención óptima de
estos pacientes
SCPH en pacientes pediátricos
• Los síntomas cardinales
– Fiebre
– Compromiso digestivo (náuseas, vómitos, dolor abdominal o
diarrea)
– Cefalea y mialgias
– Compromiso respiratorio leve en la etapa inicial, pudiendo
empeorar drásticamente en horas.
• Como apoyo de laboratorio
– Hemograma completo con recuento de plaquetas y
observación de la morfología de inmunoblastos de los
leucocitos
– La hemoconcentración, expresada en un hematocrito elevado.
SCPH en pacientes pediátricos
• Las pruebas de coagulación muy alteradas y hematocrito sobre
46%, se asocian a letalidad y evolución grave
• Herramienta inicial : presencia de cuatro de cinco elementos
alterados en el hemograma:
–
–
–
–
–
Trombocitopenia
Mielocitosis
Hemoconcentración
Ausencia de granulación tóxica en neutrófilos
Más de 10% de linfocitos con morfología de inmunoblastos
• Sensibilidad de 96% y una especificidad del 99% para SCPH, lo que puede
entonces mejorar el ingreso precoz de estos pacientes a unidades de
cuidados intensivos
SCPH en pacientes pediátricos
4. Fisiopatología
Mecanismos fisiopatológicos
B- INTEGRINAS: ROL COMO RECEPTOR DEL VIRUS Y EN LA MIGRACIÓN ENDOTELIAL
A.A. Borges et al. / Microbes and Infection 8 (2006)
2324e2330
Mecanismos
fisiopatológicos
Modelo de la respuesta Inmune relacionada a la patogénesis del
SPH
A.A. Borges et al. / Microbes and Infection 8 (2006) 2324e2330
Adhesión del virus al endotelio
Alteración permeabilidad
capilar
Edema pulmonar
Shock Cardiogénico
Insuficiencia Renal
5. Tratamiento
Manejo POR SISTEMAS UCIP
MANEJO CARDIOVASCULAR
Leve
Sin hipotensión
Moderado
Shock que responde
a DVA
Severo
Shock con respuesta
inicial o parcial →
Fallecen
MANEJO CARDIOVASCULAR
•
Colapso cardiovascular inminente por lo que
monitorización invasiva es necesaria (PAM y PVC)
•
Uso de drogas vasoactivas precoz
•
Se ha encontrado evidencia buena respuesta del uso
combinado
*Intubación
Dopamina: 5-15 µg/kg/min
Noradrenalina: 1-4 µg/kg/min
Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care Med. 2007
MANEJO CARDIOVASCULAR
• Administración fluidos cuidadoso
• PVC: 6-8 primeras horas
• → Fuga capilar
• →Edema pulmonar
Hantavirus pulmonary syndrome (Virus Research 162 (2011)
MANEJO CARDIOVASCULAR
Monitorización arterial mediante catéter Swan-Ganz esta
fuertemente sugerida ( experiencia en adultos)
Índice cardiaco:
Alerta colapso cardiovascular y permite
identificar pacientes que requerirán
ECMO
Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care
Med. 2007
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009
Metas de la reanimación:
• Piel tibia con buena perfusión distal.
• Saturación arterial de O > 90%.
• PAM > 70-80 mmHg.
• Diuresis > 0,5 ml/kg/h.
• Lactato < 4 mmol/L.
• Saturación venosa central ≥ 70%.
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009
MANEJO RESPIRATORIO
•
Pueden caer en SDRA en plazo 4-10 hrs
•
Oximetría continua, gasometría periódica
•
Intubación precoz
• La meta es obtener saturación de O2= 90% y PaO2 = 60
mmHg
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009
MANEJO RESPIRATORIO
Indicación de intubación y soporte ventilatorio:
• Aumento del trabajo respiratorio (FR > 35-40)
• Uso de musculatura accesoria
• Hipoxemia refractaria:
• Sat O2 90% con FiO2 100%
• PaO2/FiO2 < 200 con radiografía de tórax
compatible con SDRA
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile-. Rev Chil Infect 2009
MANEJO RESPIRATORIO
Ventilación mecánica
•
Asegurar una sedación adecuada → acoplamiento a VM
•
Ventilación por volumen → VC: 6-8 ml/kg
•
PEEP inicial 5-10
•
Tiempo inspiratorio entre 0,8 y 1,2
•
Frecuencia respiratoria → PaCO2 45-60 mmHg y pH > 7,30
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile. Rev Chil Infect 2009
MANEJO RESPIRATORIO
•
Ventilación no invasiva contraindicado podría aumentar
edema pulmonar
Hantavirus cardiopulmonary syndrome . Semi Respir Crit Care
Med. 2007
•
Publicación experiencia chilena se ha usado en etapa inicial
en UCIP supervisado estricto, evaluar respuesta máximo 2
hrs
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009
MANEJO SEDACIÓN
• Se recomienda el uso de midazolam y morfina BIC (fentanilo)
• Se puede agregar un relajante muscular, según respuesta
• Evaluar sedación periódica → Escala Ramsay
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile Rev Chil Infect 2009
MANEJO RENAL
• En publicación experiencia chilena se describe alza creatinina
24-50% dependiendo de la unidad que los trato
• Temuco 48% pacientes con creatinina entre 1,2 - 10,5mg/dl
• →7% requirió hemodiálisis (ninguno pediátrico)
• Causa: patogenia viral y restricción de volumen
• Monitorizar Creatinina, ELP, Gases.
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009
Uso corticoides
• En chile se realizó entre Enero 2003-Abril 2010 en 60
pacientes con SCPH.
•
( Dr. Pablo A. Vial, Dra. Francisca Valdivieso y col.. Publicación en curso )
• Estudio randomizado, fase II, doble-ciego controlado por
placebo , multicéntrico (13), sobre uso de dosis altas de
Metilprednisolona en pacientes con SCPH
Metilprednisolona: (3 días)
16 mg/kg EV en SG5% por día (hasta 1 gr/día)
1° dosis → ½ se administra en primera hora
Conclusión Metilprednisolona ( MP)
• Dosis altas de MP seguro y sin efectos
adversos
• No aumenta la carga viral
• No se demuestran evidencias de
beneficio clínico significativo del
tratamiento con MP.
• Tendencia a mayor severidad en grupo
placebo
Antibióticos
• Dado diagnóstico diferencial inicial con patología de curso
grave se plantea iniciar terapia combinada
Cefalosporina de 3º generación
Macrólido o Fluoroquinolona
• Suspender una vez confirmado el diagnóstico de SCPH.
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009
Inmunomodulador
• Ya es conocido el efecto inmunomodulador en macrólido
• Solo estudios de rapamicina como inmunomodulador en
SCPH
•
Andes Virus Infection of Lymphatic Endothelial Cells Causes Giant Cell and Enhanced Permeability
Responses That Are Rapamycin and Vascular Endothelial Growth Factor C SensitiveJournal of Virology
2012
•
Host mTORC1 Signaling Regulates Andes Virus Replication Journal of Virology 2013
• Considerando esta evidencia, el rol conocido de claritromicina
como inmunomodulador, la patogénesis conocida de la
infección por hantavirus y la disponibilidad del fármaco :
•
Se decidió su uso en nuestros pacientes
Ribavirina
• NO existe evidencia para uso de Ribavirina en SCPH por VSN
• Además efectos adversos
Placebo-controlled, double blind trial of intravenous ribavirin for hantavirus cardiopulmonary syndrome in North
America.
Clin Infect Dis 2004
• En dos estudios no se evidenció mejores resultados
•
Chapman, et al.. 1999 y Mertz, et al. 2004
• Recientes estudios en modelo animal → podrían proteger de
la enfermedad si es administrada entre los primeros 3 días
post infección pero para variedad virus andes
In vitro and in vivo activity of ribavirin against Andes virus infection Safronetz, et al 2011.
Review Hantavirus pulmonary syndrome. Virus research 2011
Factores de mal pronostico
• • PaO2/FiO de ingreso < de 200
•
•
•
•
• Insuficiencia renal aguda oligúrica.
••Índice
de APACHE
II al ingreso
de 15
Frecuencia
respiratoria
> de a30UCI
pormayor
minuto.
• Leucopenia < 2.000 o leucocitosis > de 25.000
Ph deSOFA
ingreso
< de 7,2.
••Índice
al ingreso
a UCI mayor de 8
• Inmunoblastos > de 40%.
• Resistencia vascular pulmonar > 250 dinas/cm
••Parámetros
clínicos
o de laboratorio
Presión arterial
sistólica
< de 90 mmHg.
• Presión arterial media < de 70 mmHg.
Diagnosis and treatment of cardiopulmonary hantavirus syndrome. Chile- Rev Chil Infect 2009
Protección del personal
• Medidas de aislamiento. El conocimiento de la transmisión de
persona a persona obliga a aplicar medidas de aislamiento
respiratorio y manejo universal de fluidos biológicos.
LO nuevo…
• Treatment of hantavirus cardiopulmonary syndrome with
human immune plasma.
•
(Dr. Pablo Vial, Dra.. Francisca Valdivieso, en fase de publicación)
CRITERIOS ECMO
• Respiratorio
• Cardiovasculares: (SCPH)
• Insuficiencia respiratoria a pesar
de tratamiento ventilatorio
óptimo
•
PaO2/FiO2
• Índice cardíaco menor o
igual a 2,5 L/min/m
• Falla respiratoria con hipercapnia
incorregible
•
pH < 7,0 con (PIM<40)
• Ventilación mecánica por menos
de cinco días.
• Lactato mayor o igual a 4
mmol/L
•
•
Shock refractario
(adrenalina > 0,3
ug/kg/min)
Guía clínica minsal : Diagnóstico y manejo síndrome cardiopulmonar por hantavirus 2009
6. Conclusiones
Conclusiones
• Énfasis en prevención
• Alta sospecha diagnostica
• Derivación oportuna y adecuada
• Manejo en base a metas
– Restricción volumen- Manejo hemodinámico estrictoVM precoz
• Identificar paciente mal pronóstico
• Paciente que no responde a medidas pensar ECMO
• Traslado centro con ECMO ( fluidez)
SCPH: Tratamiento
• Tratamiento de soporte
– Traslado precoz a UCI
– Manejo hidroelectrolítico, evitando sobrehidratar
– O2, Ventilación mecánica
– Uso de drogas vasoactivas precoz
– ECMO si hay disponible