Transcript Hanta_SEREMI_2012 - SEREMI de Salud Región del Bío Bío

Infección por Virus Hanta
Aspectos Clínicos
Seminario Hantavirus
SEREMI
22 de Noviembre 2012
Fiebres Hemorrágicas Virales
• Son un grupo de enfermedades que son causadas por varias
distintas familias de virus
• Síndrome de severo compromiso multisistemico (afección de
múltiples órganos y sistemas del organismo)
• Daño vascular sistemico
• Enfermedades con riesgo vital importante
• Clasificados como patógenos con nivel 4 de bio-seguridad
(BSL4) y como agentes de Categoría A
¿Como son agrupadas las Fiebres
Hemorrágicas Virales?
• 4 distintas familias
– Arenaviridae
– Filoviridae
– Bunyaviridae
– Flaviviridae
Familia Bunyaridae
•
•
•
•
•
14 tipos
6 causan síndrome renal
8 causan síndrome pulmonar
8 cepas que aun están en estudio.
América se reconocen 20 cepas distintas cada una asociada a un
reservorio distinto de ratón silvestre
• Envoltura lipídica de los virus los hace sensible a las mayoría de
los desinfectantes
• Las tasas de letalidad en el síndrome pulmonar están entre el 40 y
60 %).
Hantavirus
Hantaan
Seoul
Puumala
Thailand
Prospect Hill
Khabarovsk
Thottapalayan
Tula
Rio Segundo (RIOS)
Sin nombre
New York
Black Creek Canal
El Moro Canyon
Bayou
Andes
To be named
Topografov
Isla Vista....
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• 1913-1934 Rusia brote fiebre hemorrágica con
síndrome renal
• 1940 Investigadores Rusos y Japoneses
sugieren una etiología viral de la enfermedad.
• 1950 3200 soldados de las N.U.. estacionados
en Corea enfermaron
• 1978 se identifica a los ratones como
reservorios naturales del virus.
• 1981 Fue reproducido por primera vez en
cultivo celular (cepa Hantaan)
CHILE
• Primer caso diagnosticado 1993
Mecanismo de Transmisión
• Respirar pequeñas gotas, frescas o secas, o aire
contaminado por orina, saliva o excremento de ratón
• Ingerir alimentos o agua contaminadas con orina, heces o
saliva de ratones
• Tener contacto directo con excrementos o secreciones de
ratones infectados
• Tocar cualquier objeto donde haya sido depositado el
virus (herramientas, utensilios, muebles, ropa), y luego
llevarse la mano a la nariz, ojos o boca
• Al ser mordido por un ratón.
Consideraciones
• La infección por inhalación de aerosoles, que es el
mecanismo mas frecuente, ocurre en lugares cerrados con
presencia reciente de ratones
• Resulta poco probable la infección por esta vía en lugares
abiertos y expuesto al viento
• El virus es lábil, no sobrevive demasiado tiempo en
contacto con el medio ambiente (algunas horas al sol y
hasta 72 horas a la sombra).
Espectro Infección Hantavirus
Infección por Hantavirus
Enfermedad leve
por Hantavirus
SCPH
Muerte
Después de la exposición a aerosoles
y el depósito del virus en el pulmón,
comienza la infección
Fases de la Enfermedad
PERÍODO DE INCUBACIÓN : 3 a 45 días. (Promedio 18 días)
FASE PRODROMICA O FEBRIL: 3 a 5 días
fiebre, dolor muscular, dolor de articulaciones, dolor de cabeza, decaimiento,
náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.
FASE CARDIOPULMONAR: 6 a 10 días
baja de presión, edema pulmonar y shock
FASE DE DIURESIS: 10 a 15 días
diuresis espontánea, resolución de la fiebre y choque
FASE DE CONVALESCENCIA: 2 a 3 meses
Síndrome Cardiopulmonar
por Hantavirus : Examén Físico
• Taquipnea
Taquicardia
• Hipotensión
• Crépitos
Hantavirus
Laboratorio General
•
•
•
•
•
•
•
Hipoprotrombinemia
Hiponatremia
Aumento TTPK
Aumento LDH
Aumento CK
Aumento GOT/GPT
Aumento AMILASEMIA
Síndrome Cardiopulmonar por
Hantavirus : Hallazgos Radiológicos
• Infiltrados bilaterales intersticiales
- de moderada a rápida progresión
•Infiltrados alveolares bilaterales
• Derrame Pleural
Progresión Radiológica de un Caso
May 27,
1993
May 30, 1993
Source: Dr. L. Ketai
May 31, 1993
Evolución Clínica
Prodromo Cardiorespiratorio Convalescencia
Fiebre
Pulmonar
Edema
Shock
Diuresis
Inmunoblastos
Plaquetas
Hto
AST
LDH
+ + ++
+ + + + ++++
+ + + +++
++ +
+ + + ++++++ +
+ + + ++++++
3-6 días
7-10 días
Manejo Hantavirus
Laboratorio Diagnóstico
• Serología: Detección de anticuerpos IgM e IgG específicos contra
hantavirus presentes en la sangre o suero.
– La detección de IgM en la sangre que puede estar positiva desde el
segundo día de iniciados los síntomas, permite confirmar un caso de
infección por hantavirus,. Esta técnica es realizada por el laboratorio
del ISP, centro de referencia nacional, la PUC y la Universidad Austral
– La confirmación debe ser siempre realizada por el ISP
• Trascripción reversa acoplada con reacción de polimerasa en
cadena (RPC-TR):
– Detección del material genético viral en células infectadas presentes en
coágulos y tejidos (pulmón, hígado, riñón y bazo). Sólo se reserva para
casos sospechosos sin confirmación serológica o pacientes fallecidos
con evolución menor de 24 horas.
– Esta técnica solamente se realiza en el ISP
Hantavirus
Laboratorio Diagnóstico
• Inmunohistoquímica: Detección de antígenos virales en células infectadas
presentes en tejido pulmonar.
– Esta técnica la realiza el CDC de Atlanta y sólo se utiliza para casos en
estudios retrospectivos donde sólo se disponga de tejidos fijados en formalina.
– El Instituto de Microbiología Clínica de la Universidad Austral ha
implementado esta técnica con fines de investigación.
• Necropsias:
– La muestra de elección es sangre obtenida a través de punción cardíaca. La
decisión de enviar tejidos fijados en formalina o congelados (o ambos)
dependerá de las condiciones locales.
– Siempre es preferible enviar el tejido fresco congelado o refrigerado, lo que
permite hacer diagnóstico más rápido del caso a través de técnicas de RPC-TR.
• Técnicas diagnóstico rápido:
– Recientemente se dispone de algunas técnicas comerciales tipo ELISA para la
detección de anticuerpos clase IgM contra hantavirus.
– Algunas de ellas no han sido evaluadas y otras no han sido recomendadas por
el ISP.
– existen también técnicas comerciales rápidas que utilizan diferentes antígenos
de hantavirus, que el ISP no recomienda por su baja sensibilidad
Histopatología
Pulmón
Neumonitis Intersticial
• Congestión
• Infiltrado intersticial de
células mononucleares
(inmunoblastos)
• Edema intra-alveolar y
septal
• Membrana hialina focal
Histopatología
Pulmón
Ausencia o minima evidencia de:
• Detritus celulares
• Neutrofilos
• Injuria epitelial
• Inclusiones virales
• Hongos o bacterias
HANTAVIRUS
Patrón Hemodinámico
• Presión de enclavamiento normal o baja
• Índice cardíaco muy bajo
• Resistencia vascular aumentada.
Fisiopatologia y Respuesta en SCPH
Incubación
3 - 45 días
Fiebre
Fases
Pródromo
del S C P H
Cardiopul.
Poliuria
Convalescencia
Viremia
IgG
Inmunoglobulinas
IgM
Anticuerpos
Neutralizantes
Sobreviven
Fallecen
< 150.000/ml
Plaquetas
Fallecen
Sobrev.
Inmunoblastos
Rx. Tórax
Edema interst.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15Días
Traslado
•
•
•
•
Equipo capacitado
Disponibilidad de cama
Disponibilidad VM
Disponibilidad de medicamentos
Factores Involucrados en la
Seguridad del Transporte
• Precocidad del traslado con personal capacitado
• Traslado a UCI con disponibilidad de ventilador
mecánico, monitoreo hemodinámico completo y manejo
avanzado de la insuficiencia respiratoria aguda
• Coordinación previa con el centro asistencial terciario
• Estabilización hemodinámica (uso cauteloso del volumen
y fluidos), previa al traslado y durante éste
• Considerar la intubación previa.
Manejo Hantavirus
Guía MINSAL
• Grupo 1 (Leve): Pacientes que no presentan hipotensión
en toda su evolución
• Grupo 2 (Moderado): Pacientes que caen en shock
(presión arterial media < 70 mmHg), pero que responden
rápidamente al uso de fármacos vasoactivos (noradrenalina
+ dopamina + dobutamina como primera elección, o
fenilefrina, o adrenalina), logrando sobrevivir
• Grupo 3 (Severo): Pacientes que desarrollan shock y que,
pese a tener una respuesta inicial al uso de fármacos
vasoactivos, se mantienen inestables y fallecen.
Hantavirus
Manejo
•
•
•
•
•
•
•
Vigilancia en terapia intensiva
Evitar hipoxia
Ventilación Mecánica temprana
Manejo del Shock
Antivirales ¿Ribavirina?
¿Corticoides?
¿ECMO?
Hantavirus
Manejo
Monitoreo y control de :
–
–
–
–
–
–
Signos vitales
Oxigenación (Saturación)
Balance H-E y A-B
Función renal y Hepática
PCP
Cateterización arterial
Hantavirus
Manejo
•
Desde el punto de vista respiratorio, la totalidad de los pacientes (grupos 1, 2 y 3)
suelen requerir oxígenoterapia pues presentan algún grado de insuficiencia
respiratoria aguda
•
En grupos 2 y 3, esta insuficiencia respiratoria puede evolucionar hacia el síndrome
de distress respiratorio agudo (SDRA), en un plazo de 4 a 10 horas
–
Necesitar conexión a ventilación mecánica (VM) y manejo enérgico para el soporte de órganos
y sistemas
•
El 77% de los pacientes que requieren VM o ECMO (oxigenación por membrana
extracorpórea), fallecen
•
Los pacientes que fallecen, previamente experimentan todas las alteraciones del
SDRA grave:
–
–
–
Empeoramiento progresivo de la hipoxemia
Acidosis no compensada
Retención de CO2
Manejo Hantavirus
Guía MINSAL
• Antibioterapia
• Debido a que al inicio el diagnóstico diferencial se plantea entre
otros con la neumonía grave adquirida en la comunidad
– terapia combinada con
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cefalosporina de 3º generación
Macrólido
Fluroquinolona
Clindamicina
Debería suspender una vez confirmado el diagnóstico de SCPH.
Sedación y Relajación
Uso de corticosteroides
Hemofiltración / Hemodialisis
Control de Exámenes
Manejo Hantavirus
Guía MINSAL
• El compromiso cardiovascular progresivo
parece ser el hecho que determina la conexión
a ECMO (habitualmente antes de 10 horas de
haber sido conectados a VM) y la selección del
tipo de circuito (bypass veno-arterial)
• El ECMO veno-venoso no está indicado en
este tipo de pacientes
ECMO
Criterios de Inclusión
Respiratorios:
• Insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento ventilatorio óptimo (PEEP
ajustado, posición prono, ventilación mecánica diferencial,etc)
• Cortocircuito mayor a 30 % con FiO2 de 100% (en ausencia de saturación
venosa mixta (SvO2) utilice PaO2/FiO2 < 100 con FiO2 > 60% o
diferencia alvéolo-arterial (A-a) mayor a 500).
• PaO2/FiO2 < 50 con FiO2 de 100%. Considerar PaO2/ FiO2 < 100 en caso
de mostrar una tendencia a la disminución progresiva.
• Falla respiratoria con hipercapnia incorregible (pH < 7,0 con presión pico
de vía aérea mayor a 40 cm H2O)
• Ventilación Mecánica por menos de cinco días
Cardiovaculares (para SCPHV):
• Índice cardíaco menor o igual a 2,5 L/min/m2
• Lactato mayor o igual a 4 mmol/L.
• Shock refractario (adrenalina > 0,3 ug/kg/min).
ECMO
Criterios Absolutos de Exclusión
• Enfermedad irreversible
• Injuria grave del sistema nervioso central
• Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA) avanzada e
irreversible
• Coagulopatía grave secundaria a fenómenos sépticos.
Hantavirus
Factores Pronóstico
•
•
•
•
•
•
Taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial
Shock refractario a fármacos
Insuficiencia respiratoria grave
Hemorragias externas masivas
Broncorrea abundante
Marcadas alteraciones de laboratorio
– Reacción leucemoide
– Trombocitopenia grave
– Presencia de gran cantidad de inmunoblastos en el
hemograma
– Persistencia de acidosis metabólica a pesar del tratamiento
Hantavirus
Factores Pronóstico
•
•
•
•
PaO2/FiO2 de ingreso < de 200
Índice de APACHE II al ingreso a UCI mayor de 15
Índice SOFA al ingreso a UCI mayor de 8
Parámetros clínicos o de laboratorio:
–
–
–
–
–
–
–
–
Insuficiencia renal aguda oligúrica
Frecuencia respiratoria > de 30 por minuto
Leucopenia < de 2.000/mm3 o leucocitosis > de 25.000/mm3.
Ph de ingreso < de 7,2
Inmunoblastos > de 40%.
Resistencia vascular pulmonar > 250 dinas/cm3
Presión arterial sistólica < de 90 mmHg.
Presión arterial media < de 70 mmHg.
EVOLUCIÓN
• La letalidad varía entre 30% y 50%, generalmente
es mayor en mujeres
• Los pacientes que sobreviven suelen ser dados de
alta alrededor de 30 días después de haber
iniciado la enfermedad
• Los adultos presentan durante dos a tres meses
decaimiento, cansancio, fatiga y escasa capacidad
respiratoria
EVOLUCIÓN
• La estabilización hemodinámica y respiratoria
ocurre en las primeras 48 horas de tratamiento,
seguida de una rápida mejoría del edema
pulmonar y de los parámetros de laboratorio
• La radiografía de tórax se normaliza en la gran
mayoría de los casos, al cabo de tres a cuatro
días pero puede tardar hasta 10 días o más.
SCPH: Evolución Letalidad
Chile,1997-2011
60%
Letalidad
57%
44%
42% 43%
37%
29% 30%
36% 35%
34%
32% 31%
29%
17%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
casos
30
35
26
28
81
65
60
56
67
39
44
41
35
61
37
EVOLUCIÓN
• Secuelas Oculares
• Secuelas Acusticas
– “la hipoacusia sensorioneural se puede
atribuir como un fenómeno secundario a la
hipoperfusión o a la infección viral de
nervios y estructuras del oído medio”.
Síntomas y Signos de la Enfermedad
SÍNDROME CARDIOPULMONAR:
• Periodo de incubación : 2 a 3 semanas (3 días a seis
semanas).
• Fase inicial o prodrómica: dura entre 3 y 6 días y sus
síntomas y signos son muy similares a los de un cuadro de
tipo gripal.
• Compromiso respiratorio puede continuar progresando
– Desaturación
– Edema pulmonar intersticial
– Síndrome Distress Pulmonar, que evoluciona a una insuficiencia
respiratoria severa en pocas horas.
• El tiempo medio entre la aparición de los primeros síntomas
de la fase cardiopulmonar y la muerte es de ocho días
SÍNTOMAS Y SIGNOS
DE ALTA FRECUENCIA:
• Fiebre de iniciación brusca sobre 38º
• Cefalea, osteomialgias generalizadas.
DE MEDIANA FRECUENCIA:
• Vomito y nauseas, coriza, decaimiento, tos y disnea, dolor
abdominal.
DE BAJA FRECUENCIA:
• Mareos, lumbalgia, diarreas, odinofagia, epistaxis, rush
cutáneo, taquicardia petequias, hematurias.
HANTA
• Periodo de incubación: No esta claro, entre 3-45 días.
• Cuadro clínico: Desde cuadro similar a gripe hasta Síndrome
Cardiopulmonar.
– Fase Prodrómica (3-5 días):
• CEG, fiebre, Mialgias, Cefalea, manifestaciones gastrointestinales.
• HMG: trombocitopenia, hematocrito aumentado, aumento recuento de
blancos con linfocitos atípicos.
• Rx Tx: Normal o infiltrado intersticial escaso.
– Fase Cardiopulmonar:
•
•
•
•
Aparición brusca de tos, disnea, hipotensión. Rápida progresión
Causado por aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
Falla respiratoria severa y shock cardiogenico refractario.
Mortalidad 40%
– Fase Convalecencia:
• Recuperación total.
Exámenes de laboratorio para el
diagnostico diferencial
• La anamnesis aporta importantes antecedentes
epidemiológicos y ecológicos
• Trombocitopenia leve o intensa
• Hematocrito puede estar aumentado
• Leucocitosis, con o sin desviación a izquierda
– linfocitos Atipicos (inmunoblastos)
• Radiología de tórax en esta fase puede mostrar
sólo escasos signos de infiltración intersticial.
Hantavirus
Confirmación Diagnóstica
Serología (ISP)
• IgM
• IgG
Immunohistoquimica
PCR
HANTA
• Sospechar en pacientes en etapa de pródromo con antecedente
de exposición a roedores.
• Solicitar hemograma y Rx Tórax.
• Sospechoso de Infección Hantavirus.
– Trombocitopenia, Recuento de blancos aumentado con
desviación izquierda, inmunoblastos > 10% (linfocitos atípicos)
y/o hemoconcentracion.
– Rx Tx: con infiltrado intersticial.
HANTAVIRUS
Casos sospechoso
Hospitalizar UCI
IgM Hantavirus ISP
Notificar MINSAL
Investigación epidemiológica