Transcript EXAMEN PHYSIQUE

EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE
Introduction
• Diminution des réserves fonctionnelles de
l’organisme - Latente
• Capacités d’adaptation réduites
• Polypathologie /polymédication
• Modification de l’expression des maladies
• Imbrication des aspects somatiques, psychologiques
et sociaux
• Fragilité
Fragilité
• Composants de la fragilité physique:
– Mobilité : équilibre, force musculaire, squelette et
articulations, capacité physique, marche
– Sensoriel: vision, audition, proprioception et équilibre,
goût et odorat
• Composants de la fragilité- santé: polypathologie,
polymédication, hospitalisation
Fragilité
• Composants de la fragilité- dimensions mentales:
Fonctions cognitives, dépression, anxiété
• Composants de la fragilité- dimensions sociales et
d’environnements: isolement, domicile, revenus,
éducation
Ex. complémentaires
Examen physique
Interrogatoire
INTERROGATOIRE
• 1ère source de difficultés
• Présence de la personne ressource
• Durée longue:
– Antécédents médicaux : polypathologies
– Hospitalisations fréquentes
• 4 à 7 MALADIES EN MOY A 80 ANS et +
• 3 à 12 médicaments par ordonnance
• Plus l’automédication ++++
• Malade s’épuise mais aussi le médecin avant d’aborder HDM actuelle
Interrogatoire
• Problème du vieillissement intellectuel
• Déficit sensoriel
• Contexte social
• Rechercher les signes fonctionnels
Difficultés d’anamnèse
Malade minimise ou
cache des symptômes
Fausses croyances, peur,
dépression
Troubles de mémoire,
confusion
Poser des questions
très spécifiques
Utiliser d’autres
sources d’information
Symptômes vagues
et non spécifiques
Présentation
atypique des
maladies
Élargir le spectre
des diagnostics
différentiels
Plaintes multiples
Coexistence de
Changements
plusieurs
maladies
récents des
chroniques
symptômes
Somatisations des
Apparitions de
émotions
nouveaux
Dépressions
symptômes
masquée
Recherche de
facteurs émotionnels
Quelques conseils pratiques
facilitant
l'examen du malade âgé
Déficit auditif
Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse et sans
résonance.
Quand la malade est déjà appareillé pour une hypoacousie, s'assurer que le
dispositif fonctionne.
Une seule personne doit parler à la fois.
Se placer face au malade qui a pu apprendre à compenser son déficit en
lisant au moins partiellement sur les lèvres.
Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est souvent
bilatérale, mais asymétrique).
Elever le timbre de la voix plus que son intensité. Certaines hypoacousies
sont caractérisées par un effet de seuil qui, une fois franchi, donne au
malade la même impression de cri que celle que nous percevons. C'est
désagréable pour tout le monde et le malade se vexe !
Un stéthoscope peut rendre de grands services en le mettant sur les oreilles
du malade et en parlant dans le pavillon.
Déficit visuel
L'adaptation à l'obscurité et la vision nocturne
diminue nettement autour de la cinquantaine et en
dehors de toute pathologie,
L'acuité visuelle baisse avec l'âge pour
atteindre naturellement 6/10 vers 80 ans.
Déficit visuel
• Pièce bien éclairée
• Rechercher les lunettes si elles existent.
• Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge.
• Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage pour que le
malade puisse distinguer le visage du médecin.
• Eviter de se placer à contre-jour car les sujets porteurs d'une
cataracte sont éblouis.
Troubles mnésiques et troubles cognitifs
Ils ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, car certains
éléments du récit peuvent être bien conservés.
Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches
Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les renseignements
obtenus ne sont pas fiables, il est préférable de renoncer
provisoirement à l'interrogatoire, et de questionner
l'entourage.
Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son
propre récit.
Troubles du langage
Ne pas parler fort ou en langage infantile
Employer un langage simple,
et répéter la question sous
différentes formes
Ne pas insister pour ne pas décourager le malade
Poser un maximum de questions dont la réponse
peut être donnée par oui ou par non
Ex. complémentaires
Examen physique
Interrogatoire
PARTICULARITES DE
L’EXAMEN PHYSIQUE
EN GERIATRIE
Déshabillage et habillage
font partie de l'examen clinique
 Ils peuvent être gênés par les déficits
physiques :enraidissements articulaires
 La pudeur existe à tout âge…
 Ne pas « faire à la place » trop tôt
 Observer d’abord
 Aider dans un second temps
EXAMEN PHYSIQUE
1-L'EXAMEN DE L'ÉQUILIBRE ET
DE LA MARCHE
2-L'ANALYSE DES FONCTIONS
SUPÉRIEURES
3-L‘APPECIATION DE LA CAPACITE A
REALISER LES ACTES DE LA VIE
QUOTIDIENNE (ADL) ET INSTRUMENTALE
(IADL)
4-L'ANALYSE DU STATUT SOCIAL,
L'INSERTION SOCIO-FAMILIALE ET DE LA THYMIE
5- L'EXAMEN DE L'ÉTAT NUTRITIONNEL
(ANTHROPOMETRIE)
6 -L'EXAMEN DE L'APPAREIL VESICOSPHINCTERIEN
« La gériatrie est une
médecine lente »
Ex. complémentaires
Examen
Physique
Interprétation de
certaines anomalies
cliniques
Interrogatoire
Particularités cliniques (1)
Cardiovasculaire
-Fréquence cardiaque
– Pression artérielle (PA)
– Artères indurées, sinueuses
– Fausse turgescence des jugulaires
– Souffle systolique fréquent, l'irradiation au niveau des
vaisseaux de la base du cou est non pathologique.
– L'existence d'une IA est toujours pathologique.
– Les pouls périphériques sont abolis dans 30 % (temps de
recoloration cutanée au niveau des talons en position de décubitus, s'il
est inférieur à 15 secondes, peut permettre d'éliminer une artériopathie).
– Recherche d’oedèmes
Atypies sémiologiques: angor
• Dyspnée
– + fréquente que l’angor chez le malade âgé
– souvent liée à un élément d’angor de diagnostic
difficile
– intrication avec les pathologies respiratoires dont
l’exploration est difficile
• Douleur dorsale ou de l’épaule
– intrication avec les affections rhumatologiques
• Douleur épigastrique
– intrication aux douleurs digestives
Particularités cliniques (2)
Respiratoire
– Râles crépitants
– Déformation de la
cage thoracique
– Hypotonie du
diaphragme et des
muscles
respiratoires
– Respiration
superficielle
Particularités cliniques (3)
Abdominal
- La paroi abdominale est
–
–
–
–
–
–
souvent distendue et
atone
Péritonite sans défense
Ptose hépatique
Orifices herniaires
Aorte pulsatile
Globe vésical
Touchers pelviens
LA BOUCHE
• L'édentation est encore la règle actuellement :
il reste en moyenne 3 dents par mâchoire après 80 ans.
• Les gencives sont atrophiques dans plus d'un cas sur deux.
• Si un appareil dentaire est nécessaire, il doit être porté
précocement et régulièrement, car la crête osseuse s'amincit
rapidement.
•
Le débit salivaire s'abaisse, il est de l'ordre de 150
mg / mm
(fréquence de survenue d'une mycose buccale).
Examen Rhumatologique
Examen Rhumatologique
 Cyphose dorsale
 Hyperlordose lombaire
 Tassements vertébraux
Diminution de la taille
Examen Rhumatologique
Nodosités
d ’Heberden
Zones de conflit entre
les chaussures et la
voûte plantaire
responsables
d'hyperkératoses, de
durillons
 Fréquence des troubles de la statique:
hallux valgus, pieds plats… responsable de chutes
MODIFICATIONS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
Sarcopénie
 du volume de distribution des
médicaments hydrosolubles
Surdosage dangereux
Intérêts d’adapter les posologies et le rythme des prises
jeune
âgé
Particularités cliniques (5)
Examen neurologique
•
•
•
•
•
•
•
ROT vifs aux MS
Achilléens abolis
RCP peuvent être en extension
RCA abolis
Nauséeux atténué
Réapparition des R.archaïques
Sensibilité au diapason
diminuée
• Hypertonie fréquente
• Tremblement fin
Troubles des fonctions supérieurs +++
Troubles des fonctions supérieurs +++
CAUSES DE DÉTÉRIORATION
INTELLECTUELLE
• Réversibles
–
–
–
–
–
–
Trauma
HPN
Infections
C. Métaboliques
Dépression
Médicaments
• Irréversibles
- Maladie d’Alzheimer (AD)
– Maladies vasculaires (VaD)
– Maladie à Corps de Lewy
– Maladie Fronto-temporale.
– Maladie de Pick
– Parkinson avec détérioration.
– Dégénérescence Corticobasale
– Paralysie Supranucléaire
progressive
Particularités cliniques (6)
L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS
• Installation progressive des déficiences auditives et visuelles.
• Presbyacousie dès 50 ans, l'amputation porte sur les sons
aigus (vérifier l'absence de bouchon de cérumen).
• Audiogramme+++
• Acouphènes intermittents fréquents.
• Presbytie : quasi obligatoire nécessite le port de verres
correcteurs pour la vision de près.
• Le champ visuel se réduit, de même que la distinction entre
les couleurs et les distances.
• Le temps d'adaptation au changement lumière / obscurité est
plus long.
• Le gérontoxon n'a pas de caractère pathologique.
L'EXAMEN DES ORGANES SENSORIELS
Particularités cliniques (7)
Examen cutané
• La peau : fine, atrophique,
aisément plissée
• Coloration
• Visage pores élargis
• Tronc : verrues séborrhéiques,
taches rubis
• Kératoses préépithéliomateuses
• Ephilides séniles
• Pseudo cicatrices blanchâtres
• Purpuras vasculaires
EXAMEN CUTANE
verrues séborrhéiques
EXAMEN CUTANE
taches rubis
EXAMEN CUTANE
Kératoses préépithéliomateuses
Ephélides séniles
Purpura de Bateman
Purpura des vasculopathies
ou par fragilité vasculaire
•Sénile
•Corticothérapie
•Amylose
•Carence en vitamine C
•Effort
•Insuffisance veineuse
Examen des seins
• Atrophies des glandes
mammaires
• Moindre masse ou
anomalie nécessite des
explorations
Examen urogénital
• Toucher rectal : recherche adénome prostate
• Recherche incontinence source de problème social ou
hygiénique
Ex. complémentaires
Examen physique
Interrogatoire
Particularités paracliniques (1)
•Radio de thorax
 Emphysème des bases et des sommets,
 Calcifications chondrocostales,
 Déroulement de l'aorte et du tronc
brachiocéphalique
 Saillie du tronc des artères pulmonaires.
 Densification des mamelons
 Calcification
 Pseudo élargissement du médiastin
Particularités paracliniques (1)
•ECG de repos
Normal, il n’élimine pas le
diagnostic
•ECG durant la douleur
Normal, il n’élimine pas le
diagnostic
• ECG
- Diminution de l ’onde p
- Allongement du PR
- AQRS gauche
- HVG électrique modérée
- Onde T aplatie voire
inversée en D1, D2, V5, V6
- hémibloc antérieur gauche
est fréquent
- extrasystoles auriculaires
ou ventriculaires
- FA : 3-20%
Particularités paracliniques (2)
• EFR
- CV diminuée
- VR augmenté
- CT inchangée
- VR / CT augmenté
- VEMS diminué
- 75 < PaO2 < 80 mm Hg
• EEG
- Discret
ralentissement des
rythmes de base
Particularités paracliniques (2)
• TDM
- Sillons de la convexité
plus creusés
- Dilatation des
ventricules latéraux
Particularités paracliniques (3)
• EXAMENS BIOLOGIQUES
- VS
- Glycémie post-prandiale (0,6 mmol ou 0,1 mg / 10 ans > 40 ans)
- Créat variable
==> Formule de Cockroft
La créatininémie
Particularités paracliniques (3)
• EXAMENS BIOLOGIQUES
- Clearance de la créat (ml/mn) = (140 - âge (années)
K = 1.236(H)&1.05 (F)
- Urines: albuminurie > 90 ans
X poids X K
créat (µmol)
- Calcémie corrigée (mmol/l) = Ca + 0,02 X (40 - Albuminémie
(g/l)
- Bactériurie (F)
TESTS COURANTS
VALEURS INCHANGEES
Hématologie
PQ,GB: PNN, PE, M
Ionogramme
Cl, Mg
Enzymes
LDH, ALAT, Amylase, Lipase
Autres
Cholestérol,Bil totale, Prot totales
VALEURS AUGMENTEES
Hématologie
VS
Fibrinogène
D-Dimères
VGM
H= Age/2
Ionogramme
K
K sérique (<5%)
Enzymes
ASAT
PA
γGT
H 10%
F 25-50%
H 10% F 40% (ostéoporose, HPT IIre)
60-80%
Autres
Glucose
Créatinine
Urée
Uricémie
TG
Ferritine
GAJ 1à 2mg/dl/10 ans, GPP 4à 10 mg/dl/10 ans
< 5%
< 25%(apport prot, pertes de sang digestives,DA...
< 15%
<25%
Jusqu’à 100%
F=(âge + 10) / 2
TESTS COURANTS
VALEURS DIMINUEES
Hématologie
Hb
Ht
GR
GB
Lymphocytes(T)
Baisse: 10-30%
Ionogramme
Na
Ca
P
Pseudo-hyponatrémie(hyperPt, hyperlip, HG…)
<5%
30%
Enzymes
CPK
Autres
Albumine
Fer
CFF
paO2
pH
> 70 ans
0,085 g/dl/an (hypochlorydrie)
Baisse 50 à 75 %
= 100 mm Hg – 0,3 X âge en années
TESTS MOINS COURANTS
VALEURS INCHANGEES
Hormones
Adrénaline, cortisol, calcitonine
Prolactine augm H, diminue F
VALEURS AUGMENTEES
Enzymes
Hormones
gastrine
insuline
Peptide C
PTH
FSH, LH,TSH, noradrénaline
ACTH, vasopressine
Autoanticorps
(AA)
Anti-TG, microsomes, AAN,
FR, ML, cell pariétales
Imunoglobulines
IgA, IgG
15% > 60 ans
Hyperinsulinéme (40%)
20%
100% (dim 25OH-vitD…)
30-35%
VALEURS DIMINUEES
Vitamines, éléments
chimiques
Vit B12, Ac folique, 25OH-vitD, Zn
Autoanticorps (AA)
Rénine, angiotensine, aldostérone,
testostérone, androstérone,
androstènedione, DHEA, progestérone
Imunoglobulines
IgM, IgD
Gastrite atrophique,
dénurition, soleil…
Ex. complémentaires
Examen physique
Interrogatoire
AUTRES SOURCES D’ERREURS ET DE
DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES
ERREURS LIEES AU MODE
D’EXPRESSION DES MALADIES
Pathologies mentales
Pathologies somatiques
Physique
Psychique
Sociale
Pathologies sociales
Hospitalisation

Personne âgée peut contracter les mêmes
maladies que l ’ adulte plus jeune +
pathologies spécifiques

Exemples :
 Démences
 Ostéoporose
 Maladie
de Horton
 Myélome
Particularités liées à l ’expression des
maladies (1)
Monosymptomatique :
Polypathologie :
(raisonnement uniciste ?)
BPCO
Cardiopathie ischémique
Dyspnée
d ’effort ?
Si un symptôme chez l’adulte jeune peut orienter vers
2 ou 3 diagnostics, chez le sujet âgé ce même symptôme nécessite
de passer en revue un plus large panel de possibilités diagnostiques.
La polypathologie complique
l’interprétation des symptômes
􀂃 Survenue d’une douleur aiguë chez un douloureux chronique.
􀂃 Majoration des troubles cognitifs chez un dément.
􀂃 Douleurs abdominales chez un constipé chronique.
Particularité liées à l ’expression des
maladies (2)
Pathologies en cascades :
Pneumopathie
Cardiopathie
FA
I.Card
Alitement
Phlébite
Fécalome
Occlusion
Confusion
Séquence chronologique ?
Particularité liées à l ’expression des
maladies (3)
Symptomatologie d ’emprunt :
75 ans
sténose carotidienne
Hypoglycémie
Hémiplégie à topo vasculaire
AVC
Signe déficitaire
Particularité liées à l ’expression des
maladies (3)
Symptomatologie d ’emprunt :
Alzheimer
modérée
Fièvre
Rétention d ’urine
Perturbation sociale
Bouffées confusionnelles aigües
Aggravation
de la maladie
Pourquoi ?
Le rôle des co-morbidités
• Révélatrices ou facteurs d’aggravation
–
–
–
–
anémie +++
hyperthyroïdie,
hypoxémie
hyperviscosité sanguine (gammapathie,
polyglobulie, thrombocytose)
– fièvre
• …. Modèle du 1 + 2 + 3
Théorie du I + II + III
Réserve
Infection urinaire
Uropathie obstructive
Produit de contraste
HTA maligne
Médicament
MEC
I
Seuil
d’insuffisance
II
III
I = Vieillissement
II= Maladie chronique
III = Maladie aiguë ou facteur aggravant
Age
Théorie du I + II + III
Réserve
Anémie
Troubles du rythme
Tr. Hydro électrolytique
Médicament…
Le déclin d’une fonction n’est pas toujours linéaire (œil, ovaire…)
II
I
Seuil
d’insuffisance
III
I = Vieillissement
II= Maladie chronique
III = Maladie aiguë ou facteur aggravant
Age
Deux situations sont possibles :
– L’organe vieilli est affaibli par une pathologie chronique. Un facteur
déclenchant va le faire défaillir.
« 1 + 2 + 3 ». Par exemple, un patient de 85 ans a une cardiopathie ischémique
stable (1 + 2), la survenue d’une pneumopathie aiguë va être à l’origine de la
décompensation cardiaque (« 3 »).
– La cause précipitante (« 3 ») peut être tellement intense que la défaillance
peut se produire simplement parce que l’organe est âgé, sans pathologie sousjacente dépistable.
Par exemple, un patient de 80 ans passe brutalement en insuffisance cardiaque à
l’occasion d’une hémorragie aiguë ;
le bilan peut ne pas mettre en évidence de cardiopathie sous-jacente, en dehors
d’un discret trouble de la compliance
cependant, il est possible que la pathologie « 2 » existe mais ne soit pas détectable
par le clinicien.
Présbysie
Isolement
social
Perte
Nouvelle fracture
Douleur
d’autonomie
Angoisse
Inactivité
fracture
chute
Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée
•
•
•
•
•
Promouvoir le meilleur niveau fonctionnel de la PA
Equipe pluridisciplinaire
Evaluation+ intervention
Echelles d’évaluation
Etablir pour chaque patient un relevé des facteurs de
risque et un plan de prévention
Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée
• Intérêt:
–
–
–
–
–
–
Diminution de la mortalité
Diminution de l’institutionnalisation
Diminution de l’hospitalisation
Diminution des frais de santé
Amélioration de l’autonomie dans les activités courantes
Amélioration de la thymie
JUSTIFICATION DE LA PRÉVENTION DES CHUTES
Motif
d’institutionnalisation
Fréquence des
récidives
30 %
40 %
30 %
Fréquence des chutes
chez les S.A  65 ans
• 5ème cause de
décès aux
U.S.A.
• 5 % des
malades
ayant chuté
sont
hospitalisés
Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée
• Qui évaluer?
– Age > 75 ans
– Personnes à risque de placement en institution
– Sd gériatriques: confusion, chute, perte de poids,
dépression, incontinence…
– Isolement
Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée
• Fonctions cognitives: anamnèse, MMSE, test de
l’horloge
• Dépression: mini-GDS (4 items) et GDS à 15 items
• Etat nutritionnel: Bouche, poids, BMI, courbe de
poids, nutrition screening initiative (adapté selon
White), mesure circonférence des membres et plis
sous-cutanés, albuminémie, cholestérol
• Risque de chute: Get Up and Go, appui unipodal
Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée
• Indépendance dans les activités instrumentales de
la vie quotidienne (IADL): échelle de Lawton
• Indépendance dans les activités élémentaires de
la vie quotidienne (ADL): échelle de Katz
• Audition/vision
• Continence
• Evaluation sociale
Eviter les chutes ?
– Tu vois que tu peux te dépêcher quand tu veux !
Lutter contre l’immobilisme physique
Lutter contre l’immobilisme intellectuel
Quelques points de repère
Les signes cliniques sont le plus souvent
des signes généraux aspécifiques
asthénie, anorexie, malaise général ... communs
à bon nombre de maladies,
alors que les
signes fonctionnels à valeur d'orientation
sont mal exprimés ou banalisés, car attribués
au vieillissement ou à une affection
chronique commune.
Les signes biologiques peuvent être
différents
absence d’hyperleucocytose en cas d’infection
patente chez des sujets dont les défenses immunitaires
sont réduites.
créatininémie "normale" chez des sujets très âgés et
de faible poids en dépit d’une insuffisance rénale
significative.
Particularités cliniques:les symptômes caractéristiques
sont souvent atypiques voire absents
La douleur est absente dans 30% des cas d’infarctus du myocarde.
La fièvre est inconstante dans les infections.
Une défense remplace souvent la contracture abdominale dans les
péritonites.
La confusion est souvent la seule manifestation clinique d’une rétention
urinaire ou d’un fécalome.
Les ronchus peuvent être le seul signe auscultatoire d ’ un foyer
pulmonaire.
La polypathologie complique l’interprétation des symptômes
Au-delà de 70 ans: 7 pathologies en moyenne.
Le comportement du médecin résulte d’un équilibre entre la
« non-intervention » et la « surenchère thérapeutique ».
Fatalisme
Banalise les
symptômes
Tout est lié à l’âge
Surmédicalisation
Norme de
référence du sujet
âgé ≠ jeune
Médicalise la
vieillesse
Sous-médicalisation
Le comportement du médecin résulte d’un équilibre entre la
« non-intervention » et la « surenchère thérapeutique ».
Ne pas tout rapporter à la sénescence (1)
Rechercher une maladie (2)
rechercher un facteur déclenchant 3)
Surmédicalisation
Nuancer l ’atypie sémiologique
Sous-médicalisation
Apprendre à prendre en charge les sujets âgés malades, et non
pas des maladies chez les sujets âgés
L’action du médecin demeure « guérir quelque fois, soulager
souvent, réconforter toujours »
LES DIX COMMANDEMENTS
1.
Soulager la douleur
6.
Prévenir le syndrome
confusionnel
2.
Prévenir et traiter la
déshydratation
7.
Prévenir l'ostéoporose
fracturaire
Prévenir et traiter la
malnutrition
8.
Prévention des infections
respiratoires
9.
Mesures de protection juridique
3.
4.
5.
Prévenir les chutes
Prévenir le syndrôme
d'immobilisation
10. Prévenir la perte d'autonomie