Transcript File - Grupo 4D

Tema 29.-Endometriosis
Presencia de tejido
endometrial funcionante
(glandulas y estroma),
en una localización
distinta de la cavidad
uterina
 Presencia
de estructuras epiteliales
fuera de la cavidad uterina
 Dichas
estructuras correspondan a
glándulas y estroma
 Que
esta invasión sea claramente
de naturaleza benigna



5-10% de la población en edad reproductiva
3-10 veces mas frecuente en mujeres con familiares de primer grado
afectas, Malformaciones obstructivas del tracto genital, Nuliparidad e
infertilidad
20-50 % de mujeres que se someten a una laparoscopia por
infertilidad o dolor pélvico crónico
Etiopatogeniaa

Teoría implantativa (Sampson).

Teoría metaplasia celómica
(Meyer). Desarrollo de endometrio a
Teoría de la menstruación retrógrada.
partir del epitelio celómico.

Metastásica vascular o linfática
(Halban)

Teoría embrionaria. A partir de
células embrionarias residuales de
origen Müleriano, que darían origen al
tejido endometriósico
Etiopatogenia
Menstruación retrógrada (Sampson, 1927).
El implante endometriósico requiere 5 pasos:
 Adhesión
 Invasión
 Reclutamiento
 Angiogénesis
 Proliferación


Halme, demuestra la existencia de sangre en liquido peritoneal del
90% mujeres con trompas sanas durante menstruación.

Keetel consigue cultivar células endometriales provenientes del flujo
menstrual y líquido peritoneal obtenido por laparoscopia.

Scout, Te Linde, D´Hooghe se probó la implantación y el desarrollo de
lesiones endometriosicas.
Etiopatogenia
FACTORES INMUNOLÓGICOS


Aumento secreción citoquinas. El
Factor de necrosis tumoral (TNF),
facilita la implantación pélvica de
células endometriales, aumentando
la adherencia de celulas estromales
al peritoneo.
Aumento de la actividad de
macrófagos peritoneales.
 Reducción motilidad
espermática
 Aumento fagocitosis
espermática
 Interferencia mecanismos
fertilización óvulo
◦ Enfermedad pélvica
 Endometriosis externa
 Adenomiosis
◦ Enfermedad extrapélvica
 Gastrointestinal
 Urinaria
 Torácica
 Pulmonar
 Otras
Lesiones peritoneales:
Superficiales
- Típicas: infiltran unos mm el peritoneo. Generalmente
Inactivas
- Atípicas: Blancas, rojas polipoideas (50% inactivas)
Profundas: Lesiones más activas y agresivas que infiltran
el estroma subperitoneal mas de 5 mm.
Lesiones Ováricas: (Endometriomas)
Endometriosis del tabique recto-vaginal
ENDOMETRIOSIS INTERNA. ADENOMIOSIS
 Presencia de focos de endometrio (glándulas y estroma)
en el espesor miometrial.
 Se ha encontrado frecuentemente en piezas
histerectomía realizadas por otra causa (10-40 %)
de
CLINICA

Asintomática (20-25%)
Dolor
 Alteración de la función reproductiva



Alteraciones anatómicas
Alteraciones funcionales
◦ Disminución reserva ovárica
◦ Disminución calidad ovocitaria
◦ Disminución calidad del embrión
◦ Líquido peritoneal con concentraciones citoquinas,
factores crecimiento y macrófagos activados
se
correlaciona con severidad enfermedad
◦ Dolor menstruacion (dismenorrea)
◦ Disquecia (dolor defecación)
◦ Disuria (Dolor micción)
◦ Molestias lumbares o abdominales
◦ Dolor pélvico crónico (no cíclico y durante al
menos 6 meses)
◦ Otros: hematuria, disnea cíclica ….
Dolor a la movilización uterina y ovárica
 Sensibilidad aumentada de los
ligamentos uterosacros
 Retroversión uterina
 Movilidad disminuida del útero y/o
anexos
 Nódulos palpables uterosacros y/o
masas anexiales).

EXPLORACIÓN CLÍNICA
 Tacto vagino-abdominal
 Útero: Tamaño, forma,
movilidad y sensibilidad
 Ligamentos uterosacros
 Anexos: Tamaño, movilidad y
sensibilidad
EXPLORACIÓN CLÍNICA
 Tacto rectal
 Tacto vagino-rectal
Tabique Recto-Vaginal
 Técnicas



de imagen
Ecografía transvaginal
RNM
TAC
ECOGRAFIA
Desde el punto de vista ecográfico debe hacerse el diagnóstico
diferencial con quistes hemorrágicos, cuerpo amarillo, abcesos
pélvicos, teratomas quisticos benignos …
RESONANCIA MAGNÉTICA
Permite diagnosticar nódulos endometriósicos de pequeño
tamaño.
Marcadores serológicos: Ca 125:




Marcador derivado epitelio celomico.
Baja sensibilidad / especificidad.
Util para control respuesta a tratamientos.
Elevado estadíos avanzados en 85 % casos.
 Laparoscopia
y biopsia
dirigida
Ecografia vaginal:
 Formaciones lacunares en el espesor miometrial
Histerosalpingografia: diverticulos
intramiometriales
Histeroscopia:
 Criptas glandulares profundas en primera mitad
ciclo
 Nódulos azulados submucosos
 Hipervascularización mucosa
Examen Anatomopatológico del utero:
Diagnóstico de certeza
Tratamiento

4 OBJETIVOS
◦
◦
◦
◦
Suprimir los síntomas (dolor pélvico)
Restaurar la fertilidad
Eliminar las lesiones endometriósicas
Evitar la progresión de la enfermedad
No existe en el momento actual ningún tratamiento
que por si solo sea capaz de cumplir estas
condiciones.

Tratamiento de la endometriosis en si misma
◦ Regresar implantes
◦ Frenar progresión de la enfermedad

Tratamiento del dolor
◦ Tto médico/Tto quirúrgico

Tratamiento de la esterilidad
◦ Tratamiento médico/Tto quirúrgico
◦ Técnicas de reproducción asistida
Tratamiento endometriosis
en si misma
Historicamente ha sido considerada un proceso endocrinológico ya que su
crecimiento y expansión pueden interferirse mediante hormonas. Sin embargo, la
endometriosis NO ES UNA ENFERMEDAD ENDOCRINOLOGICA, ya que no
puede inducirse ni curarse con hormonas.
Su etiopatogenia es seguramente MULTIFACTORIAL
Ha sido tratada con: estrógenos, metiltestosterona, estroprogestágenos, gestágenos,
Danazol, gestrinona y Análogos de la GNRH, solos o combinados con bifosfonatos o
tibolona). Más recientemente, con antiprogestágenos, Tamoxifeno, inhibidores de la
aromatasa o inmunomoduladores.
Lo único que han conseguido estos tratamientos hasta la fecha es FRENAR DE
MANERA TRANSITORIA LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD.
Tratamiento del dolor
en la endometriosis
Tratamiento MEDICO
del dolor
en la endometriosis

AINEs
Estroprogestágenos (AO)
Danazol
Progestagenos y Antiprogestagenos
Análogos GNRH
DIU LNG

Inhibidores de la aromatasa (Anastrazole)





ENDOMETRIOSIS: AINESs
Son la primera línea de tratamiento en DISMENORREA y
DOLOR PELVICO (Cochrane Review 2007).
(2010)
(Vercellini, 1993)
CONCLUSIONES
No hay evidencia de que los AINES (Naproxeno), sean eficaces en el
tratamiento del dolor pelvico crónico provocado por la endometriosis.
ENDOMETRIOSIS: ESTRO PROGESTAGENOS
Considerados por muchos autores como la primera línea en el tratamiento de la
endometriosis.
Hechos que justifican la menor eficacia:
Ensayos recientes usan los ttos con AO de forma cíclica. Parece lógico pensar que administrados de forma
continua para evitar la menstruación retrógrada, podrían dar mejores resultados.
Los R de progesterona en el tejido endometrial ectópico son escasos o nulos, el resultado dependera de las
dosis de E2 y no de P2.

Es un esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona
con propiedades antiestrogénicas y débilmente androgénicas
CONCLUSIONES
El Danazol es eficaz en el tratamiento del dolor provocado por la
endometriosis, sin embargo su uso esta limitado por los efectos
androgenicos que produce.



Estudios: 13 en total (se han añadido 6 desde la última revisión)
Tratamientos: Progestagenos (AMP, Dydrogesterona) y
Antiprogestágenos: Gestrinona (derivado nor-testosterona que
compite R de P2).
Resultados:
◦ Progestágenos: El AMP, en dosis continua, fue más eficaz en reducir los
síntomas incluso tras 12 meses de seguimiento. Más casos de acné y edema. La
dihidroP2 NO demostró mayor eficacia que el placebo. La administración depot
no demuestra mas eficacia y presenta más efectos secundarios.
◦ Antiprogestagenos: No hay evidencia de que superen al Danazol o a los
Analogos en el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis

Conclusiones
◦ Solo hay limitada evidencia del uso de progestágenos y anti progestágenos para
el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis.




Mecanismo: decidualización y aciclismo del
tejido endometrial y endometriósico.
Es eficaz durante 5 años.
La tasa de disolución in vivo es de 20 mg de
levonorgestrel/24h inicialmente reduciéndose
a aproximadamente 11mg/24h tras 5 años.
Uso postquirurgico (Vercellini, 2003).
Levonorgestrelreleasing
intrauterine device
(LNG-IUD) for
symptomatic
endometriosis
following surgery
(Review) 2010
DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOS
Dos ensayos controlados, aleatorios y
prospectivos que compararon DIU de
LNG postcirugía frente a placebo. Un
estudio fue excluido (Petta, 2005) el
restante fue de 40 mujeres (Vercellini,
2003)
CONCLUSIONES
La inserción de un DIU de LNG
postquirúrgica es eficaz, segura y
conveniente como tratamiento
coadyuvante para la reducción del riesgo
de recurrencia del dolor
Se necesitan estudios adicionales para
confirmar estos resultados.




Disminuyen la secreción FSH y LH
(hipogonadismo hipogonadotropo)
Su uso durante 3-6 meses no ha demostrado
diferencias en la recurrencia de dolor pélvico
crónico
Su uso durante más de 6 meses supone una
disminución de la DMO.
Solución: AddBack therapy. (administrarlo con
estrogenos)
Tratamiento quirúrgico
del dolor
Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P, Prospective randomized doubleblind controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain
associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril,
1994; 64:696-700.
1 solo estudio aleatorizado: 74 pacientes estadíos I, II, III sometidas a
ablación implantes con laser, lisis adherencial y LUNA
(laparoscopic uterine nerve ablation: Ablación de las fibras sensitivas
parasimpáticas que van al cervix y de las fibras simpáticas que van al cuerpo
uterino).
- Mejoría 62,5% en pacientes tratadas
- Mejoría 22,6% en pacientes NO tratadas
Metodologicamente el problema es que combina diferentes medidas
terapeúticas,por lo que no sabemos el valor individual de cada procedimiento.
Metanálisis de la Cochrane de dos estudios de 51
y 81 pacientes que analizan el valor de la LUNA
en el tratamiento del dolor en la endometriosis
2 estudios, en ninguno se demuestra su eficacia.
CONCLUSION:
Los procedimientos de denervación complementaria a la
cirugía complementaria a la cirugía de la endometriosis , no
pueden recomendarse en base a la evidencia disponible
actualmente.
La cirugía radical en pacientes con dolor pélvico crónico es un tema controvertido, sin
embargo los resultados de estudios de cohortes parecen satisfactorios independientemente
de la causa que motivó la intervención.
La HISTERECTOMÍA ha de ser una alternativa cuando a pesar del tto médico , los
síntomas no mejoran.
Único estudio de cohortes de 138 mujeres. La conservación de los ovarios supone un
60% de recurrencia de los síntomas y un 30% posibilidades de cirugía adicional.
La THS en mujeres con HTA + 2A, supone un 15% recidiva de los síntomas, por lo que
se aconseja asociar progesterona.
Tratamiento de la esterilidad
en la endometriosis
Tratamiento médico
de la esterilidad




NO hay evidencia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad
Comparando el tratamiento médico con placebo, se obtienen Odds
ratio para gestación de 0,85%
En endometriosis leve, la supresión de la función ovárica no es
efectiva para mejorar la fertilidad y no debería ofrecerse como
única indicación.
En endometriosis severa no hay evidencia de su efectividad
CONCLUSION:
El tto hormonal no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril
con endometriosis en comparación con el tratamiento expectante.
Además retrasa la gestación durante el periodo en que la mujer está
siendo tratada.
Tratamiento quirúrgico
de la endometriosis
asociado a la esterilidad
Tratamiento quirúrgico
de la esterilidad
• GRUPO CANADIENSE (Estudio endocan).
341 pacientes tratadas mediante laparoscopia con estadios I / II de la enfermedad y
seguidas durante 36 semanas tras el procedimiento. La tasa de embarazo fue del
30,7% en el grupo tratado, frente al 17,7% en el grupo no tratado.
• GRUPO ITALIANO para el estudio de la endometriosis.
101 pacientes con endometriosis estadio I / II seguidas durante 52 semanas tras la
realización de la laparoscopia. Indice de gestaciones de 20% en el grupo tratado y
22% en el grupo control. CONCLUSIONES (metanalisis que incluye ambos
estudios)
La evidencia disponible en el momento actual señala
un efecto beneficioso del tratamiento, si bien es
probable que dicho efecto sea reducido.
El hecho de que por cada embarazo adicional que se
logra haya que tratar quirurgicamente 7-8 pacientes
puede resultar poco aceptable



Endometriosis quística de ovario: debe
evaluarse en cada caso el riesgo/beneficio de
la quistectomía:
• La quistectomía de endometriomas
mayores de 4 cm aumenta la tasa de
embarazo espontáneo en mujeres subfértiles,
aunque no mejora las posibilidades de
embarazo con TRA (NE: Ib-A).
No se recomienda realizar quistectomía en
cualquier mujer que precise FIV con
endometrioma asintomático y que no sea de
tamaño mayor de 4 cm.
La quistectomía laparoscópica de los
endometriomas mayores de 4 cm mejora la
fecundidad en mayor medida que el drenaje y
coagulación (NE: Ia-A).
 Por otro lado, existe un riesgo de reducción
de la función ovárica en toda cirugía
del endometrioma ovárico, por lo que la
exéresis de la cápsula debe realizarse de
forma cuidadosa.

Reproducción asistida
Técnicas de
reproducción asistida
Hay evidencia de que la Inseminación intrauterina tras
estimulación ovárica, es una terapéutica eficaz.
La FIV es de valor terapeútico en mujeres con
endometriosis avanzada. Está por ver su papel en estadíos
iniciales. Puede que la estimulación ovárica con GN, asi
como la supresión hipofisaria con Análogos de la GNRH,
en protocolo largo, puedan actuar de forma beneficiosa
sobre el proceso reproductivo.
CONCLUSIONES
1. La endometriosis es una enfermedad crónica que representa un grave problema de salud pública.
2. Su tratamiento se enfoca en la resolución de dos de sus principales síntomas : El dolor y la
esterilidad.
3. Estudios clínicos han mostrado la eficacia del tratamiento médico del dolor asociado a la
endometriosis.
4. El tratamiento médico no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril con endometriosis y
además retrasa la gestación.
5. No existe una evidencia clara de que el tratamiento quirúrgico, en términos de adhesiolisis o
enucleación de endometriomas sea eficaz en el tratamiento del dolor. La LUNA o neurectomía
presacra no parecen mostrar ninguna ventaja. La histerectomía puede ser una alternativa en casos
resistentes al tto médico, si no existe deseo genésico.
6. Las ventajas del uso combinado de tto mco y qco son inciertas,.
7. La cirugía muestra mejoria en la fertilidad en cuanto a las tasas de embarazo en endometriosis
leves. No existe evidencia de su efecto en endometriosis profunda.