Transcript Osteoporosis secundaria
Osteoporosis secundaria
Dra. Diana González JEN 2014 MAUTALEN Salud e investigación
Osteoporosis primaria
: asociada a menopausia y envejecimiento
Osteoporosis:
Disminución de la DMO Alteración de la microarquitectura Aumento de fracturas
Osteoporosis secundaria *
: otro factor causal acelera o agrava la enfermedad.
Incluye enfermedades, uso de drogas, deficiencias que conducen a una disminución de la DMO y/o calidad ósea y aumenta el riesgo de fracturas
*
SECOB
: causas de osteoporosis secundaria y otras enfermedades óseas
Bours S. et al Current opinion in Rheumatology, 2014
Causas de osteoporosis secundaria y otras enfermedades óseas (SECOBs)
Pueden encontrarse en pacientes con fractura clínica reciente independientemente de la DMO La prevalencia de SECOBs en pacientes con osteoporosis y con fractura clínica reciente es elevada (26.5%) y pueden identificarse más de una causa de SECOB en el mismo paciente Debería enfocarse la búsqueda sistemática de causas de SECOBs en pacientes con osteoporosis o con fractura cuyo tratamiento puede tener influencia sobre la DMO y riesgo de fractura
Bours S Current opinion Rheumatology 2014
Incidencia de Osteoporosis secundaria
El 54 % 664 mujeres con diagnóstico reciente de osteoporosis: tenían causas secundarias identificables en la historia clínica
CAUSAS
Glucocorticoides Fallo ovárico precoz Pérdida de peso Alcoholismo Enfermedad hepática inmovilización Quimioterapia 36.3 % 21.4 % 10.4 % 9.6 % 9.6 % 9.3 % 7.6 % Hipertiroidismo Anticonvulsivantes Artritis reumatoidea Hiperparatiroidismo Malabsorción intest 6.2 % 5.4 % 5.1 % 5.1 % 3.9 % Otras enf. óseas metabólicas medicamentos Tannenbaum C. JCEM 2002 3.4 % 3.1 %
Incidencia de osteoporosis secundaria
173 sin antecedentes con estudio de laboratorio: Ca, Ps, vit D, PTH,CaU, hemograma, hepatograma, proteinograma, TSH (si recibían hormonas tiroideas)
55 ( 32 %) tenían causas ocultas:
hipercalciuria malabsorción hiperparatiroidismo Deficiencia de vit D (<12 ng/ml) Insuficiencia de vit D (< 20 ng/ml) hipertiroidismo misceláneas 17 14 12 7 4 2 10 % (8 %) (7 %) (4 %) (20 %) (2 %) (1 %) Tannenbaum C. JCEM 2002
CL, mujer 51 años
Caso 1
Motivo de consulta (2003): osteopenia Antecedentes personales: Sin hijos. Sin consumo de alcohol ni tabaco. menopausia 47 años , con irregularidades desde los 43 años por lo cual recibió THR x 3 años.
Por hallazgo de hipovitaminosis D recibía calcio 1g/día y vit D2 2400 U/día desde hacía un año.
Había hecho consulta con gastroenterólogo quien descartó EC.
Antecedentes familiares : madre con osteoporosis (Fx húmero)
Densitometrías óseas:
45 años 48 años
L2-L4 (g/cm2) CF der FT der 1.031
0.977
1.001
0.953
0.895
0.894
50 años
0.922
Laboratorio: ( hemograma y proteinograma normales)
fecha Tto Ca Ca++ Ps PTH 25OHD 51 años
0.870
0.884
0.865
FAO
(30-60) (30-95)
CaU (mg/24h)
(80-250) 2002 -- 05/2003 Ca+vitD (8.9 10.4) 9.1
9.6
(4.10
4.85) (2.6
4.4) (10-65) 3.0
83 75 11 34 97 66 45 30 07/2003 Ca+vitD 9.2
4.7
3.2
105 36 93 34 Atc antigliadina IgA: 22.6 (vn: h20) Atc antigliadina IgG: 14.2 (h30) Atc antiendomisio IgA: e IgG: negativos
Diagnósticos presuntivos:
Osteopenia posmenopáusica
Hiperparatiroidismo secundario:
Insuficiencia de vit D corregida ¿insuficiente aporte de calcio? ¿mala absorción de calcio?
¿queda la EC descartada por serología y la consulta realizada con gastroenterólogo?
Hiperparatiroidismo primario normocalcémico
(no explica la hipocalciuria)
Indicación:
Continuar con vit D y aumentar calcio a 1,5 g/día repartidos en el día (tomaba 2 comp juntos a la noche). Iniciar alendronato semanal. Reevaluar laboratorio en 3 meses.
Laboratorio a los 3 meses: Ca Ca++ P PTH (8.9-10.4) (4.10-4.85) (2.6-4.4) 9.3
4.20
3.3
(10-65) 185 CTX CaU (30-450) (80-250) 300 70
Por: hiperparatiroidismo secundario (calcemia normal/baja + hipocalciuria ) a pesar de suplementos de calcio y vit D antecedente de hipovitaminosis D sin justificación, se solicita reevaluación serológica para descartar EC
Resultados serología para EC
Atc AGA IgG. 15.3 (h 30) Atc AGA IgA: 87 (h 20) Atc EMA IgA e IgG : positivos Atc Antitransglutaminasa IgA: > 100 (vn hasta 12) Atc Antitransglutaminasa IgG: neg
Biopsia duodenal
Borramiento de vellosidades, linfocitos intraepiteliales, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario
Evolución bajo DSG
Laboratorio
Ca Ca++ 25OHD PTH CTX FAO CaU (8.9 10.4) (4.10 4.85) (30-60) (10-65) (30 450) (30-95) (80 250) 9.5
4.4
52 45 107 60 170
DMO L2-L4
T-score
Esq total
T-score Pelvis Col Piernas Brazos MM (kg)
MG (kg) Peso (kg)
Evolución bajo DSG
basal 1 año DSG 2 años DSG 0.870
-2.6
0.990
-1.6
0.937
0.854
1.038
0.751
35.4
16.8 54.2 0.924
-2.3
0.994
-1.6
0.996
0.904
1.020
0.732
20.7
35.4
58 0.980
-1.8
1.018
-1.3
1.025 (+9%) 1.042(+20%) 1.052(+1%) 0.747 (0%) 33.3
24.4
60 3 años DSG 0.950
-2.0
1.007
-1.5
0.996
0.879
1.031
0.763
DMO
González y col. Bone, 16:231-4;1995
EDAD
Aproximadamente el
70 %
de los pacientes celíacos sin tratamiento y el
42 %
de los celíacos tratados presentan una osteopenia significativa.
(D. González y col. Bone 1995; 16:231-234.)
Disminución de la DMO en pacientes celíacos
10 0 P < 0.001
% -10 -20 -30 P < 0.05
COLUMNA LUMBAR P < 0.001
P < 0.05
ESQUELETO TOTAL Celíacos sintomáticos Celíacos tratados Celíacos asintomáticos
Prevalencia de fracturas en EC clásica
Estudio transversal caso-control 50% Esqueleto periférico p<0.0001
Esqueleto axial p
n: 168 pacientes 376 controles 5% 13% OR: 2.8; 95% CI 0.7-11.5
Vazquez et al. AJG 2000
Fracturas en EC. Meta análisis
Olmos M. y col, DDW 2006
Mecanismo Patólogico del impacto óseo en la enfermedad celíaca
Atrofia vellositaria Mala absorción Inflamación intestinal crónica Vitamina D Calcemia I L 1 I L 6 T N F α IGF 1 Osteomalacia Raquitismo PTH Osteopenia Osteoporosis Activación sistema RANK-L / OPG
< OPG / RANK L
Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis
Serología positiva 1 / 127 osteoporóticas = 0.8 % 6 / 747 controles = 0.8 %
González y col. Calcif Tissue Int (2002)71:141-144
Algoritmo para el diagnóstico de EC en osteoporosis Osteoporosis en el hombre, en la premenopausia, familiar con celiaquía, antecedentes de anemias, intolerancia a la lactosa, distensión postprandial. Respuesta insatisfactoria al tratamiento de la osteoporosis Alteraciones en el laboratorio: Ca, FA,
CaU, PTH
, 25 OH D Atc antitransglutaminasa IgA, antipéptidos deaminados de la gliadina IgG Biopsia mucosa yeyuno
• • • • • •
Caso 2
Mujer de 80 años Motivo de consulta: derivada para evaluación ósea por el ortopedista. Presentó dolor en cadera izquierda (8 meses antes) y por fractura incipiente le colocan un clavo placa.
Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para parase y sentarse Dolor en la región inguinal derecha
• • • •
Antecedentes:
Medicada con enalapril por HTA leve y estatinas por dislipidemias y foxetina por depresión.
Menopausia fisológica 51 años, 2 gestas y partos normales.
Vive sola, en un departamento en Bs As, se alimenta de manera poco ordenada, escasos lácteos y proteínas. Poco sociable, sale poco.
Examen físico y DMO
• • • • • • Delgada (IMC 19) Peso 49 kg Talla 1,59 m (1,64 de joven) Camina con bastones Dificultad para pararse TA 150/90 L1-L4 CF FT
g/cm2
0.758
0.520
0.478
T- score Z-score
-3,4 -3.8
-4.1
-2,1 -2,3 -2.9
Estudios complementarios
Calcemia Fosfatemia Creatininemia Ca/cru Reabsorción tubular de fosforo Fosfatasa alcalina total Beta cross laps PTH 25OHD
paciente
8,2 mg% 2,5 mg% 0,6 mg% 0,04 48 % 478 UI/ml 1590 197 pg /ml < 10 ng/ml
Valores normales
8,5-10,5 2,7-4,5 0,7- 1,2 0,1-0,25 > 95 100 (100-1000) 20-70 > 30
•
Osteoporosis
•
Osteomalacia
Cada unidad de tejido óseo resorbida es reemplazada por una unidad normal de menor tamaño Cada unidad de tejido resorbida es reemplazada por una unidad de igual tamaño pero constituída por osteoide no mineralizado
Pacientes > 50 años que consultan con fracturas clínicas: según ingesta diaria de calcio y niveles de vitamina D
Bours S et al. JCEM 2011
CASO 3
C. Y., 53 años Motivo de consulta
: evaluación ósea.
derivada por ginecólogo para
Antecedentes Personales
: •Mastectomía izquierda por Ca de mama (52 años) y quimioterapia posterior.
•Ciclos menstruales hasta la quimioterapia (52 años) •Recibe tratamiento con Anastrozol desde hace 4 meses.
•Nunca tuvo fracturas.
Antecedentes familiares
: los 78 años madre con fractura de cadera a
CASO 3
Hábitos
:
no fuma, alcohol sólo en ocasiones, Ingesta adecuada de lácteos. Poca actividad física.
Examen físico : sin hallazgos relevantes.
Peso: 68 kg TA: 120/80 Talla: 165 cm Laboratorio de rutina normal
CASO 3
Densitometría ósea
: (Lunar Prodigy) Columna Lumbar (L1-L4) 0.957 g/cm2 T-score: -2.0
Femur derecho: cuello 0.765 T-score: -1.8
total 0.779 T-score: -1.8
Femur izquierdo cuello 0.808 T- score: -1.4
total 0.833 T-score: -1.4
Determinación
Caso 3
:
Laboratorio
Valor paciente Rango normal
Calcemia Fósforo serico 9.1
3.5
8.9-10.4 mg/dl 2.6-4.4 mg/dl Calciuria 24 hs 60 80- 250 mg/24 hs CrossLaps 1070 Fosf. Alc. Osea 25 OH D 100 15 Prem. 40-450 ng/l Posmen.80-590 31-95 U/l Optimo:30-60ng/ml Hipovitamin.:10-30
Tratamiento del Ca de mama : citotóxicos, inhibidores de la aromatasa, agonistas Gn RH y ovariectomía Hipoestrogenismo secundario
osteoporosis
Inhibidores la aromatasa (IA) y hueso
• Los IA aumentan significativamente el turn-over óseo, incrementando el riesgo de pérdida ósea y fracturas.
• La tasa de pérdida ósea anual es mayor que la observada en la mujer postmenopausica sana (2.2 %-2.6% vs 0.5%) • La tasa de Fx es 1,5 a 2 veces mayor que la observada en mujeres postmenopáusicas sanas o que reciben tratamiento con tamoxifeno por Ca de mama • Por lo tanto debe evaluarse el riesgo de complicaciones esqueléticas y considerar la necesidad de prevención de pérdida ósea
Mujer, 47 años Con 2 años de tratamiento con anastrazole (post cirugia, radio y quimioterapia por CA de mama). Gastritis tratada con pantoprazol. L2-L4 (T-score) Cuello fémur (T-score)
Año 1
-1.3
-2.2
Año 2
-1.6
-2.3
Año 3
-1.7
-2.6
Tratamiento: denosumab 60 mg cada 6 meses
Evolución bajo tratamiento con denosumab
fecha Basal 6 meses 18 meses Valores de referencia Crosslaps Ng/ml 514 83 73 80-590 Osteocalcina Ng/ml 28 19 15 15-46 FAO UI/L 71 62 57 31-95
Evolución de DMO con tratamiento con denosumab
LSZ, sexo femenino 54 años
CASO 4
• • •
Motivo de consulta
: evaluación ósea
Antecedentes
: menopausia (52 años) anexohisterectomía (53 años)
Tratamiento
: estrógenos conjugados •
DMO (LUNAR):
columna 0.882 g/cm 2 femur 0.776 g/cm 2 •
Laboratorio
: Ca: 9.7 mg/dl, P: 5.0 mg/dl, FA: 380 UI ( h 240) CaU: 277 mg/24 hs T
4
: 14 mg/dl (vn:5-12) TSH: 0.7 (0.4-4.5)
CASO 4
Diagnóstico
: Osteopenia, hipertiroidismo
Tratamiento
: Danantizol, calcio, estrógenos conjugados
Evolución al año
: FA: 240 UI DMO: columna 0.947 g/cm 2 Femur: 0.772 g/cm 2 (=) (+ 7 %)
HIPERTIROIDISMO Y HUESO Hay incremento del remodelamiento óseo: resorción y formación (resorción>formación) y aumento de los marcadores óseos (FA, CaU y CTX) que correlacionan con la severidad del hipertiroidismo.
Los efectos de hormonas tiroideas sobre la resorción osteoclástica podrían ser indirectos y mediados por acción de T3 en osteoblastos.
Se produce balance negativo de calcio: màs CaU , menos absorción intestinal de Ca y P, menos albúmina, màs Ca ++ y menos PTH, menos conversiòn a 1-25-OH D
El hipertiroidismo subclìnico aumenta 1.25 veces el riesgo de Fx osteoporòtica en mujeres posmenopausicas y + de 3 veces en el hombre
Conclusiones
Se recalca la importancia de detectar causas de osteoporosis secundarias en todos los pacientes con osteoporosis ya que algunas de estas causas : son tratables (hipertiroidismo, hipogonadismo, HPP) Pueden cambiar la conducta terapéutica (cirugía en HPP, contraindicación de bifosfonatos IV en IRC) Requieren seguimiento (gammapatía monoclonal de significancia no determinada)
Historia médica 55 % Búsqueda de causas de osteoporosis secundaria Examen físico Laboratorio: Ca,CaU,Ps,PTH, 25OHD,TSH, hemograma, hepato y proteinograma 92 %
Tannenbaum C. JCEM 2002