Transcript laparoscopia y reproducción pamplona

¿Es necesaria la cirugía para la
preservación de la fertilidad?
[1]
R1IT8GHQPC05 Rev.3
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VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica
Gorka Barrenetxea Ziarrusta
[email protected]
@gbarrenetxea
¿Hay que operar?
¿Pasamos a FIV directamente?
[2]
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VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica
Gorka Barrenetxea Ziarrusta
[email protected]
@gbarrenetxea
Historia de un noviazgo
25 de Julio de 1978
2600 g.
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Louise Joy Brown
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Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
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Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica
“Deseo gestacional”
60-80 millones de parejas infértiles en el mundo (OMS).
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UN MILLÓN de parejas españolas (16.000 nuevos casos/año)
En España se realizan anualmente 90.000 ciclos de RA
Fertilidad (e infertilidad) en el siglo XXI
ICSI
Espermatozoides del eyaculado
Espermatozoides testiculares
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Espermátidas
DGP
Enfermedades hereditarias descartadas
Niños histocompatibles engendrados mediante DGP
Prevención de enfermedades de predisposición genética
Selección de sexo
Preservación de la fertilidad tras tratamientos oncológicos
Planteamiento reproductivo actual
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¿Qué probabilidad tiene esta pareja/mujer
de conseguir un embarazo
sin recurrir a algún tratamiento(*)?
(*) Cirugía, RA o combinado
Pareja con deseo gestacional
Definición y prevalencia de la subfertilidad/esterilidad
Tras 12 ciclos
Tras 48 ciclos
20%
10%
5%
subfértiles
subfértiles
estériles
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Tras 6 ciclos
Gnoth C et al. Hum Reprod, 2005; 20: 1144-7.
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Eficiencia de la Reproducción Natural
Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas
[ 10 ]
Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982
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Eficiencia de la Reproducción Natural
Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas
[ 11 ]
Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982
Cuándo debemos evaluar
Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10)
(n=2923)
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Edad mujer
P50
P75
36,9 años
39,6 años
Duración esterilidad
P50
24 meses
P75
36 meses
Do clinical prediction models improve concordance of
treatment decisions in reproductive medicine?
Edad (años)
Duración esterilidad (años)
Tipo Esterilidad
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FSH basal (mUI/ml)
TPC (esp/c)
Permeabilidad tubárica
25
32
38
1
2
3
Primaria
Secundaria
6
15
15
35
Demostrada
Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.
65
Do clinical prediction models improve concordance of
treatment decisions in reproductive medicine?
38
Edad (años)
2
Duración esterilidad (años)
Tipo Esterilidad
Primaria
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FSH basal (mUI/ml)
TPC (esp/c)
Permeabilidad tubárica
Gestación espontánea (12 meses)
6
15
Demostrada
20% (4-65%)
Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
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Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
[ 15 ]
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
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Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
[ 16 ]
[ 17 ]
Prueba de Pie de Página
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Permeabilidad tubárica
Laparoscopia: gold standard
La generalización de TRA, ha reducido sus indicaciones
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No tiene ningún sentido evaluar la función tubárica en casos de
factor masculino severo.
Balasch J. Hum Reprod; 2000; 15: 2251-7.
Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10)
(n=2923)
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Tratamiento/Evaluación previo/s
646
SI
284 (65,59%) HSPG
112 (25,99%) Laparoscopia
431 (66,72%)
OAT (ICSI)
Fertility Assessment and Treatment Clinical Guidelines
2004
Permeabilidad tubárica
En ausencia de trastornos o antecedentes significativos, debe
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realizarse una HSPG porque es un test fiable para descartar
una oclusión tubárica y es menos invasiva que la laparoscopia
(recomendación B; nivel de evidencia 2).
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
www.rcog.org.uk
Estudio y Tratamiento de la Pareja estéril
2007
Permeabilidad tubárica
En mujeres sin antecedentes de EIP, ectópico o endometriosis,
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la HSPG es una técnica sensible, poco invasiva
y más eficiente que la laparoscopia
(recomendación B; nivel de evidencia 2).
Recomendaciones de la SEF (en colaboración con ASEBIR y SEC)
Matorras et al.
Permeabilidad tubárica
Portuondo JA, Peña Irala J, Ibáñez E. Echanojauregui AD.
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Int J Fertil, 1984; 29: 234-8.
En población de “bajo riesgo” la laparoscopia no añade valor
diagnóstico o terapéutico alguno a la HSPG.
[ 23 ]
Prueba de Pie de Página
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Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
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Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
[ 24 ]
Hidrosalpinx y FIV
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Receptividad endometrial vs. Calidad embrionaria
Salpinguectomía
30%
NO salpinguectomía
16%
Take-home-baby-rate (p=0,045)
Strandell A. Hum Reprod, 1999
[ 25 ]
Hidrosalpinx y FIV
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Salpinguectomía profiláctica
Hidrosalpinx visible ecográficamente
Bilateral
Take-home-baby-rate (p=0,045)
Strandell A. Hum Reprod, 1999
[ 26 ]
Hidrosalpinx y FIV
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Salpinguectomía profiláctica
Afectación de la reserva ovárica ipsilateral
Balasch J. Hum Reprod, 2000
[ 27 ]
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
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Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
[ 28 ]
Endometriosis y Fertilidad
1.¿Existe una asociación entre endometriosis y esterilidad?
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2. En caso afirmativo, ¿es la endometriosis causa de la esterilidad?
¿Afecta la endometriosis a la fertilidad natural?
Endometriosis y Fertilidad
3. En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejable cara
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a un embarazo? (¿Expectante? ¿Tratamiento Médico? ¿Cirugía
seguida de RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente?
4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados
de la misma?
¿Afecta la endometriosis a la fertilidad asistida?
Endometriosis y Fertilidad
Asociación endometriosis-esterilidad
Ligadura
de trompas
Estudio de
esterilidad
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Laparoscopia
40%
ENDOMETRIOSIS
Strahy JH. F. Fertil Steril, 1982; 38: 667-72.
5%
Endometriosis y Fertilidad
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Asociación endometriosis-esterilidad
Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989)
Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.
Endometriosis y Fertilidad
Asociación endometriosis-esterilidad
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Tasa acumulada (12 meses) (%)
Fecundidad (%)
F. Femenino normal
Endometriosis
77,6
16,4
60,0
11,6
Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989)
Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.
Endometriosis y Fertilidad
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1.¿Existe una asociación entre endometriosis y esterilidad?
SÍ
Endometriosis y Fertilidad
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Endometriosis como causa de esterilidad
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis como causa de esterilidad
Endometriosis leves/moderadas
Trastornos endocrinológicos
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Disminución de la calidad ovocitaria
Motilidad tubárica alterada
Insuficiencia del cuerpo lúteo
Hiperprolactinemia
LUF
Abortos, …
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis como causa de esterilidad
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Endometriosis leves/moderadas
Ningún estudio prospectivo y bien diseñado ha
sido capaz de demostrar que los trastornos
referidos ocurran con más frecuencia en mujeres
con endometriosis
Hershlag A. Fertil Steril, 2005; 84: 1585-6.
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis como causa de esterilidad
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Endometriosis leves/moderadas
Ningún tratamiento médico, eficaz en el control de
la enfermedad, ha sido capaz de aumentar la
fertilidad en casos de endometriosis leves
Crosignani PG. Hum Reprod Update, 2006.
Endometriosis y Fertilidad
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2. ¿es la endometriosis causa de la esterilidad?
NO(*)
(*): en las endometriosis leves
Endometriosis y Fertilidad
3. En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejable cara
a un embarazo? (¿expectante? ¿Trat. Médico? ¿Cirugía seguida de
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RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente?
4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados
de la misma?
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Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis
leve
Endometriosis
severa
¿Expectante?
¿Trat. Médico?
¿Trat. Quirúrgico?
¿TRA?
¿Trat. Quirúrgico?
¿TRA?
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis leve
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Ningún tratamiento médico mejora las tasas gestacionales
Hughes EG et al. Fertil Steril 1993; 59: 963-70
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis leve
Tratamiento Quirúrgico
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La mayor parte de trabajos no han demostrado ninguna mejora
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis leve
Tratamiento Quirúrgico
Estudios prospectivos
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Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante
Marcoux S.
N Eng Med J, 1997; 337: 217-22.
SÍ DIFERENCIAS
Gruppo italiano per le edom.
Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.
NO DIFERENCIAS
Endometriosis y Fertilidad
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Cirugía
Expectante
OR
Marcoux 50/172
29,07%
29/169
17,16%
2,03 (1,28-3,24)
Parazzini
10/51
19,61%
10/45
22,20%
0,76 (0,31-1,88)
Total 60/223
26,91%
39/214
18,22%
1,66 (1,09-2,51)
Marcoux S.
N Eng Med J, 1997; 337: 217-22.
Gruppo italiano per le edom.
Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.
Intervención
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(Cirugía)
Control
(NO cirugía)
Evento
Fracaso
(embarazo)
(No embarazo)
EI
FI
NI
EC
FC
NC
ET
FT
NT
“Riesgo” de embarazo
Intervención: EI/NI
Control:
EC/NC
EI/NI
RIESGO RELATIVO=
EC/NC
Intervención
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(Cirugía)
Control
(NO cirugía)
Evento
Fracaso
(embarazo)
(No embarazo)
EI
FI
NI
EC
FC
NC
ET
FT
NT
“Odds” de embarazo
Intervención: EI/FI
Control:
EC/FC
EI/FI
ODDS RATIO=
EC/FC
RIESGO RELATIVO
Recomendado en sucesos frecuentes
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No utilizable en estudios caso-control
ODDS RATIO
DIFERENCIA DE RIESGO
DR=RR1-RR2
Trat. A
Trat. B
RR
Evento “x”
40%
30%
1,3
Evento “y”
4%
3%
1,3
RIESGO RELATIVO
Recomendado en sucesos frecuentes
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No utilizable en estudios caso-control
ODDS RATIO
DIFERENCIA DE RIESGO
DR=RR1-RR2
Trat. A
Trat. B
RR
DR
Evento “x”
40%
30%
1,3
10%
Evento “y”
4%
3%
1,3
1%
NNT= 1/DR absoluta
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NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar)
NNT= 1/0,1= 10
Trat. A
Trat. BNNT=
RR 1/0,01=
DR
Evento “x”
40%
30%
1,3
10%
Evento “y”
4%
3%
1,3
1%
100
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante
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Cirugía
Expectante
OR
Marcoux 50/172
29,07%
29/169
17,16%
2,03 (1,28-3,24)
Parazzini
10/51
19,61%
10/45
22,20%
0,76 (0,31-1,88)
Total 60/223
26,91%
39/214
18,22%
1,66 (1,09-2,51)
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante
Expectante
OR
Marcoux 50/172
29,07%
29/169
17,16%
2,03 (1,28-3,24)
Parazzini
10/51
19,61%
10/45
22,20%
0,76 (0,31-1,88)
Total 60/223
26,91%
39/214
18,22%
1,66 (1,09-2,51)
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Cirugía
NNT= 1/0,0869= 11,51
Si consideramos de una incidencia del 25%:
NNT11,51/0,25= 46,04
DR
8,69
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida
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Tasa acumulada de gestaciones postcirugía
Enfermedad moderada y < 30 años
50%
Mujer < 30 años tras 2 años de RS
80%
(Balasch J. Hum Reprod, 2000)
Mujer < 30 años tras un año sin embarazo
(Barrenetxea G. Fertil Steril, 2008)
Tras un seguimiento de 2 años
Giudice LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.
>80%
Endometriosis y Fertilidad
3. En los casos de endometriosis leve, cuál es la actitud aconsejable
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cara a un embarazo?
Adoptar actitud general
No demorar el embarazo
Recurrir a procedimientos asistidos tras un periodo razonable de tiempo
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis
severa
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Endometriosis profunda
Vercellini et al, 2006
 Estudio No randomizado
 Cirugía laparotómica vs. Actitud expectante
 45% vs 46% embarazos ( 2 años de seguimiento)
Endometriomas
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis
severa
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Endometriomas
1. ¿Cirugía o reproduccion asistida?
2. Si reproducción asistida, ¿con o sin ciruía previa?
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Ventajas FIV
Tratamiento Factor Femenino
y Masculino
Alta tasa de embarazos en 12 ciclos.
Embarazos en 2-3 meses
(por lo que es más “atractivo”
en mujeres mayores).
Desventajas FIV
Coste económico.
Riesgo de embarazo
múltiple.
Ventajas cirugía
No incremento del riesgo de
embarazo múltiple.
Alivio del dolor
Resección de endometriomas
Desventajas cirugía
Coste económico
Gestación/ones conseguida tras
9-12 meses.
Riesgo quirúrgico.
Adamson GD. Fertil Steril, 2005; 84: 1582-4..
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida
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Tasa acumulada de gestaciones postcirugía
Enfermedad severa y < 30 años
40%
Enfermedad severa y > 35 años
10%
Tras un seguimiento de 2 años
Giudicce LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.
Endometriosis y Fertilidad
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4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados
de la misma?
¿Afecta la endometriosis a la reproducción asistida?
Endometriosis y Fertilidad
Endometriomas
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¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?
García Velasco, 2004
Suganuma, 2002
Wong, 2004
[ 60 ]
Cirugía+TRA
TRA
25%
29%
28%
23%
37%
29%
Endometriosis y Fertilidad
¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?
No existe ningún estudio randomizado.
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Los estudios observacionales no aprecian mejora en las tasas de
embarazo (1)
La pobre respuesta ovárica de los ovarios endometriósicos no
mejora tras la cirugía (2)
La supuesta influencia negativa sobre la implantación no
se ha demostrado (3)
(1) García-Velasco JA. Fertil Steril, 2004; 81: 1194-7.
(2) Brosens I. Fertil Steril, 2004; 81: 1198-200.
(3) Barrenetxea G. Fertil Steril, 2005; 83: 49-53.
Endometriosis y Fertilidad
R1IT8GHQPC05 Rev.3
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¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?
NO
Endometriosis y Fertilidad
Endometriomas
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Clínica
Edad
Reserva ovárica
Intervenciones previas
Dimensiones del quiste
Posibilidad de malignidad
Pro-cirugía
Pro-TRA
Sí
No
Joven
Normal
No
Vieja
Baja
Sí
>5 cm
Sí
<5 cm
No
Endometriosis y Fertilidad
Conclusiones
La indicación de resección de tejido endometrial viene definida
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por problemas diferentes a la fertilidad.
La endometriosis no debe cambiar nuestro algoritmo diagnóstico
y terapéutico
Endometriosis y Fertilidad
Conclusiones
Endometriosis Severa
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Cirugía si clínica
TRA en caso de deseo gestacional
Endometriosis leve
TRA tras periodo de RS sin protección
¿Es necesaria la cirugía para la
preservación de la fertilidad?
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