HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE CLINICA UNIVERSITARIA SAN JUAN DE DIOS

EL BALANCE ES SALUD, IMBALANCE ES ENFERMEDAD

REMODELACION OSEA

RESORCION OSTEOCLASTO

-

FORMACION OSTEOBLASTO

+

activacion

REMODELACION

TGF  IGF Ca + 2 Ca + 2 Ca + 2 PO 4 -3 BMPs PO 4 -3

Resorcion Fase reversa Fase restauracion

Ca + 2 Ca + 2 PO 4 -3 Ca 2 +

Formacion

Concepto de masa osea máxima

Un pequeño recordatorio

…

Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años “ Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.”

American College of Sports Medicine



BALANCE NEGATIVO:



pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas(5-10 años post)

RESISTENCIA OSEA

DENSIDAD OSEA 70% CALIDAD OSEA 30%

 

MASA OSEA MAXIMA PERDIDA DE MASA OSEA

   

ARQUITECTURA RECAMBIO OSEO MICROFRACTURAS MINERALIZACION

National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000

DEFINICIONES

Hueso Normal Hueso Osteoporótico Definición NIH

“se define como un trastorno esquelético caracterizado por una solidez ósea comprometida lo que predispone a una persona a un riesgo incrementado de fractura”

. Genant HK, et al.

Osteoporos Int

. 1999;10:259-264. . Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy.

JAMA

. 2001;285:785-795.

silente

Punta del iceberg

Morbilidad mortalidad

ENFERMEDAD SILENCIOSA



La ausencia de síntomas previos, hasta que se producen las fracturas



Afecta al 30 por ciento de las mujeres mayores de 50 años.

COSTOS A SALUD PUBLICA USA

IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS COLOMBIA

 Costos directos por fractura de cadera son $4,5 millones de pesos - paciente /1º semana / sin complicación  Tratamiento quirúrgico al 2 dia de la fractura (tarifas P.O.S./I.S.S. Aprox.)  incapacidades, enfermeras, curaciones, ortesis y ayudas) $ 25 millones en el 1º año Fuente: Dpto. Administrativo Hosp. Bocagrande Cartagena.

Realidad y expectativa del envejecimiento

DIAGNOSTICO

LA REALIDAD DE LA OSTEOPOROSIS PUNTO DE VISTA CLINICO Columna sana 50 Menopausia Síntomas vasomotores Columna cif ó tica 55+ Postmenopausia Riesgo de fractura vertebral 70-75+ Cifosis Riesgo de fractura de cadera y otros tipos de fractura no vertebral

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDADES ASOCIADAS

COMPLICACIONES DE LA OSTEOPOROSIS

 Deformidad progresiva de la columna  Fracturas por compresión  Fracturas de los Miembros

Cambios asociados al envejecimiento que predisponen a las caídas

 Disminución de agudeza visual y alteraciones de la acomodación  Angioesclerosis del oído medio  Alteraciones de la conductividad nerviosa vestibular  Disminución de la sensibilidad propioceptiva  Enlentecimiento de los reflejos  Atrofia muscular  Atrofia de partes blandas  Degeneración de estructuras articulares

Modificaciones del aparato locomotor

 Columna vertebral Desplazamiento del centro de gravedad  Cadera Rigidez articular, disminución de la movilidad, insuficiencia de los abductores y dismetría  Rodilla Inestabilidad, claudicación y disminución de la movilidad articular

Evaluación del anciano con caídas



Valoración geriátrica



Exploración física general



Exploración de los órganos de los sentidos



Exploración del equilibrio y de la marcha



Examen del domicilio habitual del paciente



Exámenes complementarios



Protocolos de evaluación

FRACTURAS EN HUESO PATOLOGICO

 La osteoporosis y las fracturas asociadas son una causa importante de morbi-mortalidad .  En las mujeres mayores de 45 años, genera más días de internación que la diabetes, infarto de miocardio y cáncer de mama Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, et al. (1997) Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. The European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease. Osteoporos Int 7:390-406.

. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, et al. (1992) Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population -based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 7:221-227.

¿A quién afecta?

Informe europeo:

Fractura columna Fractura cadera

 

1/8 europeos >50 a 1/3 mujeres >80 a 1/9 hombres >80 a Informe sobre la Osteoporosis en la Comunidad Europea

CLINICA PACIENTE FRACTURADO

Impacto de las fracturas vertebrales en la calidad de vida SF-36 Score 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

** Physical Functioning ** Role – Physical

SF36 medicion calidad de vida

** Bodily Pain ** General Health ** ** ** Vitality Social Functioning Role Emotional

Medidad cliada de vida

** Mental Health

* * P <0.001

Fracture Control

Hall SE et al. Osteoporosis Int 1999; 9: 508-15

Estimado de fracturas de cadera entre 1950 y 2005 por edad y región

Tomado de: Report of a WHO Scientific Group. Prevention and management of Osteoporosis. Geneva 2003

Número proyectado de Fracturas de cadera Number of hip fractures (millions) 3 2 1 0 1990 2025

Osteoporos Int 1992;2:285-289

SOBREVIDA DESPUES DE FRACTURA DE CADERA

1.00

0.75

Expectativa de vida población general

Mujer 0.50

Fx de cadera mujer 0.25

0.00

0 2 4 6 8 Tiempo despues de Fx (años) 10 Trombetti A et al.

Osteoporos Int

. 2002;13:731-737.

Fractura de cadera esta asociada con Incremento en Morbilidad y Mortalidad Muerte en Pimer año 20% Incapacidad para realizar al menos una actividad Solo del diario vivir 80% Incapacidad permanente 30% Incapacidad para caminar Independiente/ 40%

Cooper C.

Am J Med.

1997;103(2A):12S-17S.

Encuesta de osteoporosis con fractura patológica encuesta multinacional de 3422 ortopedistas de 6 países •90% no miden rutinariamente densidad osea tras la primera fractura •75% carecen de conocimientos apropiados sobre osteoporosis

OSTEOPOROSIS EN EL MUNDO

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

INDICE RADIOLOGICO

Pruebas periféricas de Tamizaje

Las pruebas llamadas de tamizaje, incluyendo el DXA periférico tan solo se recomiendan para captar población que pueda necesitar el estudio central o cuando éste no está disponible Consenso NOF 2010

OSTEODENSITOMETRIA

Densitometria por absorción dual de RX en cuello femoral, columna lumbar y radio distal (DXA) Masa ósea por area proyectada gms/cm2

ABSORCIOMETRIA DE DOBLE ENERGIA DE RX (DEXA)



Con doble sistema de fuente de energía



La influencia de tejido blando es eliminada sin necesidad de sumergir al agua para atenuar los tejidos blandos



Incrementa la rapidez de registro y reduce la del tiempo de adquisición



Es prácticamente inapreciable la cantidad de radiaciones que recibe el paciente



No requiere mayor preparación



No se inyecta ninguna sustancia



Si se realizó algún estudio como gammagrafía se recomienda esperar 1 semana



No realizar en embarazadas



Personas con marcapasos se pueden realizar el estudio sin problema alguno

DONDE LO ANALIZAMOS ?

A tener en cuenta ……………………….



en la evaluación inicial



el FÉMUR con menor valor

Definiciones de la OMS basadas en los niveles de densidad mineral ósea

Normal La DMO es +1 ó -1 DE de la media en adultos jóvenes Osteopenia (masa ósea baja) DMO entre -1 y -2,5 DE por debajo de la media en adultos jóvenes Osteoporosis DMO es - 2,5 DE o más de la media en adultos jóvenes Osteoporosis severa (establecida) DMO mayor de - 2,5 DE y una o más fracturas por osteoporosis Por cada desvío estándar el riesgo de fractura aumenta entre el 50 y el 100% Los mismos valores de DMO se usan provisoriamente para los hombres, ya que en la actualidad hay pocos datos sobre DMO y fracturas en los hombres.

OSTEOPOROSIS Diagnostico por osteodensitometria

POR DEXA

Osteoporosis Baja (Osteopenia) Normal -4.0

-3.5

-3.0

-2.5

2.0

1.5

1.0

- 0.5

0 + 0.5

T-Score 1. JAMA.2001;285:785-795.

2. Physician

’

s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.

INTERPRETACION DMO

BMD g/cm 2 BMD of patient A is 0.72 g/cm Z score: -1.0 (age-dependent) T score: -2.5 (age-independent) Z T + 1SD 0.72

A - 1SD

Age (yr)

59

52

Baja masa osea

DENSIDAD MINERAL OSEA estimación riesgo de fractura

Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996;25:361 – 72 60 50 Incidencia fracturas vertebrales (fractura por 1000 año ) 40 30 20 10 0 2SD 1SD Mean – 1S – 2SD Bone mineral density (T-score)

Indicaciones de la DMO

 Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea

Factores de riesgo que proporcionan indicaciones para el uso diagnóstico de densitometría ósea

1. Evidencia de osteopenia radiologica o deformidades 2. Fracturas por fragilidad 3. Perdidad de la altura toraxica y cifosis

(confirmacion radiologica)

4. Presencia factores de riesgo:

• • • • • • • • •

Anorexia nerviosa Malabsorción Hiperparatiroidismo Post-transplante Insuficiencia renal crónica Síndrome de cushing Hipertiroidismo Inmovilización prolongada Habitos ( fumador,etc)

• • • • • • • •

Deficiencia estrogenica Terapia con corticoides Menopausia precoz <45 a.

Historia familira materna de Fx cadera Amenorea secundaria >1y.

Indice masa osea baja (<19 Kg/m2) Hipogonadismo primario Otras enfermedades asociadas a osteoporosis

Kanis JA, Lancet, 2002;359:1929-1936

58

Se recomienda que todas las mujeres que comienzan una terapia de mineral castración médica privación androgénica ósea con DXA, el o terapia con inhibidores de la aromatasa y todos los hombres que inician terapia de deben evaluarse con respecto al riesgo de osteoporosis y someterse a mediciones de la densidad método más confiable para evaluarla.

Body JJ. Prevention and treatment of sideeffects of systemic treatment: bone loss. Ann Oncol 2010;21 (Suppl. 7):vii180-vii-185.

La DMO sirve para monitoreo del tratamiento, posterior a la fractura

VALORACIÓN VERTEBRAL LATERAL

MORFOMETRIA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA

  Biopsia osea transiliaca Análisis histologico  Marcaje dinámico con tetraciclina  Histomorfometria osea  Estudios de laboratorio.

CH, VSG,Inmunoelectroforesis.

Ca, P, PTH,T3 y T4,TSH, Vit D Osteocalcina, Procolageno I, Fosfatasa alcalina, Piridolina, Deoxipiridolina,

MARCADORES OSEOS

MARCADORES OSEOS

De Formación (osteoblastica) Séricos Fosfatasa Alcalina Ósea Osteocalcina Propéptido Carboxiterminal del Colageno Tipo I Propéptido Aminoterminal del Colágeno Tipo De Resorción (osteoclastica) Urinarios Hidroxiprolina Piridinolinas Totales y Libres Deoxipiridolinas Totales y Libres Los N-Telopéptidos de los entrecruzamientos de Cólageno(NTx) Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del Cólageno (CTx) Séricos Los C-Telopéptidos de los entrecruzamientos del colágeno tipo I (ICTP) Fosfatasa Acida Tartarato Resistente (TRAP)

TELOPEPTIDOS DEL COLAGENO

FOSFATASA ALCALINA

OSTEOCALCINA

Recomendaciones de seguimiento

CONTROLES CLINICOS

UTILIDAD DE LOS MARCADORES OSEOS

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

EN CONCLUSION ……… IMPACTO EN EL MEDICO GENERAL

 Entender y conocer los factores de riesgo  Exámenes diagnósticos  Tener la información para prevenir-tratar eficaz y con seguridad al pacientes con riesgo y el fracturado

Evan F. Ekman, MD El seguimiento adecuado de pacientes con fragilidad osea, va a reducir los riesgos de una fractura adicional