Transcript Diagnostic, bilan, classification des cancers

Diagnostic, bilan et
classification des cancers
DCEM3
Janvier 2014
R. de Crevoisier
Centre Eugène Marquis
Histoire naturelle du cancer (=développement/évolution)
circonstances de découverte
DIAGNOSTIC = histo
BILAN D’EXTENSION (loco-régional et métastatique)
classification TNM
Bilan du terrain
STRATEGIE THERAPEUTIQUE SPECIFIQUE
Traitements locaux
Traitement
symptomatique
Soins de support
Traitements systémiques
Hormonothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Immunothérapie
Thérapeutiques ciblées
PRONOSTIC
Effets secondaires/qualité de vie
Histoire naturelle du cancer (=développement/évolution)
circonstances de découverte
DIAGNOSTIC = histo
BILAN D’EXTENSION (loco-régional et métastatique)
classification TNM
Bilan du terrain
STRATEGIE THERAPEUTIQUE SPECIFIQUE
Traitements locaux
Traitement
symptomatique
Soins de support
Traitements systémiques
Hormonothérapie
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Immunothérapie
Thérapeutiques ciblées
PRONOSTIC
Effets secondaires/qualité de vie
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Circonstances de découverte du cancer
1 - Découverte semi-précoce liée aux symptômes de la maladie:
= symptômes d’intensité croissante, souvent non spécifiques:
a)
Symptomatologie générale
–
Hémorragie: digestive (rectorragies, melena,…), urinaire (hématurie), génitale
(métrorragies), hémoptysie,…
–
endoscopie
Tuméfaction palpable: surtout si indurée: tumeur primitive (nodule mammaire) ou
ganglions (aires ganglionnaires spécifiques)
–
Douleurs: céphalées,…
Circonstances de découverte du cancer
1 - Découverte semi-précoce liée aux symptômes de la maladie:
b) Selon les localisations
– Cutanés : modification d’une verrue, grain de beauté, plaie ne guérissant pas, ictère, …
– Digestifs: troubles fonctionnels (constipation, dou,…)
– Urinaires: dysurie, troubles obstructifs
– Respiratoires: dyspnée, toux,…
– ORL: dysphonie, dysphagie
– …
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Circonstances de découverte du cancer
2 - Découverte devant le retentissement général de la
tumeur
– syndrome inflammatoire, fièvre au long cours
– altération de l’état général
– syndrome paranéoplasique (en relation avec des substances
secrétées par la tumeur)
Syndrome paranéoplasique
= Non directement lié à l’évolution loco-régionale (ou métastatique du cancer) mais à la sécrétion de
substances biologique par le cancer
Syndromes
nom
substance
endocriniens
Cushing
ACTH
Schwartz-Bartter
Anti-diurétique
Gynécomastie bilatérale
HCG
Zollinger-Ellison
gastrine
Hypercalcémie (sans méta os)
PTH
Carcinoide
sérotonine
signes
cancers
bronchiques à
petites cellules
hyponatrémie
bronchiques à
petites cellules
Tumeurs
germinales non
séminomateuses
Ulcères gastriques
pancréas
divers
flush cutané (rougeur brutale
du visage et du cou) + diarrhée
+ valvulopathie
appendice, iléon
Hématologiques
Polyglobulie
Rein, foie
Articulaires
Ostéo-arthropathie
hypertrophiante pneumique
(syndrome de Pierre Marie
Bamberger)
GH
Hippocratisme digital ,
apposition périostée os longs,
douleurs articulaires
bronchiques
Neuromusculaires
Myasthénie de Lambert Eaton
Ac
(neurones contrôlant la
contraction des muscles striés)
Diminution force musculaire
bronchiques
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Circonstances de découverte du cancer
3. Découverte dans un contexte d’urgence devant des complications
– Compressions (tumeur + œdème) :
• médullaire : déficit neurologique, ex: méta vertébrale
• vasculaire : syndrome cave (> ou<), ex: T. médiastinale
• urétérale: insuffisance rénale, ex: ganglions pelviens
- Obstructions:
- Digestive: T. colique
- Urétérales/urétrale: T. urétérale, T. vessie, T. prostate, T. col utérus
- Respiratoires: dyspnée, obstruction respiratoire haute (T. ORL et bronchiques)
–
–
–
–
–
–
Neuro: hypertension intra-crânienne / déficit neurologique (T. primitive ou métastases cérébrales)
Thromboses: phlébite (siège inhabituel, récidivante), embolie pulmonaires
Epanchements: pleuraux, ascite (T. ovaire, pancréas), péricardique
Surinfections
Troubles ioniques: hypercalcémie (méta os)
Hémorragies: cause: envahissement vasculaire par contigüité/troubles de la coagulation:
envahissement médullaire, CIVD
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Circonstances de découverte du cancer
4 - Découverte très précoce
– Par hasard en traitant une autre pathologie non cancéreuse
- examen anatomopathologique systématique (appendice, vésicule)
- imagerie (T. du rein,…)
- Dépistage: sujet à risque:
- exposition à des carcinogènes
– Éthylo-tabagique
– Amiante (cancer du poumon), bois (éthmoide),…
- terrain familial pré-disposant: cancer sein (BRCA1/BRCA2, colon,…=
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Interrogatoire
• Antécédents familiaux: cancers (identification du cancer, âge de
survenue, degrés de parenté) ?
• Antécédents personnels:
– chirurgicaux (même anciens et minimes) ex: fractures (fixation à la scinti os)
– médicaux
– gynéco-obstétricaux
espérance de vie/risque de complication des traitements
• Habitus:
– alcool, tabac,
– profession,
– pratiques sexuelles, …/
• Antécédents familiaux de cancer:
–
–
–
–
Nombreux
Degré de parenté proche (1er degré)
Même organe/ groupe d’organes (sein, ovaire)/ inhabituels
Sujets jeunes (< 50 ans)
• Cancer chez un sujet jeune
Forme familiale, génétique ?
Consultations d’onco-génétique
- impact sur le pt (examens complémentaires, traitement, surveillance,
prévention)
- impact sur sa famille (dépistage/chirurgie préventive)
Interrogatoire
• État général: 3 « A »:
– Amaigrissement : interroger (amaigrissement) puis peser
– Anorexie
– Asthénie: fatigue (matin, soir)
de survenue rapide
• Symptomatologie particulière
–
–
–
–
le patient la décrit, le médecin la précise
date et mode de début,
allure évolutive
signes d’accompagnement ?
Examen clinique
• Minutieux, méthodique, systématique mais orienté sur la localisation
tumorale
• Apprécier:
– la maladie tumorale
• la tumeur primitive
• les signes d’extension: régionale (ganglions)/métastatique
• les complications
– le terrain
Examen clinique
Evaluer l’extension tumorale:
– tumeur: localiser, mesurer, juger de la fixité, (touchers
pelviens)
– ganglions: palper les aires loco-régionales puis toutes
les autres aires, mesurer, consistance, fixité
– métastases: peau ou sous-cutanées; os; foie; plèvre;
poumons; cerveau; etc …
Schéma / photographies
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Examen clinique
1) Inspection
–
revêtement cutané :
•
•
•
•
–
grandes régions anatomiques:
•
•
–
Rétraction
dyschromies,
signes cutanés (taches café au lait, angiomes, …)
Inflammation
irrégularités de relief
Œdèmes
Systématique et orienté sur la région suspectée
Cancer du sein ulcéré
Métastase osseuse cancer de l ’oesophage
Faciès typique d’un Syndrome carcinoïde
= sécrétion anormale d’hormones (essentiellement la sérotonine) par des cellules
neuroendocrines entérochromaffines cancéreuses (appendice, iléon)
flush cutané (rougeur brutale du visage et du cou) + diarrhée + valvulopathie
cardiaque (droite le plus souvent, liée à une fibrose évolutive)
Mélanome
Métastases sous cutanées d’un mélanome
Nodules métastatiques: quantification/localisation/mesure
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Examen clinique
2) Palpation
– de l’anomalie: dure, indolore, adhérente, modification de la peau
en regard, saignement, pigmentation,
– régionale: ganglions +++, organe contro-latéral
– générale: ganglions, foie, os, …
• Auscultation:
– souffle localisé (compression, envahissement artériel),
– poumons /
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Examen clinique
3) Terrain / état général
- poids: peser et comparer au poids antérieur
–
–
–
aspect global, âge réel
état cardiaque (chirurgie, drogues cardiotoxiques)
état rénal, hépatique, respiratoire
Oriente vers les possibilités thérapeutiques
Classification de l’état général du patient
ECHELLE DE KARNOFKY:
- 0%: pt décédé
- 100% : pt normal
PERFORMANCE STATUS (score OMS):
- 0: activité normale
- 1: activité restreinte
- 2: travail impossible, alité < 50% du temps
- 3: alité > 50% du temps (lit ou chaise)
- 4 : grabataire au lit
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Examens complémentaires
OBJECTIFS:
– affirmer le diagnostic = histologie
DIAGNOSTIC POSITIF
– déterminer le stade de la maladie
BILAN D ’EXTENSION
– apprécier l ’état du patient
BILAN GENERAL
Examens complémentaires: en connaitre:
–
–
–
–
–
les modalités de réalisation,
l’intérêt (examens ciblés en fonction de l’histoire naturelle),
les risques,
les difficultés d’interprétation (sensibilité/spécificité/valeurs prédictives)
(le coût)
Informer le patient sur la justification, les risques et les modalités
des examens
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
Examens complémentaires
1 - Diagnostic positif
• Histologie
– preuve indispensable
– coopération avec anatomo-pathologiste:
• renseignements cliniques, hypothèses
• discussion,
• remettre en cause un diagnostic anatomo-pathologique
–
–
–
–
relire les lames,
nouvelles colorations, immunomarquages,
nouveaux prélèvements
second avis
Examens complémentaires
1 - Diagnostic positif
• Cytologie:
simple, ne dispense pas de la biopsie
– cytologie exfoliatrice: frottis, brossage
– cytologie des liquides (pleurésie, ascite)
– cytoponction:
• d’une tumeur palpable,
• d’un ganglion,
• d’une tumeur profonde
Quelques fois pour pouvoir débuter un traitement en urgence (compression)
Bilan d’extension (dissémination du cancer)
Examens complémentaires
1 - Diagnostic positif
• Biopsie:
– biopsie d’une lésion
• à la pince (col, endoscopie)
• à l’aiguille
• chirurgicale
– exérèse chirurgicale d’une lésion:
• Histologie et traitement
• si forte suspicion (biopsie exérèse)
…de valeur que si positive
Examens complémentaires
1 - Diagnostic positif
• Le compte-rendu anatomo-pathologique
– affirme le diagnostic de cancer,
– donne le type histologique,
– oriente vers l’organe: immuno-histochimie (si métastases pour rechercher la
tumeur primitive)
– donne des éléments histo-pronostiques
• différenciation,
• classifications (Gleason, Scarff-Bloom, Clark, …)
– Bien tout lire, ne pas hésiter à interroger
• dicte le traitement et le pronostic,
• hésitations parfois masquées
Histologie: dénomination tumorale
Suffixe
Désignation
Exemples
Carcinome
Tumeur maligne
épithéliale/glandulaire
Adénocarcinome mammaire
Carcinome épidermoide du col
utérin
Sarcome
Tumeur maligne
conjonctive
Rhabdomyosrcome
-blastome
Tumeur embryonnaire
Néphrobastome
Neuroblastome
-matose
Tumeurs multiples ou
diffuses
Angiomatose
Adénomatose
c
u
A
a
r
t
un
t
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!
!
e
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g
olo
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: objectif
= Définir le stade TNM:
– T = Tumeur: extension locale,
– N = Node, ganglions: extension loco-régionale
– M = Métastases: extension générale
Classification des cancers: TNM
- définit en 3 lettres l’extension du cancer (simple et concis)
- permet d’évaluer un pronostic
- guide le choix thérapeutique (standard/options/recommandations)
- permet d’évaluer les résultats thérapeutiques et de comparer différents
traitements (essais thérapeutiques)
Le stade TNM est défini par l’examen clinique et + radiologique
Après chirurgie: stade pTNM (p: pathological)
Classification des cancers: TNM
T (tumor): degrés d’envahissement local de la tumeur dans l’organe
T0 (pas de tumeur) à T4 (selon la taille et extension locale)
Tis: tumeur in situ
N (node): niveau d’atteinte ganglionnaire
N0 (pas de GG) à N3 (selon le nb et la localisation des GG)
M (metastasis): atteinte métastatique
M0: non / M1: métastase(s)
T,N,M x = inconnu
Exemple: stade T du cancer de la prostate
T1c
Non palpable
PSA
élevé
Extra-capsulaire
Intra-prostatique: 1 lobe
Structures de
voisinage
Intra-prostatique: 2 lobes
Vésicules séminales
Exemple: stade N cancer de la prostate
Exemple: stades T du cancer de vessie
muscle
chorion
muqueuse
graisse
Stadification des cancers
(Union International Contre le Cancer)
Stade I : tumeur limitée à l’organe
Stade II : tumeur localement étendue
régional
traitement local
traitement loco-
Stade III: tumeur avec extension loco-régionale: traitement
curatif incertain
Stade IV : métastases: chance de curabilité très faible
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: objectif
Les examens complémentaires doivent être:
– sensibles: malade = examen anormal
peu de faux négatifs
– spécifiques: normal = examen normal
peu de faux positifs
– pas/peu invasifs
– disponibles
Informations morphologiques 3D (scanner) et fonctionnelles
métaboliques (cinétique de prise de contraste , TEP)
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
• Radiographie pulmonaire
– simple et peu coûteux
– relativement peu sensible et peu spécifique
– opacités: unique ou nodulaires (lâcher de ballon) /élargissement du médiastin
(ganglions)
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
• Radiographies osseuses
= lyse, condensation, fracture
orientées par: des douleurs où la scintigraphie osseuse
Vertèbre « d’ivoire »
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
• Examen avec produit de contraste
–
–
–
–
lavement baryté
TOGD
UIV
hystérographie
(Lymphographie abandonnée, ….)
Enorme tumeur
sigmoïdienne
cancer oesophage
Souvent dépassés
Lavement baryté
TOGD
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
• Echographie
Echographie hépatique
(méta foie)
– simple, non irradiant, non/peu invasif mais opérateurdépendant;
– abdominale: foie++++, rate, pancréas, reins, ggs, …
– Mammaire +++, pelvienne, cervicale (thyroïde, ggs)
– endovaginale: utérus, ovaires, récidives pelviennes
– Écho-endoscopie: paroi
• œsophage, rectum, pancréas, prostate (biopies),
• petites tumeurs /
Écho-endoscopie d’une
tumeur rectale
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
• Tomodensitométrie (scanner) +++
–
–
–
–
–
–
possible à tous niveaux: thorax++, ganglions ++
peu opérateur-dépendant
Mais: irradiation, allergie à l’iode, fonction rénale
Progrès: technique spiralée, multibarettes: intérêt +++
repérage des lésions > 5 mm
intérêt avant chirurgie /indispensable avant radiothérapie
(planification)
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Métastases pulmonaires
Cancer de vessie
Cancer bronchique
Métastases hépatiques
Carcinome hépatocellulaire
Cancer du rein avec GG lombo-aortiques
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
• Imagerie Résonnance Magnétique (IRM)
– non irradiante,
– intérêt en imagerie:
•
•
•
•
•
cérébrale ++++
pelvis ++++
Foie +++
osseuse
Sein (qd écho-mammographie non contributive)
Cancer du col
Métastases cérébrales
– Contre-indications: pace makers, corps étrangers métal
Carcinome hépatocellulaire
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie
ponction d’anomalies repérées:
–
–
–
–
–
sous scopie
sous échographie
sous échoendoscopie
sous scanner
en IRM : aiguilles non ferromagnétiques
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie isotopique
1. Scintigraphies
• Marqueur radioactif fixé sur …
• Traceurs non spécifiques:
– scintigraphie osseuse:
• biphosphonates marqués au technétium 99m
(99mTc). Ces molécules se fixent sur les cristaux
d’hydroxyapatite et la fixation est plus intense sur les
zones qui ont une activité ostéoblastique augmentée.
• tout le squelette
• sensible mais peu spécifique (arthrose, fracture)
– scintigraphie thyroïde: nodules
•
Scintigraphie fonctionnelle:
–
cardiaque, pulmonaire, rénale
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie isotopique
2. Tomographie à émission de positons (TEP)scanner
– imagerie fonctionnelle: 18 FDG (autres traceurs en développement)
• traceur=glucose
• marqueur=18 fluor, émetteur de positons (+électron=annihilation +
émetteur de 2 photons de direction opposée, détectées par des caméras
• analogue au glucose sanguin
– tumeur: anabolisme et catabolisme +++
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: imagerie isotopique
2. Tomographie à émission de positons (TEP)scanner
Indications :
• Bilan initial
– GG et méta: T poumon, lymphome, col utérin
– T primitive: devant un tableau de métastases
Cancer bronchique
• Guide la définition de la cible en radiothérapie (GG)
• Évaluation de la réponse au traitement (tissus viable ou cicatrice?
guide les traitements complémentaires): tumeurs germinales
• en surveillance post-thérapeutique (diagnostic de la récidive): T.
col, ORL
• à la récidive (bilan d’extension pour guider le traitement): T
rectum, sein
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: endoscopies
Intérêt:
•
•
•
•
Localisation
Description
Biopsies = diagnostic de certitude
Recherche d’autres localisations
Localisation anatomique:
–
–
–
–
–
Digestives: coloscopie, gastroscopie
Respiratoires: bronchoscopie, laryngoscopie
Urinaires: cystoscopie
Génitales: hystéroscopie
Autres: médiastinoscopie, laparoscopie,
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: biologie
• Biologie « standard»:
– NFS :
• anémie normo/microcytaire (saignement, inflammation), polyglobulie, etc …)
• pancytopénie (envahissement médullaire)
–
–
–
–
–
Sd inflammatoire: thrombocytose, augmentation de VS,…
Ionogramme sanguin: hypercalcémie, hyponatrémie
Evaluation des fonctions: rénale et hépatique (chimiothérapie ultérieure)
LDH (valeur pronostique)
etc ...
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: biologie
Marqueurs :
• = substances élaborées par la tumeur (sang, épanchement)
• Idéal: très sensible et très spécifique mais la réalité: le plus
souvent:
–
–
–
–
–
marqueurs peu sensibles et peu spécifiques
peu utiles au diagnostic (sauf α FP, β HCG, PSA)
valeur pronostique probable
suivi de l’évaluation thérapeutique
discutable pour le dépistage des rechutes
Marqueurs tumoraux
• ACE: peu spécifique
• Alpha-foetoprotéine
• Beta-HCH
• CA19-9
•
•
•
•
CA125
CA15-3
SCC
PSA
• Côlon, sein, tube digestif,
infection pulm, inflamm
digestive, Mie foie
• Carcinome hépatocellulaire,
tumeurs germinales
• Tumeurs germinales
• Pancréas
cholestases, Mies pulm
• Ovaires, toute ∆ séreuse
• Sein
• Cancers épithéliaux
• Prostate: dépistage (bénin
/malin), pronostic, surveillance
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: biologie
Biologie moléculaire
• Peut guider les traitements
• Sur pièces opératoires ou biopsiques:
– récepteurs hormonaux, facteurs de croissance (Her2-neu,
EGFR),…
– anomalies génétiques
– facteurs prédictifs de réponses aux traitements
• Techniques d’avenir+++
Profil d’expression génomique sur la tumeur
genes
Intérêt pronostic/prédictif de la réponse
tumeurs
Nouvelles stratégies thérapeutiques ciblées
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
2 – Examens complémentaires
Bilan d’extension: chirurgie
• Bilan très précis
• Chirurgien expérimenté:
– bonne évaluation de l’extension
– ana-path en extemporané
– Traitement: adéquat et raisonné
Plan
1. Circonstances de découverte
- Liées aux symptômes de la maladie:
- Liées au retentissement général
- Liées aux complications
- Découvertes plus « précoces »
2. Interrogatoire et examen clinique
–
–
–
–
Interrogatoire
Inspection
Palpation
Etat général
3. Examen complémentaires
– Diagnostic positif= histologique
– Bilan d’extension
• Objectif: classification du cancer
• Nature des examens complémentaires
– Imagerie
– Endoscopie
– Biologie:
– Chirurgie
– Bilan du terrain
Biologie standard
Marqueurs
Biologie moléculaire
- symptomatologie générale
- selon les localisations
2 – Examens complémentaires
Bilan du terrain
• Evaluer la « faisabilité » des traitements
• Bilan d’opérabilité
• Dirigés en fonction des traitements: EFR,
bilan cardiaque, évaluation gériatrique,….
Estimation de l’espérance de vie (hors
cancer)
Bilan d ’extension
Résultats
• Appréciation du T
• Détermination du N
• Recherche de M
Classification TNM
Traitement
Pronostic
Circonstances de découverte
Diagnostic positif= histologique
Bilan d’extension: TNM
Appréciation de l’état général du patient
Décision thérapeutique:
- arbres décisionnels
- avis multidisciplinaire
(Réunion de Concertation Pluridisciplinaire)
Plan Personnalisé de Soin
Réalisation du traitement
Suivi
Conclusions: bilan d’un cancer
• Diagnostic positif = histologie
• Bilan d’extension:
– à ne faire que si patient est en état d’être traité
– à conduire de façon logique en fonction de l’histoire naturelle du cancer
• Décision thérapeutique:
– fondée sur ce bilan
– prise de façon multidisciplinaire (Réunion de Concertation
Pluridisciplianire): meilleure garantie d’efficacité
• Collaboration avec le médecin traitant
• Penser « malade global »:
– terrain
– Extension tumorale
– retentissement: physiologique, psychique, social, familial,…
spécialisées
consultations