Transcript Комар_Нарада_19_03_2013

Клінічна настанова:
керівництво до дії
1. Туберкульоз
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.1. Характеристика епідемічної ситуації
1.2. Шляхи передачі туберкульозу
1.3. Клініка та діагностика туберкульозу
1.3.1. Характеристика окремих методів діагностики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих дітей
1.3.1.1. Скарги
1.3.1.2. Анамнез
1.3.1.3. Об’єктивне клінічне обстеження
1.3.1.4. Туберкулінодіагностика
1.3.1.5. Бактеріологічні та бактеріоскопічні методи 1.3.1.6. Рентгенологічні методи
1.3.1.7. Гістологічні методи
1.3.1.8. Тести ампліфікації нуклеїнових кислот
1.3.1.9. GeneXpert®
1.4. Лікування туберкульозу
1.4.1. Вибір схеми АРТ першого ряду для дітей, які отримують рифампіцин
1.4.2. Лікування туберкульозу, що виявлений під час проведення АРТ
1.4.3. Хіміорезистентний туберкульоз
1.5. Профілактика туберкульозу
1. Туберкульоз
• За даними статистики, у 2011 році 3,13 % ВІЛінфікованих дітей в Україні мають коінфекцію
ТБ, що у 268 разів перевищує відповідний
показник для загальної популяції дитячого
населення.
• Основне джерело ТБ для дітей – дорослі
бактеріоносії, частіше члени родини.
• Найбільший ризик становлять МБТ-позитивні
дорослі з легеневим ТБ та ТБ верхніх
дихальних шляхів.
1.3. Клініка та діагностика
туберкульозу
• Ретельно оцінювати ризик контакту з хворими на
ТБ.
• Оцінка ризику хіміорезистентності МБТ у
потенційного джерела інфекції!
• Серед хворих на коінфекцію ВІЛ/ТБ висока частота
екстрапульмонарного та генералізованого ТБ із
поліорганними ураженями.
• При ВІЛ-інфекції порушена класична імунологічна
відповідь, яка має місце при ТБ у
імунокомпетентних осіб, тому може не бути
типових рентгенологічних, морфологічних та
клінічних проявів хвороби.
1.3. Клініка та діагностика
туберкульозу
Обов’язкові методи обстеження здійснюються у три
етапи:
 збір скарг, анамнезу, об’єктивне обстеження;
 рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у
оглядовій та боковій проекціях із томографією уражених
частин (за необхідності);
 триразове дослідження мокротиння або узятого натще
вмісту шлунку на КСБ та триразовий аналіз харкотиння
або узятого натще шлункового вмісту методом посіву на
середовищі Левенштейна-Йенсена;
 за умови позитивного бактеріологічного дослідження –
тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів.
1.3. Клініка та діагностика
туберкульозу
• Додаткові методи обстеження включають:
 КТ органів грудної клітки;
 фібробронхоскопію із забором промивних вод для
мікроскопічного та культурального дослідження;
 трансторокальну або трансбронхіальну або пункційну або
відкриту біопсію легенів, біопсію збільшених лімфовузлів;
 торакоскопію з біопсією плеври та забором ексудату для
мікроскопічного та культурального дослідження;
 прискорені культуральні методи виявлення МБТ - BACTEK;
 молекулярно-генетичні лабораторні методи (ПЛР, GeneXpert®),
 туберкулінодіагностику (проба Манту);
 серологічні проби на ТБ;
 спробна протитуберкульозна хіміотерапія.
1.4. Лікування туберкульозу
• Принципи лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих дітей такі ж, як у всіх інших дітей.
• Спільне призначення ІП та рифампіцину є неприпустимим!
• Рифампіцин призводить до коливань плазмової концентрації ННІЗТ, тому
призначається з обережністю.
• Всім ВІЛ-інфікованим дітям з активним ТБ (виявленим до АРТ) слід
невідкладно починати протитуберкульозне лікування, і не пізніше 8 тижнів
від початку протитуберкульозної терапії починати АРТ.
• Усі ВІЛ-інфіковані діти, у яких виявили ТБ на фоні прийому АРТ, потребують
негайного призначення протитуберкульозного лікування із збереженням
АРТ (2С).
• В подальшому лікування переглядається та за необхідності корегується
таким чином аби забезпечити оптимальне лікування ТБ
Вибір схеми АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей, які
отримують рифампіцин
Вікова група
Схема АРТ (сила рекомендації)
Режим з трьох НІЗТ, а саме ZDV+3TC+ABC
(2С)
Діти у віці до 3 Режим 2НІЗТ + NVP, крім немовлят і дітей
років
молодше 2-х років, що піддавалися впливу
NVP, добова доза NVP – 400 мг/м² на добу у
2 прийоми (2С)
Діти у віці
Режим 2 НІЗТ + EFV (2С)
старше 3 років Режим 3 НІЗТ, саме ZDV+3TC+ABC (2С)
Тактика лікування ВІЛ-інфікованих дітей при
виявленні ТБ під час лікування
Схема АРТ до
виявлення ТБ
2НІЗТ+EFV
2НІЗТ+NVP
2НІЗТ+LPV/r
Тактика лікування
Якщо ВН<40 копій РНК ВІЛ в 1 мл, залишити чинну
схему АРТ, доза EFV не збільшується
1) Якщо ВН<40 копій РНК ВІЛ в 1 мл і дитина віком
до 3-х років, схему АРТ замінити на комбінацію
3НІЗТ (ZDV+3TC+ABC), проводити ретельний
моніторинг ефективності АРТ
2) Якщо ВН<40 копій РНК ВІЛ в 1 мл і дитина 3
років і старше, NVP замінити на EFV
1) Якщо ВН<40 копій РНК ВІЛ в 1 мл і дитина 3
років і старше, LPV/r замінити на EFV
2.1. Гострі бактеріальні інфекції
• Клініка: залежить від органу та збудника, прояви подібні до відповідних
захворювань у ВІЛ-негативних дітей. У ВІЛ-інфікованих дітей менша
ймовірність лейкоцитозу та гектичної лихоманки; рецидивуючий перебіг.
• Діагностика: виділення збудника із середовищ, які у нормі – стерильні, а
саме: кров, спинномозкова рідина, плевральна рідина (1А) та
антибіотикограма.
• Лікування: таке ж, як у дітей, неінфікованих ВІЛ.
• Профілактика: ВІЛ-інфікованим дітям за станом здоров’я настійно
рекомендується імунізація проти S. pneumoniae і H. influenzae типу В
кон'югованими вакцинами, а також щорічна вакцинація проти грипу (дітям
з 6-місячного віку), кон’югована вакцина проти менінгококової інфекції
(дітям віком 11-12 років)
2.2. Інфекції, викликані бактеріями комплексу
Mycobacterium avium
• МАС-інфекція – погана прогностична ознака перебігу ВІЛінфекції.
• Симптоми: лихоманка, нічна пітливість, прогресуюча втрата
маси тіла, кахексія, хронічна діарея, постійний біль у животі,
лімфоаденопатія, гепатолієнальний синдром
• Діагностика: виділення збудника з крові, біоптатів лімфатичних
вузлів та кісткового мозку відібраних у стерильний спосіб, а
також гістологічне дослідження лімфатичних вузлів
• Лікування: своєчасне призначення АРТ; етамбутол та
азитроміцин або кларитроміцин.
• Профілактичний прийом азитроміцину або кларитроміцину
при тяжкому імунодефіциті знижує частоту розвитку тяжкої
інфекції.
2.3.1. Аспергільоз
• Клініка: інвазивний аспергильоз легень лихоманка, кашель, біль у грудній клітці, плевріт;
некротичний трахеобронхіт та ларінготрахеіт респіраторні розлади та стрідор; ураження
головного мозку - одиничні або множинні абсцеси.
• Діагностика: виділення збудника з дихальних
шляхів, синусів, головного мозку, рідше крові
(тільки – Asp. Тerreus;серологічні та рентгенологічні
методи.
• Лікування: вориконазол або амфотерицин B (1А)
• Профілактика: не рекомендується
2.3.2. Кандидоз
• Клінічні форми: локальні (стоматит, пелюшковий
дерматит, вульвовагініт, езофагіт) та дисеміновані
(кандідемія, менінгіт, ураження нирок, ендокардіт,
ендофтальміт, гепатоліенальна форма, тощо).
• Діагностика: характерні клінічні ознаки; дисемінований
кандидоз - культивування крові, біологічного матеріалу
а також, відповідно до клінічних ознак ураження
внутрішніх органів, завдяки УЗД, КТ, МРТ,
радіонуклідного сканування кісток, дослідженням
біоптатів.
• Системне лікування: флуконазол, кетоконазол або
ітраконазол; амфотерицин В.
• Профілактика: не рекомендується
2.3.3. Криптококоз
• Клініка: менінгоенцефаліт, ізольоване ураження легень.
• Діагностика: виявлення криптококового антигену в
крові, або цереброспінальної рідини (методом латексаглютинації), або виділення культури збудника,
дослідження ліквору методом прямої бактеріоскопії
після забарвлення тушшю, КТ чи МРТ головного мозку
(вогнищеві зміни, особливо в базальних гангліях).
• Лікування: амфотерицин В та флуцитозин, флуконазол.
• Первинна профілактика: не рекомендується.
• Вторинна профілактика: флуконазол на протязі усього
життя.
2.3.4. Пневмоцистна пневмонія
•
•
•
•
•
•
•
•
Клініка: кашель, задишка, поганий апетит, втрата маси тіла, гарячка, гіпоксемія
(SpO2 менше 80 %)
Діагностика: визначення P. jirovecii у легеневій тканині або біологічних рідинах
(харкотинні, мокротинні, бронхоальвеолярній рідині, шлунковому вмісті,
узятому натще)
Лікування: ТМП/СМК, препарати другого ряду - пентамідин, дапсон, атоваквон
або кліндаміцин; глюкокортикостероїди
Первинна профілактика ТМП/СМК :
всім ВІЛ-інфікованим дітям та дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями,
з невизначеним ВІЛ-статусом у віці від 1 до 12 місяців життя, незалежно від
рівня CD4-лімфоцитів (1С):;
ВІЛ-інфікованим дітям у віці 1-5 років з рівнем CD4-лімфоцитів менше 500 в 1
мкл або менше 15% (1С);
ВІЛ-інфікованим дітям у віці 6-12років з рівнем CD4-лімфоцитів менше 200 в 1
мкл, або менше 15% (1С).
Вторинна профілактика: ТМП/СМК
2.4.1. Токсоплазмоз
• Клініка: генералізована інфекція з виникненням енцефаліту,
ретиніту, пневмонії, ураження серця, гепатиту, лімфоаденопатії
• Діагностика: виявлення токсоплазм в мазках крові, сечі,
ліквору, біопсійного матеріалу; виявлення специфічних антитіл
Ig M, Ig A, Ig E в сироватці крові; виявлення в крові нізкоавідні
IgG (характерні для перших 3-5 місяців від початку інфекції);
виявлення ДНК Toxoplasma gondii методом ПЛР; виявлення
декількох білатеральних кільцевидних вогнищ підвищеної
щільності в базальних гангліях і на межі білої і сірої речовини
великих півкуль при КТ і МРТ головного мозку.
• Лікування: піриметамін + сульфадіазін + лейковорін:
альтернатива - піриметамін + лейковорин + кліндаміцин;
ТМП/СМК
• Первинна і вторинна профілактика: ТМП/СМК (профілактика
ПЦП)
2.5.1. Цитомегаловірусна інфекція
• ВІЛ-інфіковані діти, інфіковані ЦМВ, мають прискорене
прогресування ВІЛ-інфекції у порівнянні з дітьми, не
інфікованими ЦМВ.
• Клініка: ЦМВ-ретиніт, генералізовані та вогнищеві
ураження внутрішніх органів (легені, печінку, шлунковокишковий тракт, підшлункову залозу, нирки, придаткові
пазухи носа, ЦНС).
• Діагностика: серологічні та молекулярно-генетичні
(ПЛР) методи.
• Лікування: ганцикловір; фоскарнет або сідофовір
(препарати резерву).
• Профілактика – не існує; доцільна рання діагностика
2.5.2. Інфекція, спричинена вірусом
простого герпесу
• Клініка:
- первинна інфекція - тяжкі висипання на шкірі та слизових
оболонках, дисеміновані ураження внутрішніх органів або
генералізована інфекція;
- реактивація при тяжкому імунодефіциті - герпетичний
езофагіт, енцефаліт, ураження статевих органів, а також
дисеміновані форми з ураженням печінки, наднирників,
легенів, нирок, селезінки та мозку.
• Діагностика: ПЛР на ДНК ВПГ
• Лікування: ацикловір; препарати резерву валацикловір і
фамцикловір, фоскарнет
• Первинна профілактика не рекомендується
• Профілактика рецидиву - ацикловір.
2.5.3. Інфекція, спричинена вірусом
Varicella-zoster
• Клініка: первинна та, хронічна вітряна віспа та оперізуючий
лишай; вітрянкова пневмонія; рідкі ускладнення - ретиніт та
прогресуючий енцефаліт.
• Діагностика: на основі клінічних проявів, мікроскопія матеріалу
методами прямої імунофлюоресценції забарвлення за Гімзою
(препарат Тцанка) або за імунопероксидазною методикою;
збільшення титрів антитіл у динаміці, виявлення специфічних Ig M.
• Лікування: ацикловір; препарати резерву -фоскарнет і
ганцикловір.
• Первинна рофілактика: імунізація проти ветряної віспи за умови
відсутності імуносупресії;
• Післяконтактна профілактика: упродовж 96 годин після контакту з
хворим на вітряну віспу або оперізувальний лишай противітрянковий імуноглобулін або через 10 днів після контакту ацикловір.
2.5.4. Інфекція, викликана вірусом
гепатиту B
• Клініка: хронічний вірусний гепатит В.
• Діагностика: HВsAg, HВеAg, якісне / кількісне
визначення ДНК ВГВ методом ПЛР, АлАТ, АсАТ,
дослідження біоптату печінки.
• Лікування ВГВ: α-інтерферон і адефовір. Не слід
призначати препарати проти ВГВ, що мають
активність до ВІЛ (3TC, FTC, TDF)
• Лікування ВІЛ-інфекції: призначати схеми АРТ, що
містять 2 препарати, активні проти ВГВ: 3TC + TDF +
(ІП чи ННІЗТ) або FTC + TDF + (ІП чи ННІЗТ) (не
гепатотоксичні).
• Профілактика: вакцинація
2.5.5. Інфекція, викликана вірусом
гепатиту C
• Клініка: хронічний вірусний гепатит С, ризик
прогресування ВІЛ-інфекції.
• Діагностика: антитіла до ВГС, якісне / кількісне
визначення РНК ВГС методом ПЛР, визначення
генотипу ВГС, біохімічні показники, дослідження
біоптату печінки, додаткові дослідження.
• Лікування ВГС: простий або пегільований
інтерферон (ПЕГ-ІФН α-2а або α-2в) та рибавірин.
• Лікування ВІЛ-інфекції: TDF + FTC (3TC) + LPV/r
• Профілактика перинатальної передачі ВГС:
розродження матерів з ВГС-інфекцією плановим
кесаревим розтином.
2.5.6. Прогресуюча мультифокальна
лейкоенцефалопатія
• Клініка: гостра JC-вірусна (Jamestown Canyon virus)
інфекція немає типових симптомів; прояви ПМЛ демієлінізуючи процеси у зонах підкірки, ураження
білої речовини.
• Діагностика: вогнищева неврологічна симптоматика,
чисельні ураження білої речовині на КТ, МРТ головного
мозку, виключення інших причин ураження головного
мозку; виявлення ДНК JC-вірусу в спинномозковій рідині
або біоптаті головного мозку методом ПЛР.
• Лікування: АРТ; цитозін та сидофовір (ефективність не
доведена).
• Профілактика: не існує.
2.5.7. Герпес вірус людини VIII типу
• Клініка: первинна інфекція - лихоманка, респіраторний синдром та
плямисто-папульозна висипка;
• первинна інфекція на фоні імунодефіциту - тривала лихоманка, артралгії,
збільшення селезінки та пригнічення функції кісткового мозку;
• саркома Капоші - висип різного розміру, червоного, коричневого,
фіолетового або чорного кольору, ущільнені безболісні елементи на шкірі
та слизових оболонках, вісцеральні уроження;
• хвороба Кастелмана - генералізована лімфаденопатія, лихоманка,
поліорганна недостатність.
• Діагностика: ІФА (ELISA), імунний блот, ДНК ВГЛ-VIII,
• Лікування: АРТ; місцева хіміотерапія (вінбластін або інтерферон-альфа) та
радіаційна терапія; системна хіміотерапія при тяжких та швидко
прогресуючих формах СК (інтерферон-альфа або його комбінацію з одним
з препаратів: доскорубіцин, вінкрістін, блеоміцин, етопозід).
• Первинна профілактика: як для передачі ВІЛ.
2.5.8. Папіломавірусна інфекція
• Клініка: бородавки, папіломатоз, гіперплазії чи дисплазії
епітелію шкіри або слизових оболонок анальної, генітальної,
оральної, назальної, кон’юнктивальної, гастроінтестінальної
областей, сечового міхура та респіраторного тракту.
• Діагностика: візуальна оцінка висипань; ПВЛ ДНК з
цервікального соскобу; скринінг - Рар-тест; кольпоскопія та
гістологічне дослідження.
• Лікування: місцева терапія хімічними речовинами
(подофілотоксин, трихлороцтова /дихлороцтова кислоти,
інтерферон-альфа, сідофовір); хірургічне втручання
(кріодеструкція, кюретаж, випаровування лазером); системне
застосування інтерферону-альфа.
• Профілактика: вакцинація
Імунізація ВІЛ-інфікованих дітей і дітей з
високим ризиком інфікування ВІЛ
• ВІЛ-інфіковані діти повинні бути захищені від керованих
інфекцій, проти яких є щеплення.
• Інактивовані вакцини безпечні для дітей з імуносупресією, тому
ВІЛ-інфікованим дітям їх можна призначати так само, як не
інфікованим ВІЛ.
• Живі вірусні вакцини (проти кору, краснухі, епідемічного
паротиту, проти вітряної віспи) можуть бути небезпечні для ВІЛінфікованих осіб, тому їх призначають лише після оцінки
співвідношення ризику і користі з урахуванням стадії ВІЛінфекції та тяжкості імуносупресії.
• Живі вакцини проти туберкульозу і проти поліомієліту ВІЛінфікованим дітям не призначають усім ВІЛ-інфікованим дітям
незалежно від стадії ВІЛ-інфекції та ступеню імунодефіциту.
• Імуногенність вакцин та тривалість поствакцинальної
імунологічної відповіді залежать від рівня CD4-лімфоцитів і ВН у
ВІЛ-інфікованої дитини.
• Рівень CD4-лімфоцитів та ВН на момент вакцинації є
незалежними факторами тривалості поствакцинального
імунітету.
Імунізація ВІЛ-інфікованих дітей і дітей з
високим ризиком інфікування ВІЛ
• Хоча здатність до формування ефективної імунної відповіді у ВІЛінфікованих новонароджених починає знижуватися відразу після
народження, проте протягом перших 2 років життя у більшості ВІЛінфікованих дітей ця здатність зберігається.
• Дослідження імуногенності вакцин, які використовуються в програмах
імунізації, продемонстрували задовільну частоту сероконверсії на
ранніх стадіях ВІЛ-інфекції. Кожна вакцина характеризується власною
частотою сероконверсії.
• При прогресуванні ВІЛ-інфекції та розвитку тяжкої імуносупресії,
частка дітей, у кого відбувається сероконверсия у відповідь на
вакцинацію, знижується.
• У ВІЛ-інфікованих дітей з клінічними проявами ВІЛ-інфекції
досягається тільки субоптимальна імунологічна відповідь на
вакцинацію.
• При прогресуванні ВІЛ-інфекції знижується відповідь як на живі, так і
на інактивовані вакцини .
• На фоні ефективної АРТ при відновленні імунітету і зниженні ВН
спостерігається поліпшення імуногенності та ефективності багатьох
вакцин.
VI. Медичне ведення ВІЛасоційованих станів у дітей
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. ВІЛ-енцефалопатія
2. Лімфоїдний інтерстиційний пневмоніт
3.ВІЛ-асоційовані лімфоми
4. Гематологічні прояви ВІЛ-інфекції у дітей
4.1. Анемія
4.2. Нейтропенія
4.3.Тромбоцитопенія.
4.4. Коагулопатія
4.5. Вторинний гемофагоцитарний
лімфогистіоцитоз
1. ВІЛ-енцефалопатія
• Клініка: затримка когнитівного розвитку, особливо
психомоторного і експресивного мовлення; придбана
мікроцефалія; рухові розлади; за характером перебігу прогресуюча підгостра, повільна – «плато» тип і статична форми
енцефалопатії .
• Діагностика: динамічна оцінка психомоторного розвитку
/адаптивної поведінки; КТ або МРТ головного мозку (атрофія
мозку/ мозочку, вентрикулоділятація, вогнища звапнення в
базальних гангліях, вогнищеві зміни у білій речовині головного
мозку); дослідження спинномозкової рідини;
електроенцефалографія; метод виявляє вогнища патологічного
збудження мозку.
• Лікування: АРТ (3 НІЗТ + NVP або ЕFV (2С); нейропротективна
терапія; симптоматична терапія, лікувальна фізкультура,
розвиток мови, корекційно-розвивальні підходи.
2. Лімфоїдний інтерстиційний пневмоніт
• Клініка: варіює від безсимптомного перебігу,
ізольованих вогнищевих ураженнь на рентгенограмі
легень до тяжкого булезного ураження легень, що
проявляється дихальною недостатністю;
супроводжуються генералізованою лімфаденопатією,
гепатоспленомегалією, збільшенням привушних
слинних залоз; ознаки хронічної дихальної
недостатності: потовщення нігтьових фаланг у вигляді
барабанних паличок, деформація нігтів.
• Діагностика: рентгенографія або КТ органів грудної
клітки, лімфоцитоз.
• Лікування: АРТ, імуносупресивна терапія,
глюкокортикостероїди.
3. ВІЛ-асоційовані лімфоми
• Клініка: збільшення лімфатичних вузлів; загальні симптоми
інтоксикації (лихоманка, профузний нічний піт, втрата маси тіла),
астенія, виражене нездужання і швидке погіршення фізичного стану;
екстранодальні вогнища лімфом (у шлунково-кишковому тракті,
печінці, кістковому мозку, серці, яєчках, молочних залозах, сечовому
міхурі, очниці, м'язах, кістках); ураження ЦНС.
• Діагностика: біопсія новоутворення, пункція кісткового мозку,
двобічна трепанобіопсію, імуногістохімія; для визначення стадії
захворювання: КТ органів грудної та черевної порожнини, шиї, кісток,
МРТ (КТ) головного мозку з контрастуванням; цитологічне
дослідження спинномозкової рідини, гаммасцинтіграфія (за
необхідності); загальний аналіз крові, рівні С-реактивного білка і
сечової кислоти, активність ЛДГ, біохімічні показники функції нирок та
печінки, електроліти. ЕКГ та ЕхоКГ
• Лікування: поліхіміотерапія – СНОР (циклофосфамід, адріаміцін,
вінкристин і преднізолон) або СНОЕР (+ етіонамід); АРТ
4.1.Анемія
• Клініка: така ж, як у не інфікованих ВІЛ дітей: загальна
слабкість, підвищена втома, підвищена сонливість; блідість
шкіри; тахіпное, тахікардія, при аускультації систолічний шум,
послаблення серцевих тонів; запаморочення, порушення
свідомості – в важких випадках
• Діагностика: загальний аналіз крові, сечі; ретикулоцити,
морфологія та розмір еритроцитів; аналіз калу на скриту кров;
біохімічне дослідження крові (загальний білірубін та фракції,
АлАТ, АсАТ); сироваткове залізо, трансферін; УЗД брюшної
порожнини; проба Кумбса при підозні на імунний характер
анемії; серологічні дослідження або ПЛР тести крові на ЦМВ,
Ебштейна-Барр-вірус, парвовірус; дослідження крові на МАС
культуру; дослідження пунктату кісткового мозку (морфологія,
цитологія, вірусологія, бактеріологія)
• Лікування: усунення причини анемії, еритропоетін
4.2. Нейтропенія
• Абсолютна нейтропенія – рівень нейтрофілів до 1,5х109/л.
• Клініка: рецидивуючі вогнища локалізованої гнійної інфекції,
інфекції порожнини рота (стоматит, гінгівіт, пародонтоз); важкий
стан, інтоксикація, лихоманка, часті тяжкі бактеріальні та грибкові
інфекції, некротичні ураження слизових оболонок, рідше шкіри,
деструктивна пневмонія, сепсис.
• Діагностика: підрахунок абсолютної кількості нейтрофілів (в
динаміці, не менше 3 досліджень з інтервалом в 7-10 днів);
серологічні дослідження або ПЛР тести крові на ЦМВ, ЕбштейнаБарр-вірус, парвовірус; дослідження крові на МАС культуру;
дослідження пунктату кісткового мозку (морфологія, цитологія,
вірусологія, бактеріологія).
• Лікування: усунення причини, колонії стимулюючий фактор
гранулоцитів/макрофагів (G-CSF і GM-CSF), антибактеріальна
терапія
4.3.Тромбоцитопенія
• Клініка: легка тромбоцитопенія протікає безсимптомно; при
рівні тромбоцитів до 30–20 х 109/л з'являються петехії та
екхімози на шкірі, кровоточивість слизових оболонок
порожнини рота, носові та маткові кровотечі; виникає ризик
післяопераційної кровотечі; рідко ускладнюється
внутрішньочерепним крововиливом.
• Діагностика: загальний аналіз крові з визначенням
лейкоцитарної формули та абсолютної кількості всіх клітин;
серологічні дослідження або ПЛР крові на ЦМВ, Ебштейна-Баррвірус, парвовірус; дослідження крові на МАС культуру;
дослідження пунктату кісткового мозку (морфологія, цитологія,
вірусологія, бактеріологія); коагулограма.
• Лікування: Ідиопатична тромбоцитопенія - преднізолон,
довенний імуноглобулін, довенний анти-D-глобулін,
спленектомія
4.5.Вторинний гемофагоцитарний
лімфогистіоцитоз
• Клініка: лихоманка, спленомегалія, цитопенія,
гіпофібріногенемія або гіпертригліцерідемія,
збільшення ферртину у сироваці крові, феномен
гемофагоцитозу, висипка на шкірі, лімфаденопатія,
набряки або черевний біль, докази інфекцій, докази
коагулопатії, жовтяниця, ускладнення із боку нервової
системи.
• Діагностика: наявність 5 з перерахованих ознак
• Лікування: АРТ, імуносупресивна терапія
(глюкокортикостероїди, цитостатики), довенний
імуноглобулін, профілактика опортуністичних інфекцій,
стимуляція лейкопоезу, гемотрансфузії, стимуляція
еритропоезу, при знижені кількості тромбоцитів менше
10 х 109/л – трансфузія тромбоконцентрату.
VІІ.Додатки
• Додаток 1. Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції у дітей (ВООЗ)
• Додаток 2. Класифікація ВІЛ-асоційованого імунодефіциту (ВООЗ)
• Додаток 3. Ризик прогресування ВІЛ-інфекції до стадії СНІДу та ризик смерті у
дітей в найближчі 12 місяців залежно від кількості CD4-лімфоцитів
• Додаток 4. Класифікація антиретровірусних препаратів
• Додаток 5. Характеристика АРВ-препаратів
• Додаток 6. Клінічні прояви токсичної дії АРВ-препаратів, діагностика і тактика
ведення пацієнтів
• Додаток 7. Номограма для визначення площі поверхні тіла
• Додаток 8. Номограми центильного типу для моніторингового спостереження
фізичного розвитку дитини
• Додаток 9. Оцінка статевого розвитку дітей за Танером
• Додаток 10. Оцінка психомоторного розвитку дитини раннього віку
• Додаток 11. Оцінка адаптивної поведінки дитини за шкалою Vineland
• Додаток 12. Клінічна класифікація туберкульозу
• Додаток 13. Обстеження пацієнтів з ко-інфекцією вірусного гепатиту С і ВІЛінфекції
• Додаток 14. Система оцінки активності запалення та фіброзу печінки за
шкалою METAVIR