Approches cliniques des vertiges
Download
Report
Transcript Approches cliniques des vertiges
Approche clinique des vertiges
SMT
9 février 2012
Fonctionnement global de l’équilibre
Centre = Noyaux vestibulaires
Connections afférentes : influx en provenance des
capteurs périphériques
Connections efférentes
Voie vestibulo-oculaire
Voie vestibulo-spinale
Voie vestibulo-corticale
Voie vestibulo-végétative
Connexions des noyaux vestibulaires
système multifactoriel
Labyrinthe
Vision
NOYAUX VESTIBULAIRES
Neuro-végétatif
Proprioception
Trouble de l’équilibre = incohérence dans l’information
Les 4 voies expliquent les 4 symptômes
Vestibulo-corticale => sensation vertigineuse
Vestibulo-oculaire => nystagmus
Vestibulo-spinale => Déplacements inadaptés
Vestibulo-végétative => Nausées & vomissements
Système monté en parallèle
Système hiérarchisé
aux basses fréquences
VISION
Ctrl nystagmus
LABYRINTHE
Proprioception
Système doué de compensation
Lésion => nouveau mode d’organisation qui va
supprimé le syndrome vertigineux
Si le labyrinthe est stable.
L’installation de ces compensations compliquent
l’interprétation des symptômes et donc le diagnostic.
Plurifactoriel : si afférentes cohérentes au niveau des centres, sujet
en équilibre, sinon vertige
Hiérarchisé : fixation visuelle peut annihiler un trouble d’équilibre léger
Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles
Capable de compenser : stratégies posturales multiples par
compensation
Diversité des tableaux cliniques, nécessité
d’un interrogatoire ciblé et d’un examen attentif
Lermoyez 1858-1929
Si vous n’avez pas fait le
diagnostic d’un vertige à
l’interrogatoire, vous ne le ferez
jamais
Interrogatoire 1
ANTCD :
Traitements : ototoxiques, psycholeptiques, anti-dépresseurs …
Pathologies associées : cardio, neuro, métabolique, psy
Episodes antérieurs : description 1ère crise, ≈ crise récente
Antcd otologiques
Troubles visuels
Antcd familiaux
Interrogatoire 2
Caractère du vertige
Ancienneté
Sensation rotatoire ou linéaire
Modalité d’apparition : lieu, aura (Ménière, hypoglycémie)
Durée de la sensation vertigineuse (min / heure/ jour)
Evolution par crise, fréquence
Facteurs déclenchant
Position de la tête, mouvement spécifique
Stress, fatigue, excès alimentaire, …
Obscurité, ..
Interrogatoire 3
Signes associés
Nausées, vomissements
Sueurs, tremblements, palpitations
Signes auditifs : hypoacousie, acouphènes, sensation de
plénitude de l’oreille
Perte de connaissance, chute
Signes visuels : diplopie, flou, ..
Céphalées
Mode d’apparition
VPPB : qlq secondes après la prise de position
Ménière : plusieurs minutes à 1 heure pour s’installer
Ischémie : surprend le patient en qlq secondes
Neuronite : peut être lente à s’installer
Mouvement / Position
VPPB postérieur :
mouvement typique : tirer un livre d’un bibliothèque, se
pencher pour prendre qlq chose dans une armoire basse.
Se tourner dans le lit
Neuronite : le vertige persiste durant l’immobilité, mais est majoré
lors de mouvements de la tête
Orthostatisme : couché =>assis ou assis => debout
Signes associés
Auditifs et acouphènes :
Lorsqu’ils existent (<15%) donnent le côté atteint !
N’ont de valeurs que lorsqu’ils sont synchrones avec les
vertiges
Céphalées
Si récentes, violentes et postérieurs = signe neurologique
(dissection art vertébrale)
Migraine
Parfois dans les Ménières
Nausées & vomissements : attention s’ils sont absents
Durée de la crise
Pendant combien de temps cela tourne-t-il
Sec / Min / Heures
Quelques secondes : VPPB
Quelques heures : Ménière ou AIT
Plusieurs jours : Neuronite Vestibulaire
Evolution
Répétitions des crises = Ménière
Evolution lente progressive : Neuronite
Examen clinique
Observation de la marche
Examen neurologique et ORL
Examen labyrinthique
Examen cardiovasculaire
Observation de la marche
Marche normale
Marche labyrinthique : aidé par la main, accompagnant , appui
mural
Marche neurologique : élargissement de la base, hésitante,
tremblements, raclement des pied …
Marche du sujet âgé : Flexion de la tête et du tronc, lent , petit
pas, lève moins les pieds (risque de chute),
Marche hystérique : arrivée bruyante, passe d’un mur à l’autre,
grands écart
Examen neurologique
Paires crâniennes
Oculomotricité
Dysfonctionnement cérébelleux :
Doigt –nez
Adyadocokinésie
Recherche des signes labyrinthiques
Déviations posturales
Statiques
Romberg
Déviation des index
Dynamiques
Marche en étoile
Fukuda
Recherche des signes labyrinthiques
Nystagmus spontané
Horizontal
Vertical & tortionnel (rotatoire)
Harmonie vestibulaire
Recherche d’un nystagmus positionnel
Manœuvre de Dix-Hallepike
Position décubitus D, LG & LD
Les urgences
Dissection art vertébrale :
Caractère douloureux : vertiges violent + N & V et
nuccalgies intenses et rebelles
Pathologie neurologique :
Marche impossible, dysarthrie, diplopie, dysphonie,
paralysie faciale, surdité, … voire troubles moteurs
Signes centraux : dysmétrie, hypermétrie, Cl BernardHorner, atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
Traumatismes, infections, …