presentacion_dolor_pelvico_cronico_en_mujeres
Download
Report
Transcript presentacion_dolor_pelvico_cronico_en_mujeres
EVALUACIÓN
DEL DOLOR
PELVICO
CRÓNICO EN
MUJERES.
Mavhis Johana Sabalza Negrete
Médica y Cirujana. Universidad
de Antioquia
Ginecóloga y Obstetra.
Universidad Nacional
Dolor
persistente o crónico percibido en
estructuras relacionadas con la pelvis.
Consecuencias cognitivas,
comportamentales, sexuales o
emocionales negativas
Síntomas de disfunción del tracto urinario
bajo, sexual, intestinal, piso pélvico o
ginecológica.
Duración
de 6 meses
Por debajo del ombligo
Causa incapacidad funcional que
requiere tratamiento
10%
de las remisiones a ginecología
Indicación para cx diagnostica y
terapéutica
20% de todas las histerectomías
40% de las laparoscopias.
60 a 80% de laparoscopias son normales
Dx definitivo no se logra hasta en el 30%
HISTORIA
1.
2.
3.
4.
Salen de cita decepcionadas.
Que quieren?
Cuidado personalizado.
Enfatizar y tomar seriamente sus sintomas
Recibir una explicación de la causa de su
sindrome dolorososo
Tranquilizarlas
Duración de 45 -90 minutos .
Gastrointestinal
Urológicas
Ginecológicas
Psicológicas
Musculosqueleticas
Neurológicas
Escala
visual análoga
Indagar abuso físico o sexual,
somatización
Historia del dolor
Claves diagnosticas.
-
-
Dolor difuso y mal localizado vs el dolor de
localización especifica.
Dolor pelvico cíclico. Dismenorrea, intestino
irritable y cistitis instersticial
Aparición del dolor durante el embarazo o
postparto => origen musculo esqueletico.
AP de lumbalgia
Multiparidad
sobrepeso.
Dismenorrea=>síntoma
cardinal en
endometriosis.
Dolor por atrapamiento nervioso es
urente o quemante , corrientazo,
parestesia.
Si el dolor empeora con la urgencia o la
micción=> cistitis intersticial.
Sintomas relacionados
Infecciones previas
Evaluacion psicologica
Durante
el pasado mes se ha sentido
triste, deprimida o sin esperanzas?
Durante el pasado mes, ha tenido poco
interés o placer en hacer cosas?
Alguna vez ha sido tocada en contra de
su voluntad?
El
catastrofismo puede ser una
importante característica psicológica de
los pacientes con dolor crónico y debe
ser incluido en la evaluación del estado
psicológico
Hallazgos sugestivos de
desordenes específicos
Anormalidad en el ligamento uterosacro.
Desplazamiento cervical.
40 % de las mujeres con endometriosis
Hipersensibilidad de los uterosacros,
engrosamiento
Lateralización del cérvix
Estenosis cervical
Aumento
del tamaño uterino.
Dolor a la movilización cervical, uterina o
anexial
Adherencias
Síndrome de congestion Pelvica.
Localizacin variable del dolor, dispareunia
profunda, dolor póstcoital y
exacerbación de pie
Quemazón, parestesias y disestesias
Mononeuropatias T10 a L4
Atrapamiento del n. ilioinguinal
Neuralgia del pudendo.
Masas anexiales
Sensibilidad difusa
Dolor suburetral o suprapubico
Diverticulo uretral
ITU
Cistitis interstitial
Síndrome de vejiga dolorosa
Osteítis del pubis.
Hipersensibilidad y contractura de los
músculos del piso pelvico.
Vulvodinia
Dolor Abdominal
Malignidad
Síndrome intestino irritable
Intolerancia a la lactosa
Parasitosis
Porfiria intermitente
Enfermedades infecciosas.
laboratorio
Hemograma
completo con VSG
Uroanálisis
Test
PIE
para chlamydia y gonorrea
Imágenes
Ecografia transvaginal
Evaluar presencia de masas y su origen
Detecta masas menores de 4 cm que no
son palpables
Signos sugestivos de EPI
Cx laparoscopica.
1/3
por dolor pelvico
Hallazgos
- 35% normal
- 33% endometriosis
- 24% adherencias
- 5% EPI cronica
- 3% quistes de ovario
- Ocasionalmente otros diagnósticos
Uso
individualizado
Dx histológico no es necesario en
endometriosis
Tto empirico inicial con aine y aco por 3
meses y evaluar
La eficacia de la laparoscopia depende
Tipo y localización de la lesión
La experiencia del operador
La severidad de la enfermedad
Si es normal=> analogos de la GnRH
Paciente
normal
GRAN RETO
Otras causas de dolor pelvico
Remitir a manejo multidisciplinario.
Psiquiatra =>somatización, historia de abuso
fisico, sexual o psicologico. Depresión
Gastroenterólogo => intestino irritable
Urólogo => vejiga dolorosa, sindromes
uretrales.
Ginecólogo => endometriosis, adenomiosis,
EPI
Tratamiento del dolor pélvico
Ganarse
su confianza.
Realización de una evaluación a fondo
validando que su dolor es "real“
ofreciendo explicaciones y tranquilidad
compromiso para tratar de ayudar.
La
mayoría de los pacientes son capaces
de entender que no existen "recetas
mágicas" o curas instantáneas y están
satisfechas con el conocimiento de que
sus médicos harán un esfuerzo honesto
para ayudarlos de una manera gradual y
por etapas.
Tratamiento empírico
Endometriosis
terapia médica empírica sin confirmación
quirúrgica => enfoque seguro y eficaz .
Agentes de primera línea
1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a
dosis máximas ( por ejemplo , ibuprofeno
800 mg por vía oral cada ocho horas ) .
2. Anticonceptivos orales
3. Progestágenos continuos
- El acetato de medroxiprogesterona
(inicialmente a 10 mg diarios y puede aumentar
hasta 50 mg por vía oral al día dependiendo de
la tolerancia).
- acetato de medroxiprogesterona de depósito
subcutáneo, 104 mg cada tres meses.
- dispositivo intrauterino liberador de
levonorgestrel=>similar como un agonista de
GnRH
4. Hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) => acetato de leuprolide 3,75 mg por
vía intramuscular cada cuatro semanas.
5. Danazol 200 a 400 mg / día total dividida en
dos tomas. La dosis puede aumentarse a una
dosis total de 800mg/día para lograr la
amenorrea y la respuesta rápida a los síntomas
dolorosos. La terapia debe continuarse sin
interrupción durante dos meses y, si tiene éxito,
se puede continuar hasta nueve meses.
Los efectos secundarios son una desventaja
para estas terapias.
Tratamiento dirigido a
objetivos
Síndrome del intestino irritable =>
modificaciones en la dieta, cambios de
comportamiento, medicamentos y la
psicoterapia
Síndrome de vejiga dolorosa=>cistitis
intersticial - Ninguna de las terapias
actualmente disponibles para este trastorno
son curativas.
Adherencias =>adhesiolisis no es eficaz para
aliviar el dolor crónico
-
-
Síndrome de dolor miofascial (dolor en
puntos gatillo ) - el tratamiento de esta
enfermedad se basa experiencia clínica
anecdótica
La terapia física ( hielo , calor húmedo ,
estiramientos, masaje, ultrasonido,
estimulación eléctrica transcutánea ,
estimulación muscular galvánica ,
biofeedback ).
Evaluación y tratamiento por fisioterapeuta y
fisiatra.
-
Inyecciones en los puntos gatillo
Parches anestésicos locales
Acupuntura - inserción de las agujas
directo en el sitio del dolor miofascial
Problemas
de salud mental
- Depresión => sertralina versus placebo en
23 mujeres con DPC , no mejoró los síntomas
de dolor ni la incapacidad funcional
Enfermedad
-
pélvica inflamatoria crónica
Mayor riesgo de DPC.
sospecha de infección en curso o
subclínica=> iniciar tto.
Diagnostico
Criterios Mínimos *
Hipersensibilidad abdominal baja
Hipersensibilidad anexial/uterina
Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino
Criterios Adicionales
Temperatura oral > 38,3°C
Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal
Presencia de glóbulos blancos (GB) en secreciones vaginales
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada
Proteína C reactiva elevada
Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria gonorrhoeae o
Chlamydia trachomatis
Criterios Definitivos
Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial
Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear magnética
mostrando engrosamientos, abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico
con o sin líquido libre en cavidad
Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI
Síndrome
-
-
de congestión pélvica diagnóstico controvertido.
Progestágenos
Histerectomía y salpingo-ooforectomía
bilateral
Embolización de las venas ováricas, con
o sin las venas ilíacas internas
Ligadura quirúrgica de las venas ováricas
Adenomiosis:
Presencia de glándulas y estroma endometrial
dentro del miometrio, acompañada por hipertrofia
compensadora de éste.
- La histerectomía es el tratamiento de elección
El síndrome de ovario remanente
- ooforectomía .
Leiomiomas
- Eliminación o reducción del tamaño de los
leiomiomas
- histerectomía
Tratamiento no especifico
Falla
terapéutica o respuesta
inadecuada a los tratamientos dirigidos
Cuando no hay diagnóstico específico
Dirigido a aliviar el dolor sin tener en
cuenta la etiología .
La
terapia de calor
- El calor actúa como un analgésico
Medicamentos
- dolor neuropático: disfunción del sistema
nervioso en ausencia de daño tisular
Amitriptilina
a dosis bajas, nortriptilina,
gabapentina o narcóticos
AINES, opiáceos, antidepresivos,
anticonvulsivos y terapias adyuvantes
Histerectomía
-
alivia significativamente o elimina DPC en
el 78 a 96 %
Factores como la edad joven (menos de
30 años de edad) y una historia de
enfermedad inflamatoria pélvica crónica
se asocian con una probabilidad
relativamente alta de dolor persistente
después de histerectomía.
Procedimientos
-
-
ablativos de nervios
Ablación laparoscópica del nervio
uterosacro (LUNA)
Neurectomía presacra (NPS)
RESUMEN Y
RECOMENDACIONES
Elegir
el mejor plan de tratamiento
Una combinación de tratamientos puede
ser el enfoque óptimo
Dada la alta frecuencia de la
endometriosis en las mujeres con una
historia característica y el examen físico ,
se sugiere el tratamiento médico
empírico secuencial de estas mujeres
(Grado 2B).
Se
recomienda evitar adhesiolisis de
rutina en mujeres con DPC (Grado 1B ) .
Adhesiolisis puede ser terapéutico en
adherencias densas
Si no hay sospecha de endometriosis o
un diagnóstico específico iniciar tto no
especifico.
Remision a clínica de dolor para manejo
multidisciplinario (Grado 2C) .
La terapia multimodal ( terapia médica,
quirúrgica y de conducta / salud mental,
junto con la consulta de dolor) es más eficaz
que los tratamientos de un enfoque único .
La histerectomía conduce a un alivio a largo
plazo de DPC y es una opción para las
mujeres con paridad satisfecha.
Evaluation of chronic pelvic pain in women Fred
Howard, MD, All topics are updated as new
evidence becomes available.Literature review
current through: Feb 2014
Chronic pelvic pain. Andrew Paul Baranowski. Best
Practice & Research Clinical Gastroenterology 23
(2009) 593–610.
Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98
Gelbaya TA. Focus on Primary Care: Chronic
Pelvic Pain in Women.
Obstetrical and Gynecological Survey 2001; 56
(12):757-764