Transcript Diapositivas caso 6: Aplastamiento vertebral: del dolor al riesgo de

• CASO CLÍNICO 6
• ANEXO
Paciente con aplastamiento
vertebral
Javier Vidal Fuentes
Coordinador de la Unidad de Dolor Reumático. Servicio de
Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara
Profesor Asociado de Medicina de la UAH
Menú inicial
Anamnesis
Motivo de consulta: dolor en esqueleto axial.
• Paciente mujer de 66 años de edad con antecedentes de cirugía lumbar, úlcera péptica,
diagnosticada hacía 2 años de polimialgia reumática, tratada con dosis medias de
corticoides en el último año de 7,5 y con buen control clínico.
• No es fumadora, tampoco ingiere alcohol y tuvo la menopausia a los 43 años.
• Fue atendida en la consulta de Reumatología por dolor de 2 meses de evolución,
dorsolumbar irradiado a ambas parrillas costales, continuo, moderado a
intenso, con marcada exacerbación mecánica y limitación funcional
importante, que no había mejorado con analgésicos periféricos, ni relajantes
musculares.
• En una resonancia se objetivaban aplastamientos a nivel de T10, T11, L1 y L2.
• Se inició tratamiento con alendronato, calcio más vitamina D y tramadol a dosis de
50-100 mg/8 h. Tras una mejoría, inicial se produjo una nueva reagudización del dolor.
Evolución
• En una radiografía (Rx) de columna lumbar se objetivaban aplastamientos
vertebrales L1 grado 2, L2 grado 1 y L4 grado 1: éste ultimo de nueva aparición.
• Se cambió el tratamiento a calcitonina intramuscular y fentanilo
transdérmico a dosis de 12 µg/hora cada 72 horas y rescates de morfina oral. Se
ajustaron las dosis de fentanilo TTS hasta 75 µg cada 72 horas, hasta un control
analgésico adecuado.
• Al mes de tratamiento con calcitonina, se cambió por teriparatida subcutánea.
Tras dos meses de tratamiento, se inició la retirada de opioides por su médico de
cabecera bajando a 25 µg/hora. A las 48 horas, la paciente presenta intranquilidad,
sudoración leve, palpitaciones, malestar general e inmsomnio y es atendida en
Urgencias y diagnosticada de posible cuadro de ansiedad, tratado con ansiolíticos
con mejoría en los siguientes días.
Pruebas complementarias
Aspectos importantes del caso
• Lumbalgia aguda.
• Aplastamientos vertebrales.
• Osteoporosis por corticoides.
• Tratamiento con opioides.
• Manejo de los opioides (retirada).
¿Qué se debe hacer en los casos
de lumbalgia aguda?
a) Estudios de imagen con radiología simple, o RM si hay
radiculopatía.
b) Derivar al especialista si hay señales de alarma.
c) Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son
lumbalgias de origen mecánico simple.
¿Qué se debe hacer en los casos
de lumbalgia aguda?
a) Estudios de imagen con radiología simple o RM si hay
radiculopatía
Respuesta errónea.
Las guías de actuación y tratamiento de la lumbalgia aguda sólo recomiendan
pruebas de imagen en determinados casos: señales de alarma, déficit neurológico
motor o mala respuesta a tratamiento conservador1,2 (Figura 1).
¿Qué se debe hacer en los casos
de lumbalgia aguda?
b) Derivar al especialista si hay señales de alarma
Respuesta errónea. Lo adecuado es realizar una evaluación clínica con
anamnesis, identificar señales de alarma en la lumbalgia (tabla I) y efectuar una
exploración completa, solicitando pruebas complementarias en los casos de
lumbalgia que puedan ser de origen específico3. La derivación será una
consecuencia posterior según la sospecha diagnóstica.
¿Qué se debe hacer en los casos
de lumbalgia aguda?
c) Tratamiento y evaluación conservadora pues la mayoría son
lumbalgias de origen mecánico simple
Respuesta correcta. Más del 90% de las lumbalgias agudas son cuadros que se
pueden clasificar como lumbalgia mecánica simple4 (tabla II), donde el
tratamiento conservador durante 6 semanas se considera el estándar asistencial,
con aquellos tratamientos que la evidencia recomienda (tabla III).
En el aplastamiento vertebral,
¿qué no es cierto?
a) No depende de la densidad mineral ósea.
b) El número y la severidad predicen nuevas fracturas.
c) La edad es el principal factor de riesgo.
En el aplastamiento vertebral,
¿qué no es cierto?
a) No depende de la densidad mineral ósea
Respuesta correcta. La definición de osteoporosis dice:
“Es una enfermedad esquelética caracterizada por una reducción de la masa ósea
(cantidad) y un deterioro de la microarquitectura ósea (calidad) que
incrementan su fragilidad y el riesgo de fracturas”5.
Incrementa el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera, de húmero proximal y
antebrazo.
Su diagnóstico se basa fundamentalmente en la medición de la densidad mineral
ósea (DMO)6 (tabla IV) mediante densitometría y los valores de la misma.
Densitometría ósea
25
En el aplastamiento vertebral,
¿qué no es cierto?
b) El número y la severidad predicen nuevas fracturas
Respuesta errónea. La presencia de una fractura vertebral
incrementa el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales
(tabla VI) y, a mayor número de fracturas prevalentes, mayor riesgo
de nuevas fracturas (figura 2).
En el aplastamiento vertebral,
¿qué no es cierto?
c) La edad es el principal factor de riesgo
Respuesta errónea. La osteoporosis está asociada a la edad y a la
menopausia en la mujer (figura 3). La incidencia de fracturas se
incrementa con la edad (figura 4).
¿Qué afirmación es cierta con
respecto a las fracturas vertebrales?
a) Se asocian con un curso benigno.
b)Todas son sintomáticas.
c) Se asocian con un aumento de la mortalidad.
¿Qué afirmación es cierta con
respecto a las fracturas vertebrales?
a) Se asocian con un curso benigno
Respuesta errónea. Las fracturas vertebrales se asocian con un
aumento de la morbilidad7 (figura 5).
¿Qué afirmación es cierta con
respecto a las fracturas vertebrales?
b) Todas son sintomáticas
Respuesta errónea. Sólo el 30% de las fracturas morfométricas
son sintomáticas. Por ello, en la evaluación de los pacientes con
osteoporosis siempre se debe incluir un estudio radiológico de
columna lumbar y dorsal8.
¿Qué afirmación es cierta con
respecto a las fracturas vertebrales?
c) Se asocian con un aumento de la mortalidad
Respuesta correcta. Tras una fractura de cualquier localización, se
incrementa la mortalidad en los años siguientes9 (tabla VII).
¿Qué criterios se deben utilizar para
realizar una densitometría?
a) Se debe realizar a todas las mujeres
postmenopáusicas.
b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores
de riesgo.
c) Se debe realizar a las mujeres con edad superior a
65 años.
¿Qué criterios se deben utilizar para
realizar una densitometría?
a) Se debe realizar a todas las mujeres postmenopáusicas
Respuesta errónea. Las guías de diagnóstico de la osteoporosis no
recomiendan la utilización de la DMO de forma sistemática para
screenning de osteoporosis, dado el porcentaje elevado de normalidad
y el bajo riesgo de fractura asociado en la población global
perimenopáusica10. No es coste-eficiente.
¿Qué criterios se deben utilizar para
realizar una densitometría?
b) Se debe realizar a las mujeres que tienen factores de riesgo
Respuesta correcta. Las guías recomiendan realizar DMO a pacientes
con factores de riesgo11. Se han descrito diferentes factores de riesgo
(tabla VIII) y métodos de evaluación del riesgo (tabla IX, tabla X,
figura 6) para realizar DMO.
¿Qué criterios se deben utilizar para
realizar una densitometría?
c) Se debe realizar si son mayores de 65 años
Respuesta errónea. Éste es un criterio elegido por algunas guías como
la NOF americana12 o la ISCD, pero no es el único factor a considerar
para realizar una DMO.
En relación al tratamiento
y prevención de la osteoporosis…
a) Se debe tratar a todas las pacientes con osteopenia y
factores de riesgo.
b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si
tienen fracturas previas.
c) El tratamiento depende de la eficacia de los
fármacos.
En relación al tratamiento
y prevención de la osteoporosis…
a) Se debe tratar a todas la pacientes con osteopenia y
factores de riesgo
Respuesta errónea. Los estudios sólo han demostrado eficacia en la
prevención de fracturas en pacientes con DMO < -2,5 y no en
rangos de osteopenia13.
En relación al tratamiento
y prevención de la osteoporosis…
b) Se debe tratar a las pacientes con osteoporosis si tienen
fracturas previas
Respuesta errónea. Se debe tratar a las mujeres con osteoporosis sin
fracturas previas y, sobre todo, a las que tienen fracturas previas.
(tabla XII).
En relación al tratamiento
y prevención de la osteoporosis…
c) El tratamiento depende de la eficacia de los fármacos
Respuesta correcta. La eficacia de los fármacos no es igual para los
distintos principios activos, ni en todas las circunstancias14 (tabla XIII).
Existen guías de tratamiento como la de la SEIOMM (figura 8).
En relación a la inducción de
osteoporosis por el tratamiento con
corticoides, ¿qué es falso?
a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente, incluso
a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura con
pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis
postmenopáusica.
b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales pero
no de cadera.
c) La prevención y el tratamiento se deben hacer con
difosfonatos o teriparatida. La calcitonina es útil para el
tratamiento del dolor.
En relación a la inducción de
osteoporosis por el tratamiento con
corticoides, ¿qué es falso?
a) Su efecto sobre el hueso es importante y frecuente,
incluso a dosis bajas, y supone un mayor riesgo de fractura
con pérdidas de DMO inferiores a las de la osteoporosis
postmenopáusica
Respuesta errónea. Todos estos efectos se asocian con el uso de
corticoides incluso a dosis bajas15 (tabla XIV, figura 9).
En relación a la inducción de
osteoporosis por el tratamiento con
corticoides, ¿qué es falso?
b) Se asocia con un aumento de las fracturas vertebrales
pero no de cadera
Respuesta correcta. El riesgo relativo de fracturas de cualquier tipo es
aproximadamente el doble que en la población control, en especial de
fracturas vertebrales pero también de fracturas no vertebrales. Este
riesgo se encuentra en relación directa con la dosis de corticoides15
(tabla XV).
En relación a la inducción de
osteoporosis por el tratamiento con
corticoides, ¿qué es falso?
c) La prevención y tratamiento se debe hacer con difosfonatos o
teriparatida. La calcitonina es útil para el dolor
Respuesta errónea. Sólo los difosfonatos (figura 10) y la teriparatida han
demostrado eficacia en la prevención y tratamiento de las fracturas
inducidas por corticoides15. Según un ensayo clínico, a 18 meses (figura
11) la teriparatida es más eficaz que el alendronato en los pacientes que
ya tienen una fractura vertebral previa, obteniendo un mayor aumento de
masa ósea y una prevención de nuevas fracturas vertebrales sin
diferencias con las no vertebrales16. La calcitonina no es eficaz en las
fracturas pero sí en el control del dolor (tabla XVI, figura 12).
A todos los pacientes se les debe administrar calcio y vitamina D.
En esta paciente se utilizaron opioides
para el tratamiento del dolor.
¿Cree que fue una decisión correcta?
a) Sí, porque se ajustó a las recomedaciones de las guías
sobre tratamiento con opioides del dolor no oncológico.
b) No, se debería haber prescrito un AINE.
c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides
potentes en el aplastamiento vertebral.
En esta paciente se utilizaron opioides
para el tratamiento del dolor.
¿Cree que fue una decisión correcta?
a) Sí, porque se ajustó a las recomendaciones de las guías sobre
tratamiento con opioides del dolor no oncológico
Repuesta correcta. Hay diversas guías para el tratamiento con opioides
del dolor no oncológico, dolor moderado o severo que no responde a los
analgésicos periféricos o contraindicación de éstos17,18. El consenso de la
SER para la utilización de opioides (tabla XVII) está específicamente
referido al dolor musculoesquelético.
En esta paciente se utilizaron opioides
para el tratamiento del dolor.
¿Cree que fue una decisión correcta?
b) No, se debería haber prescrito un AINE
Repuesta errónea. El paracetamol y los AINE son eficaces en la lumbalgia aguda
pero, en el presente caso, habían sido ineficaces, existía una historia clínica de
úlcera gástrica y el dolor era moderado-severo. La prescripción se ajustó a las
recomendaciones de la escalera de la OMS (figura 12).
En esta paciente se utilizaron opioides
para el tratamiento del dolor.
¿Cree que fue una decisión correcta?
c) No, pues no hay evidencia de la eficacia de los opioides
potentes en el aplastamiento vertebral
Repuesta errónea. Los opioides han demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda
y crónica. En un ensayo clínico, randomizado y cruzado, comparando fentanilo TTS
y morfina, realizado con pacientes con dolor no oncológico, de lo cuales un 20%
tenía un aplastamiento vertebral, el fentanilo fue más eficaz, seguro y preferido por
los pacientes que la morfina19 (tabla XVIII).
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas
que presentó la paciente tras la
reducción de la dosis de opioides?
a) Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física,
aunque no es muy frecuente.
b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una
reducción lenta de la dosis de opioides.
c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con
benzodiacepinas.
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas
que presentó la paciente tras la
reducción de la dosis de opioides?
a) Un cuadro de deprivación de opioides por dependencia física,
aunque no es muy frecuente
Respuesta correcta. El tratamiento con opioides tiene una serie de
problemas potenciales, uno de los cuales es la dependencia física o
farmacológica20,21 (tabla XIX, tabla XX , tabla XXI, figura 13).
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas
que presentó la paciente tras la
reducción de la dosis de opioides?
b) Un síndrome de adicción que se hubiera evitado con una
reducción lenta de los opioides
Respuesta errónea. La adicción se caracteriza por el uso compulsivo de una
sustancia que produce un daño físico o psíquico y un perjuicio social al que la
consume que, a pesar del daño, continúa con el consumo no buscando el efecto
analgésico.
La pseudoadicción se observa en pacientes con dolor intenso que están
infratatados y que responden con alteraciones del comportamiento similares a la
adicción.
La tolerancia consiste en la disminución del efecto de un medicamento que
obliga a aumentar la dosis para mantener el efecto deseado.
La retirada de opioides debe ser pautada y progresiva (tabla XXII, figura 14).
¿Cuál pudo ser la causa de los síntomas
que presentó la paciente tras la
reducción de la dosis de opioides?
c) Un síndrome de abstinencia que se trató correctamente con
benzodiacepinas
Respuesta errónea. El síndrome de abstinecia se debe tratar de forma
sintomática sin utilizar opioides ni benzodiacepinas22 (tabla XXII).
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Paciente con aplastamiento
vertebral
Anexo
Menú inicial
Figura 1. Guía de actuación en lumbalgia23,2
>
>90%
90%
< 3%
Caso clínico
Tabla I. Señales de alarma en la lumbalgia aguda3
Cáncer
• Historia de neoplasia.
• Pérdida de peso.
• Falta de respuesta al tratamiento en un mes.
Infección
• Fiebre.
• Consumo de drogas intravenosas.
• Infección cutánea o urinaria previa.
Aplastamiento vertebral
• Edad.
• Corticoides.
Espondiloartritis
• Rigidez matutina.
• Lumbalgia inflamatoria.
Déficit neurológico
Caso clínico
Tabla II. Tipos de lumbalgia
Clasificación
Prevalencia
Clasificación
Prevalencia
Lumbalgia mecánica
97%
Lumbalgia no mecánica
1%
Neoplasia.
Inflamatoria.
Espondilodiscitis.
Visceral:
- Órganos pélvicos,
endometriosis.
- Renoureteral: nefrolitiasis,
pielonefritis.
- Aneurisma de aorta.
- Aparato digestivo:
pancreatitis, colecistitis,
úlcera péptica.
0,7%
0,3%
0,01%
2%
• Simple:
- Lumbalgia
postesfuerzo.
- Lumbalgia
discogénica o
facetaria.
- Hernia discal.
• Fractura vertebral
osteoporótica.
• Estenosis de canal.
• Espondilolistesis.
≥ 70%
10%
4%
4%
3%
2%
•
•
•
•
Caso clínico
Tabla III. Evidencia de los tratamientos en la lumbalgia aguda2
Nivel de
evidencia
Beneficio neto
Fuerza de
recomendación
Paracetamol
AINE/ COX2
Pobre
Buena
Moderado
Moderado
B
B
Relajantes musculares
Buena
Moderado
B
Calor local
Mantener actividad
Bezodiacepinas
Tramadol y opioides
Educación
autocuidado
Manipulación espinal
Reposos en cama
Ejercicio terapeútico
Corticoides sistémicos
Ortesis lumbares
Masaje
Buena
Buena
Pobre
Pobre
Moderado
Pequeño
Moderado
Moderado
B
B
B
B
Pobre
Pequeño
B
Pobre
Buena
Buena
Pobre
Pobre
Pobre
Pequeño-moderado
No beneficio
No beneficio
No beneficio
No determinable
No determinable
B/C
D
D
D
I
I
Intervención
Caso clínico
Tabla IV. Diagnóstico de osteoporosis24
Valores de DMO
T-Score*
Masa ósea normal
> -1
Osteopenia
Osteoporosis
Osteoporosis establecida
-1 a -2,5
< -2,5
< -2,5 + fractura
* T score: Desviaciones estándar con respecto
al pico de masa ósea en la población joven.
Caso clínico
Densitometría ósea
25
Características
• Medición indirecta de la masa ósea.
• Métodos cuantitativos.
• Medición del CMO (contenido mineral óseo):
- Radiaciones ionizantes.
- Radiaciones no ionizantes: ultrasonidos.
• Atenuación de fotones al atravesar los tejidos. CMO es el principal factor atenuador.
• Expresados en equivalentes de CMO.
• Curvas de normalidad y desviaciones estándar en la población.
Tipos (tabla V)
•
•
•
•
Densitometría fotónica:
- Simple: SPA.
- Dual: DPA.
Densitometría de rayos X:
- Simple: SXA.
- Dual: DXA o DEXA.
- Axiales y periféricas.
Tomografía cuantitativa computerizada (QTC).
Densitometría por ultrasonidos.
Caso clínico
Tabla V. Tipos de densitometría ósea25
Coeficiente de
variación %
Exactitud
%
Tiempo de
exploración
minutos
Radiación
(mRem)
Absorciometría fotónica • Radio
simple SPA
• Calcáneo
2-3
5
15
10
• Columna
Absorciometría fotónica
• Fémur
dual DPA
• Cuerpo
2-4
4-10
20-40
5
Absorciometría rayos X
simple SXA
• Radio
• Calcáneo
• Digital
1-2
5
10-15
5-10
Absorciometría rayos X
dual DXA
• Columna
• Fémur
• Cuerpo
1-2
3-5
5-10
1-3
Tomografía
computarizada
cuantitativa QTC
•
•
•
•
Columna
Fémur
Cuerpo
Radio
2-5
5-20
10-20
100-100
Ultrasonidos BUS
• Calcáneo
• Radio
4-6
-
1-2
0
Técnica
Densitometría
Medición
Precisión, fiabilidad o reproducibilidad: Grado de similitud de
mediciones repetidas/Coeficiente de variación.
Exactitud o validez: Capacidad de medir la realidad.
DXA es la técnica de referencia.
Caso clínico
Ventajas DXA gold standard26
• Interpretación con los T-score de la OMS.
• Capacidad de predecir fracturas.
• Es la base de los nuevos algoritmos de
•
•
•
•
•
•
•
•
diagnóstico.
Útil como diana en los tratamientos antifractura.
Buena precisión.
Buena respuesta al tratamiento.
Aceptable exactitud.
Calibración estable.
Controles de calidad.
Tiempo de prueba.
Rangos de referencia disponibles.
Caso clínico
Tabla VI. Riesgo de nueva fractura tras una previa27
Lugar de la fractura
anterior
Riesgo de fractura posterior
Cadera
Columna
Antebrazo
Fractura
menor
Cadera
2,3
2,5
1,4
1,9
Columna
2,3
4,4
1,4
1,8
Antebrazo
1,9
1,7
3,3
2,4
Fractura menor
2,0
1,9
1,8
1,9
Caso clínico
30
25
20
15
10
5
EC Moore - Grupo placebo 3 años
% de mujeres con
>1 fractura nueva
% de pacientes con
nuevas fracturas en el
primer año
Figura 2. Riesgo relativo de nuevas fracturas
vertebrales según número y severidad28,29
30
23,6
20
10
0
1
Multiple
N.º de fracturas vertebrales previas
Normal (Grado 0)
38,1
40
4,3
7,2
SQ0
SQ1
SQ2
SQ3
Grado SQ basal
Fractura
en cuña
Fractura
bicóncava
Fractura
aplastamiento
Fractura leve (Grado 1, ~20-25%)
Fractura moderada (Grado 2, ~25-40%)
Fractura severa (Grado 3, ~40%)
Caso clínico
Incidencia por 100.000 personas-años
Figura 3. Incidencia de fractura osteoporótica30,31
Mujeres
4.000
Hombres
3.000
Cadera
2.000
Cadera
Vértebras
1.000
Vértebras
Antebrazo
35
55
Edad (años)
75
Antebrazo
35
55
75
Edad (años)
Caso clínico
Figura 4. Incidencia de fractura vertebral y edad32
Número de fracturas vertebrales por
1.000 personas-años
50
40
Hombres
Mujeres
30
20
10
0
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Grupo de edad
Caso clínico
Figura 5. Morbilidad asociada a fractura vertebral7
•
•
•
•
•
Cifosis.
Pérdida de altura.
Descompensación biomecánica.
Dolor agudo y crónico de espalda.
Trastornos respiratorios y digestivos.
• Depresión.
Pérdida de calidad de vida
y de esperanza de vida
Caso clínico
Tabla VII. Tasas estandarizadas de mortalidad
asociada a fracturas según la edad
Estudio de cohorte prospectiva de 5 años9
Fractura
Mujeres
Hombres
Fémur proximal
2,2
3,2
Vertebral
1,7
2,4
Otras importantes
1,9
2,2
Otras menores
0,8
1,5
Caso clínico
Tabla VIII. Factores de riesgo para osteoporosis33
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad.
Sexo.
Bajo índice de masa corporal.
Fractura previa por fragilidad, en
particular de cadera, muñeca,
húmero proximal y columna,
incluyendo las fracturas vertebrales
morfométricas.
Historia de fractura de fémur en los
padres.
Tratamiento glucocorticoideo (oral
durante 3 meses o más).
Tabaquismo activo.
Toma de 3 o más unidades de
alcohol al día.
• Causas de osteoporosis
secundaria, incluyendo:
- Artritis reumatoide.
- Hipogonadismo no tratado en
hombres y mujeres.
- Enfermedad inflamatoria
intestinal.
- Inmovilidad prolongada.
- Trasplante de órgano.
- Diabetes tipo I.
- Trastornos tiroideos.
- Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Caso clínico
Tabla IX. Métodos de decisión para realizar DMO34
NOF
• Edad ≥65 años.
• Peso <57 kg.
• Fragilidad para
fractura.
• Historia familiar
de fractura.
• Tabaquismo.
≥1
SCORE
• Raza.
• AR.
• Fragilidad para
fractura.
• Edad.
• THS.
• Peso.
≥6
ORAI
• Edad.
• Peso.
• Uso de
estrógenos.
≥9
ABONE
• Edad ≥ 65 años.
• Peso.
• Uso de
estrógenos.
≥2
• En general, tienen una elevada sensibilidad pero baja especificidad.
• Los criterios NOF son los más sencillos y aplicables.
Caso clínico
Tabla X. Métodos de decisión para realizar DMO
Instrumento
National
Osteoporosis
Foundation
(NOF)
Simple
Calculated
Osteoporosis
Risk Estimation
(SCORE)
Osteoporosis
Risk Assessment
Instrument
(ORAI)
Age, body size,
no estrogen
(ABONE)
Punto de corte
Factores de riesgo y puntuación
≥1
Un punto para cada uno de los siguientes factores:
Edad ≥ 65 años. Peso < 57,6 Kg. Historia personal de fracturas
(Fractura con trauma menor y > 40 años), historia familiar de fracturas.
Fumador actualmente.
≥6
Raza: 5 puntos si no es negro. Artritis reumatoide: 4 puntos si tiene el
diagnóstico. Historia de fracturas con trauma leve después de los 45
años de edad, 4 puntos por cada fractura de muñecas, cadera o
costilla (máximo 12 puntos). Edad: 3 veces el primer dígito de la edad
en años. Terapia estrogénica: 1 punto si nunca la utilizó. Peso: [Peso
(lb)x (-1)/10] y luego redondeado a la cifra más cercana.
≥9
≥2
Edad: 15 puntos si ≥75 años, 9 puntos entre 65 y 74 años, 5 puntos
entre 55 y 64 años. Peso: 9 puntos si < 60 kg, 3 puntos entre 60,0-69,9
kg. Uso de estrógenos: 2 puntos si no los está tomando actualmente.
Edad: 1 punto si > 65 años. Peso: 1 punto si < 63,5 kg. Uso de
estrógenos: 1 punto si nunca utilizó anticoncepción oral o terapia
estrogénica por lo menos durante 6 meses.
Caso clínico
Tabla XI. Indicaciones de la DMO
International Society for Clinical Densitometry (ISCD)26
Mujeres ≥ 65 años
Mujeres < 65 años con factores de riesgo
Fracturas de fragilidad
Enfermedad osteopenizante
Tratamientos osteopenizantes
Monitorización de tratamiento
Cuando se vaya a tratar
Caso clínico
Figura 6. Herramienta FRAX para el cálculo
de riesgo de fractura10
• Desarrollada por la OMS.
• La herramienta FRAX
predice el riesgo de fractura
a 10 años utilizando
diferentes factores de
riesgo, con o sin DMO.
• También es útil para decidir
la realización de DMO.
• Está ajustada para cada
país.
http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=4
Caso clínico
Tabla XII. Indicaciones de tratamiento de la
osteoporosis postmenopáusica12,36
La FDA recomienda administrar tratamiento cuando:
1.
Existe una fractura vertebral o de cadera.
2.
La DMO de cadera o columna presenta un T-score ≤-2,5.
3.
La DMO es baja y existe, según la OMS, una probabiliad de
fractura de cadera a 10 años ≥ 3% o de fractura mayor ≥20%.
4.
Existe preferencia del paciente por encima o por debajo de
esta probabilidad a 10 años.
Caso clínico
Tabla XIII. Eficacia antifractura de los
tratamientos para la osteoporosis
Revisión sistemática de la evidencia
Fracturas vertebrales
Fracturas no
vertebrales (cadera)
Calcitonina (nasal)
+
0
Etidronato
+
0
THS
++
+
PTH
+++
++
Raloxifene
+++
0
Alendronato
+++
++
Risedronato
+++
++
Ibandronato
+++
+
Ranelato de estroncio
+++
+
Zoledronato
+++
++
Fármaco
Caso clínico
Figura 8. Algoritmo de tratamiento de la
osteoporosis postmenopáusica35
Guía SEIOMM
Caso clínico
Tabla XIV. Relación entre corticoterapia y osteoporosis36
•
•
•
•
•
•
El 5% de la población consume corticoides.
Las dosis > 2,5 mg/día aumentan el riesgo de fracturas de
cadera y vertebrales.
Relación dosis diaria y acumulada (a partir de 3 meses).
Pérdida precoz de DMO, incluso con esteroides inhalados.
Mejoría tras la retirada.
Disminuye la formación ósea y aumenta la reabsorción.
Caso clínico
Figura 9. Incidencia de fracturas en pacientes tratados con
glucocorticoides frente a grupos de control36
% 40
% 40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5
DMO columna lumbar
-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5
DMO cuello del fémur
Glucocorticoides
Controles
El riesgo de fractura es mayor en la población que toma corticoides
que en la población control, incluso con una DMO menos afectada
Caso clínico
Tabla XV. Riesgo relativo de fracturas según
la dosis de corticoides administrada36
Dosis de prednisolona o equivalente
Localización de
la fractura
Baja
(< 2,5 mg)
Intermedia
(2,5-7,5 mg)
Alta
(> 7,5 mg)
Fractura no
vertebral
1,17 (1,10-1,25)
1,36 (1,28-1,43)
1,64 (1,54-1,76)
Antebrazo
1,10 (0,96-1,25)
1,04 (0,93-1,17)
1,19 (1,02-1,39)
Cadera
0,99 (0,82-1,20)
1,77 (1,55-2,02)
2,27 (1,94-2,66)
Vertebral
1,55 (1,20-2,01)
2,59 (2,16-3,10)
5,18 (4,25-6,31)
Caso clínico
Figura 10. Eficacia de los difosfonatos en la
prevención y tratamiento de fracturas36
2,0
Fractura
vertebral
Fractura no
vertebral
RR: riesgo relativo.
RR
1,5
1,0
0,58
0,5
0,81
0,79
OPM
14.551
OIG
500
0,48
0,0
OPM
9.681
OIG
987
OPM: osteoporosis menopáusica.
OIG: osteoporosis inducida por corticoides.
Los difosfonatos
disminuyen el riesgo de
fracturas por corticoides
con la misma eficacia
que en la osteoporosis
postmenopáusica, sobre
todo risedronato que
tiene una RR de 0,33.
Caso clínico
Figura 11. Comparación de la eficacia de teriparatida y alendronato
en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales16
Cadera
+
+
8
+
+
+
+
6
Teriparatida
+
+
4
Alendronato
2
5
Cambio en la DMO (%)
Cambio en la DMO (%)
Columna lumbar
10
0
4
+
+
*
3
2
Alendronato
1
0
0
Número
en riesgo
Alendronato
Teriparatida
Teriparatida
3
6
195 184 173
198 183 178
12
0
18 Última
medida
Meses
159
170
Número
en riesgo
Alendronato
Teriparatida
148 195
156 198
Fracturas vertebrales n.º/total (%)
• Morfométricas
• Clínicas
Fracturas no vertebrales n.º (%)
176
185
12
157
167
18 Última
medida
Meses
144 176
156 185
Alendronato
Teriparatida
p
10/165 (6,1)
3/165 (1,8)
1/171 (0,6)
0
0,004
0,07
8 (3,7)
12 (5,6)
0,36
Caso clínico
Figura 12. Algoritmo de tratamiento de la osteoporosis
con corticoides36
Caso clínico
Tabla XVI. Calcitonina en el dolor agudo
de la fractura vertebral37
• Revisión sistemática.
• 5 ensayos clínicos, doble ciego, aleatorizados vs. placebo.
• Diferencia estandarizada de la media (DEM) de 3 puntos
en el dolor EAV vs. placebo en reposo y en movimiento.
• Efecto a la semana de tratamiento que persiste al menos
durante 4 semanas.
• Útil en el control del dolor agudo de la fractura vertebral.
Caso clínico
Tabla XVII. Consenso de la SER para la
utilización de opioides (1)
Indicaciones para el tratamiento con opioides
del dolor reumático
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Diagnóstico definido.
Ausencia de otras alternativas terapéuticas con acción no sintomática.
Dolor relacionado con la causa.
Intensidad > 5 en la escala numérica o a 50 mm en la EAV.
Dolor sin respuesta o con intolerancia a los analgésicos no opioides.
Contraindicaciones a otros tratamientos adecuados.
Ausencia de trastornos de la personalidad.
Ausencia de historia de abuso de alcohol u otras drogas.
Capacidad de compromiso para cumplir las recomendaciones de
control e indicaciones médicas.
De forma previa, al inicio del tratamiento, el paciente debe recibir la
información adecuada.
Caso clínico
Tabla XVII. Consenso de la SER para la
utilización de opioides (2)
Criterios de respuesta para el tratamiento con opioides
en el dolor reumático
Se debe considerar que existe respuesta terapéutica si se
alcanza alguno de los siguientes parámetros:
• Reducción de al menos 2 puntos en la escala numérica
de evaluación de la intensidad del dolor.
• Reducción de al menos un 30% en la EAV de dolor.
• Evaluación de la escala de valoración global de la
respuesta al tratamiento por parte del paciente de
“bastante mejor” o “mucho mejor”.
Tabla XVII. Consenso de la SER para la
utilización de opioides (3)
Elección del fármaco opioide en el dolor reumático
Depende de la intensidad y tipo de dolor, de las características del enfermo, de
la sensibilidad individual del paciente, de los efectos adversos y de la
experiencia del médico.
• Se considera que los opioides menores estarían indicados para el dolor
reumático moderado (escala numérica > 5, EAV > 50 mm) y para el
dolor leve (escala numérica < 5, EAV < 50 mm) en caso de intolerancia o
contraindicación de otros analgésicos.
• Se aconseja el uso de opioides mayores:
- Cuando los opioides menores hayan fracasado en el control del dolor.
- En los casos de dolor intenso (escala numérica ≥ 7, EAV ≥ 70 mm).
Tabla XVII. Consenso de la SER para la
utilización de opioides (4)
Inicio del tratamiento con un fármaco opioide en el dolor reumático
• Individualizar dosis en función de la intensidad del dolor y las características del
paciente:
- Edad.
- Enfermedades concomitantes.
• Control regular inicial para lograr el ajuste de dosis.
• Titulación lenta e iniciar dosis bajas.
• Incrementar en un 25-50% la dosis anterior cada 5-7 días hasta conseguir:
- Respuesta adecuada.
- Minimizar efectos secundarios.
• Se recomienda el uso de cuidados y medicación concomitante en las fases iniciales del
tratamiento y en los cambios de dosis o de fármaco opioide: buena hidratación, dieta
rica en fibra, antieméticos y laxantes. Cuidar al inicio actividades de riesgo del paciente.
Figura 12. Escalera analgésica de la OMS
Dolor severo
Opioide potente ± AINE ± coadyuvante
Dolor moderado
Opioide debil ± AINE ± coadyuvante
Dolor leve
AINE ± coadyuvante
Caso clínico
Tabla XVIII. Evidencia de la superioridad analgésica del
fentanilo TTS frente a la morfina de liberación retardada38
•
•
•
•
•
•
256 pacientes.
Abierto, cruzado.
2 x 4 semanas de tratamiento.
Dolor crónico NM (locomotor).
20% aplastamientos vertebrales.
Analgesia muy buena o buena:
- Fentanilo = 35% vs. morfina = 25%, p < 0,001.
- Menor dolor con fentanilo según la EAV, p < 0,001.
- Mejor calidad de vida (SF36) con fentanilo, p < 0,05.
- Preferencia por fentanilo: 70%.
- Constipación: fentanilo = 29% vs. morfina = 48%.
Caso clínico
Tabla XIX. Problemas potenciales del
tratamiento con opioides20,21
• Dependencia física:
Dependencia fisiológica o farmacológica:
La dependencia se caracteriza por la aparición de
un síndrome de abstinencia causado por:
- Una supresión brusca.
- Una reducción importante.
- La administración de un antagonista.
• Tolerancia.
• Adicción.
• Abuso.
• Pseudoadicción.
Caso clínico
Tabla XX. Características clínicas del
síndrome de abstinencia39
• Signos y síntomas de hiperactividad del sistema nervioso central.
• El inicio y la duración del síndrome depende de la droga específica y de su vida media.
Los síntomas pueden aparecer a las 4 horas después de la última dosis, el pico se
produce entre las 48 y 72 horas y desaparecen después de una semana.
• La ansiedad y el deseo del fármaco son seguidos de taquipnea, sudoración,
bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis y calambres abdominales.
• Posteriormente aparece piloerección, temblores, contracciones musculares,
taquicardia, hipertensión, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea.
• La abstinencia de opiáceos no causa fiebre, convulsiones o alteración del estado
mental.
• La abstinencia de opiáceos no es fatal.
• Dependencia en tratamientos agudos o crónicos con opioides:
– Frecuencia en ensayos clínicos: 3%.
– En la práctica clínica: 10-30%.
Caso clínico
Figura 13. Dependencia física y síndrome de abstinencia40
Fisiopatología: el núcleo cerúleo es una
estructura productora de noradrenalina y
donde actúan los opioides inhibiendo su
producción inicial.
Los opioides inhiben el núcleo cerúleo
 Noradrenalina
Mecanismo de compensación
Normalización Producción Noradrenalina
Retirada de los opioides
 Producción noradrenalina
Núcleo cerúleo
Síndrome de abstinencia
Caso clínico
Tabla XXI. Escala de detección del
síndrome de abstinencia41
Escala COWS
Signos y síntomas
Score
Ansiedad o irritabilidad
0,1,2,4
Calambres abdominales
0-3, 5
Inquietud, insomnio
0, 1, 3, 5
Dolor óseo o articular
0, 1, 2, 4
Síndrome de abstinencia
Sudoración
0-4
Lagrimeo, rinorrea
0, 1, 2, 4
Temblor
0, 1, 2, 4
Piel de gallina
0, 3, 5
Leve
Moderado
Moderado/intenso
Intenso
Bostezos
0, 1, 2, 4
Tamaño pupilar
0, 1, 2, 5
F.C.
0, 1, 2, 4
Score máximo
48
5-12
13-24
25-36
> 36
Caso clínico
Tabla XXII. Terapia adyuvante del síndrome de abstinencia22
Síntomas autonómicos
(hipertensión, náuseas, calambres,
diaforesis, taquicardia)
• Clonidina 0,1-0,2 mg/6 h v.o.
• Clonidina 0,1 mg TTS 1 parche/semana
Insomnio, inquietud
• Antihistamínicos
• Antidepresivos: trazodona, doxepina (2550 mg/noche)
• Hipnóticos no benzodiacepínicos: zolpidem
Dolores musculares
• AINE
Espasmos abdominales
• Diciclomina (anticolinérgico)
Diarreas
• Peptobismol (salicilato de bismuto)
NO TRATAR con opioides adicionales ni benzodiacepinas
Caso clínico
Figura 14. Tratamiento con opioides
Dolor severo
• Analgesia
Mantenimiento
Opioide potente
± AINE
± coadyuvante
• Efectos
secundarios
Dolor
Incrementos
moderado
progresivos
• Capacidad funcional
• Desviación de uso
Opioide debil ± AINE ± coadyuvante
Dosis
bajas
Dolor
leve
Opioides
Opioides
Retirada
progresiva
Indicación adecuada
Caso clínico