Transcript מצגת שהוצגה על ידי פרופ` ברזיס באסיפה הכללית של העמותה

‫אסיפה שנתית של עמותת לילך‬
‫‪5.4.2013‬‬
‫רפואה מול סוף החיים‬
‫פרופ' מאיר ברזיס‬
‫המרכז לאיכות ובטיחות קלינית‬
‫הדסה והאוניברסיטה העברית‬
UK
Longstanding tradition
State plan
Public awareness
‫השוואה בינלאומית של‬
‫איכות הטיפול בסוף החיים‬
Scoring: health care system (20%), availability (25%),
cost (15%), quality (40%)
Italy
Unavailability
of opiates
Lack of
coordination
“High-level policy support is
crucial with more training for
palliative care”
Ranking End-of-Life Care Across the World
Economist - Intelligence Unit 2010
‫הקברניט מודיע‪ :‬מתרסקים‪.‬‬
‫לכל אחד משאלה אחרונה‪:‬‬
‫רוסי מבקש וודקה‬
‫גרמני בירה‬
‫צרפתי יין‬
‫איטלקי פיצה‪...‬‬
‫הישראלי מבקש דעה שנייה‪...‬‬
‫עבור עם שורד שואה ומלחמות ותאב חיים‬
‫ הוא סתירה במהות‬- ‫המוות לא רק טאבו‬
‫עם התקרבות המדינה לגיל השלישי‬
‫תמורות בחברה הישראלית בשנים האחרונות‬
‫פותחות הזדמנות לעיסוק בנושא המוות‬
Awareness of mortality motivate people to enhance
physical health; live up to positive standards &
beliefs; build supportive relationships & encourage
development of peaceful, charitable communities;
& foster open-minded
& growth-oriented
behaviors.
‫ישראל‬
‫"אזרחי‬
"‫בנורמליות‬
‫ בחרו‬is Good for Life
When Death
Pers Soc Psychol Rev 2012
‫מי רוצה למות כך?‬
‫הרוב לא‬
‫פרדוקס‪:‬‬
‫רוב מתים בבתי חולים בסביבה קרה ומנוכרת עם‬
‫צינורות‪ ,‬מכונות‪ ,‬והארכת סבל ונגד רצונם‬
‫איכות טיפול ירודה ובזבוז משאבים*‪:‬‬
‫מחסור בטיפול תומך‪ ,‬העדר ידיעה על העדפות‪,‬‬
‫עודף העברות לחדרי מיון עם אשפוזים מיותרים‬
‫וטיפולים עקרים מלווים בסבל‬
‫* שליש מכלל תקציב הבריאות מוצא בשנה האחרונה לחיים‬
‫עובדות על סוף החיים‬
‫מסקרים בחו"ל ובישראל‬
‫• חולים רבים סובלים סבל הניתן להקלה (כאב‪,‬‬
‫קוצר נשימה ואי שקט)‬
‫• רבים מקבלים טיפולים הסותרים העדפותיהם‬
‫• רבים מעדיפים הקלה על סבל מהארכת חיים‪:‬‬
‫איכות על פני אורך חיים‬
‫• רוב אנשים מעדיפים למות בבית ומתים בבי"ח‬
‫• הקרובים סובלים יותר מחולה בלי הכרה‬
‫• אם נפטרים בטיפול נמרץ‪ ,‬שביעות רצון הקרובים‬
‫נמוכה יותר ‪ -‬למרות עלות יותר גבוהה‬
‫סקר ‪ 240‬רופאים ואחיות מ‪ 20-‬בתי חולים‬
‫‪ 2/3‬מדווחים שנותנים טיפולים חסרי תוחלת‬
‫לעיתים קרובות או כמעט תמיד‬
‫‪ 70%‬נותנים טיפולים שלא היו רוצים לעצמם‬
‫לעיתים קרובות או כמעט תמיד‬
‫‪ 2/3‬לא יתנו מורפין לחולה עם קושי נשימה אלא‬
‫לעיתים רחוקות או כלל לא‬
‫‪ 1/4‬מבצעים החייאות "כאלו" ‪slow code‬‬
‫יעל להט‪ ,‬פנינה שרון ושות' ‪2012‬‬
‫שלבים שונים לפגיעה באיכות הטיפול‬
‫לפני בית החולים‪ :‬העדר היערכות‬
‫סקר מוסדות סיעוד בירושלים‬
‫שירותי חירום‪ :‬מד"א ומלר"ד‬
‫מקום וזמן גרועים לברר העדפות‬
‫בבית החולים‪ :‬העדר מיומנות צוות‬
‫ניסיון עם סדנת סימולציה במ‪.‬ס‪.‬ר‪.‬‬
‫‪Burdensome transitions are common, vary according to‬‬
‫‪state, and are associated with poor quality in end-of-life care‬‬
‫‪EOL transitions among nursing home residents with cognitive issues. NEJM 2011.‬‬
‫מפגש מנהל מוסד סיעודי ומנהל בית חולים‬
‫מנהל רשת מוסדות סיעוד‪" :‬אנחנו מקום מעבר‪.‬‬
‫מוות לא צריך לקרות אצלנו‪ .‬נעביר את הדייר‬
‫למות בבית חולים"‪.‬‬
‫מנהל בית החולים השיב‪" :‬אנחנו מקום מעבר‪.‬‬
‫מוות לא צריך לקרות אצלנו‪ .‬נעביר את הדייר‬
‫חזרה למוסד שלך למות שם"‪.‬‬
‫מוות ‪ -‬לא אצלי‬
‫האירוע הצפוי ביותר זוכה‬
‫להיערכות הנמוכה ביותר‬
‫סקר צוותים מ‪ 32-‬מוסדות סיעוד בירושלים‬
‫העדפות הדייר לטיפול בסוף החיים אינן ידועות‪:‬‬
‫לרוב אין בירור שגרתי ונדיר שימונה מיופה כוח‪.‬‬
‫גם כשהעדפות ידועות‪ ,‬לרוב הן אינן מכובדות ו‪/‬או‬
‫מועברות עם הדייר בעת העברה לבית חולים‪.‬‬
‫צינור הזנה מוכנס בשל אספירציות‪ ,‬תת‪-‬תזונה או‬
‫מחסור במטפלים‪ ,‬נגד רצון המשפחה‪.‬‬
‫טיפול בכאב הינו תת‪-‬מיטבי‪ ,‬לרוב ללא אופיאטים‪.‬‬
‫לרוב הצוות לא היה רוצה לעצמו באמצעי הארכת‬
‫החיים שהם נותנים למטופלים‪.‬‬
‫הצוות מודה כי חסרים הכשרה‪ ,‬כוח אדם ותשתית‬
‫לטיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫‪ 207‬שאלונים ו‪ 95-‬ראיונות של רופאים‪ ,‬אחיות ועובדים אחרים ‪ -‬ד"ר אדיר שאולוב ‪2012‬‬
‫אתגרים בהיערכות לטיפול בסוף החיים‬
‫מחסומים‬
‫פסיכולוגיים‬
‫אתגרים‬
‫בטיפול‬
‫המידי‬
‫תוצאות בלתי‬
‫רצויות של‬
‫רגולציה‬
‫האתגרים‬
‫חסרים‬
‫בהכשרה‬
‫אתגרים‬
‫תפעוליים‬
‫וכלכליים‬
‫התערבויות רצויות במוסדות סיעוד ובכלל‬
‫• הכשרת הצוותים לידע ולמיומנות (סדנת מ‪.‬ס‪.‬ר‪).‬‬
‫• בקרת איכות‪ :‬ניטור לבירור העדפות‬
‫• תשתית לטיפול תומך במוסד (מודל הוורארד*)‬
‫‪* Palliative care for long-term care residents. The Gerontologist. 2013‬‬
‫• בירור העדפות‪/‬הצעה למנוי מיופה כוח בהזדמנויות שונות‪:‬‬
‫מעבר לדיור מוגן ומוסד או בקשה לעובד זר‪ ,‬סוף אשפוז או בקופה‬
‫– כמה שבירור זה יהיה נפוץ יותר‪ ,‬כך תפחת רגישותו‪.‬‬
‫• אינטגרציה מערכתית‪ :‬בין מוסד‪ ,‬מד"א ובית חולים‬
‫כדוגמת אנגליה‬
End-of-life Care Pathway
‫ היה עם סרטן גרורתי של מעי גס‬71 ‫גיסי בן‬
.‫וגרורה חוסמת כליה שמאלית‬
‫ הוא‬,‫לאחר ניסיון כואב וכושל להכניס סטנט‬
.‫נשלח להכנסת צינור ניקוז חיצוני‬
?‫ למה‬:‫שאלתי‬
“It’s easier to put a tube
than to talk with the patient”
Dr. P. Russo, Urology Service
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
“80% of patients suffer side effects from
tube diversion: pain, infection, bleeding,
discomfort and reduced quality of life.”
J of Endo-urology 2010; 24: 129
‫האם לפי החוק חובה על הרופא לתת טיפול‬
‫תומך לבני משפחת חולה הנוטה למות?‬
‫‪ .A‬כן‬
‫‪ .B‬לא‬
‫‪ .C‬אינני יודע‪/‬ת‬
‫התפלגות התשובות בכנס הגריאטרי האחרון בחיפה‬
‫גם בסקר צוותי בתי חולים רק ‪ 50%‬יודעים זאת‪.‬‬
‫כשליש אמרו‪ :‬יש לפעול על פי רצון המשפחה‪.‬‬
‫חינוך לחוק דורש הקניית מיומנות להקשבה‬
‫אחוז המשפחות המסכימים להיגדים שליליים‬
‫התערבות‬
‫ביקורת‬
‫הרגשתי שהצוות לא ממש התחשב בדעות שלי‪/‬שלנו‬
‫הרגשתי לא מספיק מעורב‪/‬ת בהחלטות‬
‫‪*13 60‬‬
‫‪*23 57‬‬
‫‪*10‬‬
‫‪*20‬‬
‫‪*3‬‬
‫‪*10‬‬
‫הרגיז אותי שלא ידעתי מה קורה מבחינת הטיפול בחולה‬
‫לא הסבירו לי אפשריות שונות לטיפול בחולה‬
‫הבעיות של החולה לא הוסברו באופן ברור‬
‫הרגשתי לא נוח לשאול שאלות‬
‫‪43‬‬
‫‪57‬‬
‫‪53‬‬
‫‪53‬‬
‫לא ניתן לי להשתתף בהחלטות על הטיפול‬
‫הרגשתי בודד‪/‬ת וללא תמיכה‬
‫הרגשתי שלחצו עלי לקבל החלטות‬
‫‪*17 60‬‬
‫‪*17 43‬‬
‫‪*7 27‬‬
‫לטובת‬
‫שביעות רצון*‪p<0.005‬‬
‫ההתערבות בסוף החיים‬
‫קבוצתהחלטות‬
‫מקבלת‬
‫משפחות‬
‫תואר שני בסיעוד ‪ -‬שנה גוטסמן‪ ,‬אחות ראשית‪ ,‬פנימית הדסה ה"צ‬
‫‪Guyatt. Measuring patient and relative satisfaction with level or aggressiveness of care and‬‬
‫‪involvement in care decisions in the context of life threatening illness. J Clinical Epidem 1995‬‬
‫אחוז המשפחות המסכימים להיגדים שליליים‬
‫הרגשתי שהצוות לא ממש התחשב בדעות שלי‪/‬שלנו‬
‫הרגשתי לא מספיק מעורב‪/‬ת בהחלטות‬
‫התערבות‬
‫‪*13 60‬‬
‫‪*23 57‬‬
‫הרגיז אותי שלא ידעתי מה קורה מבחינת הטיפול בחולה‬
‫לא הסבירו לי אפשריות שונות לטיפול בחולה‬
‫הבעיות של החולה לא הוסברו באופן ברור‬
‫הרגשתי לא נוח לשאול שאלות‬
‫‪43‬‬
‫‪57‬‬
‫‪53‬‬
‫‪53‬‬
‫‪*10‬‬
‫‪*20‬‬
‫‪*3‬‬
‫‪*10‬‬
‫החולה‪,‬‬
‫מצב‪*17 60‬‬
‫עדכון על‬
‫המשפחה‪:‬‬
‫יזומה‬
‫ישיבה‬
‫הטיפול‬
‫עםבהחלטות על‬
‫להשתתף‬
‫ניתן לי‬
‫לא‬
‫לקרובים‬
‫הקשבה‬
‫עם תקשורת מכבדת‪*17 43 .‬‬
‫תמיכה‬
‫בודד‪/‬ת וללא‬
‫הרגשתי‬
‫ההחלטה‬
‫השותפות גם כאשר‬
‫העריכו‬
‫‪*7 27‬‬
‫לקבל החלטות‬
‫משפחותשלחצו עלי‬
‫הרגשתי‬
‫מנוגדת‬
‫הייתה‬
‫לעמדתן‪.‬קבוצת ההתערבות‬
‫‪ p<0.005‬לטובת‬
‫*‬
‫הקשבה משפרת שביעות רצון משפחות מקבלת‬
‫החלטות בסוף החיים‬
‫צורך בשיפור מיומנויות צוות רפואי‬
‫מול סוף החיים‬
‫‪JAMA 2005;294:359‬‬
‫‪JAMA 2005;293:1374‬‬
‫‪2009;151:345‬‬
‫‪NEJM 2012; 366;18‬‬
‫‪Teaching End-of-Life Conversation‬‬
‫לצרכים הרגשיים לקראת פרידה מקרוב‪:‬‬
‫הקשבה‪ ,‬כבוד ונוכחות‬
‫הכשרת צוות דרך סדנת סימולציה‬
‫מטרה‪ :‬לשפר מיומנות רופא לטפל בצרכים של משפחות‬
‫וחולים בסוף החיים בעזרת שחקנים מקצועיים‪ ,‬במרכז‬
‫הארצי לסימולציה רפואית‪.‬‬
‫תרחישים‪ :‬כיצד לברר העדפות המטופל לסוף חייו‪ ,‬כיצד‬
‫לטפל בעימותים בקרב המשפחה ו‪/‬או הצוות‪ ,‬כיצד‬
‫לטפל בבקשה "לעשות הכל"‪ ,‬ואיך להסביר אם צריך או‬
‫לא להחדיר צינור הזנה‪.‬‬
‫סדנה במרכז הארצי לסימולציה רפואית‬
‫לשיפור מיומנויות רופא מול סוף החיים‬
‫השתתפו ‪ 60‬רופאים מ‪ 19-‬בתי חולים‪ 95% :‬סברו שהסימולציה תרמה‬
‫במידה רבה עד מאוד לשיפור מיומנויות תקשורת להחלטות בסוף החיים‬
‫רופאה גריאטרית‬
‫רופא פנימי‬
‫התרחיש‪ :‬בת ‪ 86‬תושבת מחלקה סיעודית עם דמנציה‪ ,‬מיעוט באכילה‬
‫ואספירציות‪ ,‬ירידה במשקל ופצעי לחץ‪ .‬אמרה בעבר שאינה מעוניינת‬
‫בהארכת חיים עם צינורות‪ .‬הבן‪ ,‬מיופה כוח‪ ,‬תומך בגישה זו‪.‬‬
‫המתנסים נתנו הסכמתם להצגת הסרטונים למטרת הוראה‬
‫עמדות משפחות על הכנסת צינור הזנה‬
‫אצל קרוב עם דמנציה מתקדמת‬
‫חצי מהקרובים לא מרוצים מדרך קבלת ההחלטה‪:‬‬
‫הרגישו לחץ והעדר הסבר ותמיכה‪.‬‬
‫פחות מחצי זכרו הסבר על תופעות לוואי וחלופות‪.‬‬
‫רק רבע סברו שהחולה היה רוצה טיפול זה‪.‬‬
‫‪I. Golan et al. PEG in Incompetent Geriatric Patients: Poorly‬‬
‫‪Informed, Constrained and Paradoxical Decisions. IMAJ 2007‬‬
‫ממצאים דומים בסקר גדול בארה"ב‪.‬‬
‫עבור אלה שנפטרו עם צינור‪ ,‬הייתה שביעות רצון‬
‫פחותה מאיכות הטיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫‪* Teno JM et al. Decision-Making and Outcomes of Feeding‬‬
‫‪Tube Insertion: A Five-State Study. J Am Geriatrics Soc. 2011‬‬
‫סיכום ספרות על הזנה בצינור עבור‬
‫קשיש עם דמנציה מתקדמת‬
‫‪Cochrane Systematic Review (2009):‬‬
‫‪ 7‬מחקרים תצפיתיים על ‪ 1821‬מטופלים‪ 409 ,‬עם הזנה בצינור‬
‫(אין ‪)RCT’s‬‬
‫אין הוכחה מספקת לתועלת של הזנה בצינור‬
‫על הישרדות‪ ,‬איכות חיים‪ ,‬מצב תזונתי‪,‬‬
‫תפקוד‪ ,‬מניעת אספירציה ופצעי לחץ‬
‫מחקרים חדשים מראים יותר פצעי לחץ עם צינור הזנה‬
‫והעדר תועלת על הישרדות‬
‫‪Teno JM et al. Feeding Tubes and the Prevention or Healing of Pressure‬‬
‫‪Ulcers. Arch Intern Med. 2012; Does Feeding Tube Insertion and Its‬‬
‫‪Timing Improve Survival? J Am Geriatr Soc. 2012‬‬
‫ירידה בתאבון עם הזדקנות‬
‫התינוק עסוק באכילה בשל‬
‫צרכים מטבוליים גבוהים‬
‫עם ההזדקנות ירידה טבעית‬
‫בתיאבון ובצרכים מטבולים‬
‫להאכיל‬
‫צורך‬
‫הורים ‪“Old‬‬
‫‪people bear‬‬
‫‪fasting‬‬
‫מרגישים‪most‬‬
‫אנחנו‪easily, then‬‬
‫האם ‪adults,‬‬
‫‪much less‬‬
‫ילדים?‬
‫שקיבלנו‬
‫את מה‬
‫להחזיר‬
‫בתור ‪youths‬‬
‫‪and least‬‬
‫”‪of all children‬‬
‫‪Hippocrates‬‬
‫אי וודאות‬
↓ efficacy of
technologies
Ventilation
antibiotics
dopamine
dialysis
PEG
CPR
Morphine
‫ב‬for pain,
dyspnea
& distress
‫ב‬
↑ value for
palliative care
‫סופיות‬
‫דילמות‬
‫ערכים‬
‫אמונות‬
‫עימותים‬
?‫חוק‬
‫אי וודאות‬
‫כיבוד העדפות‬
‫תמיכה רגשית‬
‫תמיכה בקרובים‬
Ventilation
antibiotics Morphine
‫עימותים‬
‫הרגעת‬
dopamine
‫ב‬for pain,
‫הקשבה‬
dialysis
dyspnea
PEG
‫עזיבה‬-‫אי‬
& distress
CPR
‫נוכחות‬
↑ value for
palliative care
‫כבוד‬
↓ efficacy of
technologies
‫ב‬
‫סופיות‬
Cognitive
Skills
Emotional
‫אי וודאות‬
Skills
‫כיבוד העדפות‬
‫תמיכה רגשית‬
‫תמיכה בקרובים‬
Ventilation
antibiotics Morphine
‫עימותים‬
‫הרגעת‬
dopamine
‫ב‬for pain,
‫הקשבה‬
dialysis
dyspnea
PEG
‫עזיבה‬-‫אי‬
& distress
CPR
‫נוכחות‬
↑ value for
palliative care
‫כבוד‬
↓ efficacy of
technologies
‫ב‬
‫סופיות‬
‫על תפקיד הצוות בסוף החיים‬
‫על הצוות המטפל ליצור סביבה מוגנת עם‬
‫אמון ללא תנאי עליו יכול להסתמך המטופל‬
‫– סביבה הדומה לזו של חיבוק אימהי*‬
‫* החיוני להתפתחות הילד (לפי ‪)Winnicot‬‬
‫פרופסור מריאנה אמיר ז"ל‬
‫פסיכולוגית קלינית‪ ,‬מרכז רפואי סורוקה‬
‫‪Marianne Amir: Run for your life‬‬
‫‪Journal of Clinical Oncology 2003‬‬
‫סיכום‬
‫מול סוף החיים החולה והמשפחה זקוקים לכבוד‪,‬‬
‫לאמפתיה ולתמיכה‪ .‬חשיבה קוגניטיבית אינה‬
‫נותנת מענה לצרכים האלה – להם המפתח הוא‬
‫אינטליגנציה רגשית‪.‬‬
‫סימולציה יכולה להכשיר להקשבה‪ ,‬להתמודדות‬
‫עם עימותים‪ ,‬להקלת סבל ותמיכה במשפחה בלי‬
‫להעמיס עליה החלטות‪.‬‬
‫וזאת כחלק מאסטרטגיה כוללת עם התערבות‬
‫לבירור העדפות ומנוי מיופה כוח כהצעה שגרתית‬
‫במעברים לבית מוגן או למוסד ובשחרור מאשפוז‪.‬‬