Transcript E- & F-pathologie

SOCIALE BESCHERMING
Waar heb als patiënt ik recht op?
11 oktober 2014
An De Cock & Lode De Bot
Agenda
1. Voorstelling Vlaams Patiëntenplatform vzw
2. Rechtenverkenner
3. Overzicht regelgeving RIZIV
– Maximumfactuur
– Statuut personen met een chronische aandoening
– E- & F-pathologie
4. Tegemoetkomingen voor personen met een
handicap
2
1. VOORSTELLING
VLAAMS PATIËNTENPLATFORM VZW
3
Vlaams Patiëntenplatform vzw
•
•
•
•
Platform van een 100-tal patiëntenverenigingen
Onafhankelijk
Algemene belangenbehartiging
Thema’s: patiëntenrechten, werk, verzekeringen,
medicatie, kinderen, zeldzame ziekten,
tegemoetkomingen …
4
2. RECHTENVERKENNER.BE
5
Situering
• Initiatief van de
Vlaamse Overheid
Departement Welzijn,
Volksgezondheid en
Gezin: Afdeling
Welzijn en
Samenleving
• Alle sociale rechten in
een online gids
• Voor burgers én
hulpverleners
6
Welke informatie?
• Verschillende categorieën:
Werken, wonen, onderwijs, welzijn, energie,…
• Verschillende doelgroepen:
Ouderen, chronisch zieken, werkzoekenden,…
• Verschillende overheden:
Federaal, regionaal, provinciaal en lokaal
• Sociale Kaart:
Diensten en voorzieningen
7
Welke informatie?
• Fiche per recht:
–
–
–
–
–
Omschrijving
Toekenningsvoorwaarden
Aanvraagprocedure
Welke documenten nodig voor aanvraag?
Contactgegevens betrokken dienst
8
Verschillende zoekopties
• Postcode als vertrekpunt (lokale rechten)
• Zoekopties:
–
–
–
–
Per thema of doelgroep
Via persoonlijk profiel
Trefwoorden
Volledig alfabetisch overzicht
9
3. OVERZICHT REGELGEVING RIZIV
10
Algemene situering RIZIV
Twee grote takken Rijksinstituut Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering RIZIV:
1. Dienst geneeskundige verzorging
(terugbetaling medicatie, forfaits, ziekenhuiskosten,…)
 Maximumfactuur
 Statuut chronische aandoening
 E- en F-pathologie
2. Dienst uitkeringen
(arbeidsongeschiktheid, invaliditeitsuitkering,…)
11
MAXIMUMFACTUUR
12
Maximumfactuur (MAF)
• Doel: opeenstapeling van medische kosten
vermijden
• Bedoeld om personen en gezinnen te beschermen
tegen hoog oplopende medische kosten
• Garantie dat gezin over de periode van 1 jaar nooit
meer dan een bepaald bedrag zal uitgeven aan
geneeskundige verstrekkingen
 maximumplafond
13
Maximumplafond MAF
• Maximumplafond = maximumbedrag dat gezin op
een jaar zelf moet betalen aan remgeld
• Zodra plafond overschreden wordt, betaalt de
ziekteverzekering alle verdere kosten volledig
terug
 verschillende manieren om MAF-plafond te
berekenen
(Maximumplafond = MAF-plafond)
14
Berekening MAF-plafond
• Op basis van gezinsinkomen (= Inkomens-MAF)
• Recht op verhoogde
verzekeringstegemoetkoming: max €450
(=Sociale MAF)
• Kinderen jonger dan 19 jaar: max €650, ongeacht
gezinsinkomen
• Personen die gedurende 2 opeenvolgende jaren
€450 aan medische kosten hebben betaald: €100
korting op MAF-plafond (=Chronische MAF)
15
Overschrijden maximumplafond
• Indien MAF-plafond overschreden: ziekenfonds start
met automatische terugbetaling van kosten waar je
recht op hebt voor de rest van het jaar
– Patiënt hoeft hiervoor zelf niets te doen
– Belangrijk om tijdig attesten voor terugbetaling in te dienen bij
ziekenfonds!
• Ziekenfonds houdt zelf bij wanneer je mogelijks
MAF-plafond bereikt
– Als laagst mogelijke MAF-plafond bijna bereikt is, zal
ziekenfonds gegevens over inkomen opvragen bij FOD
Financieën (o.w.v. privacy-redenen kan dit niet vroeger)
– Patiënt kan op elk moment aan zijn/haar ziekenfonds vragen om
een overzicht te krijgen van de kosten hij/zij die reeds gemaakt
heeft en in aanmerking komen voor MAF
17
Welke kosten komen in aanmerking voor de MAF?
Van de meeste kosten wordt enkel het stuk dat de
patiënt zelf moet betalen (=remgeld) meegerekend
 Maar:
– Verstrekkingen of medicatie waarvoor
ziekteverzekering niet tussenkomt, worden niet in
aanmerking genomen voor de MAF (er is namelijk
geen remgeld)
– Sommige van de opgenomen kosten zijn gebonden
aan bijkomende criteria (bv. leeftijd of doelgroep)
18
Overzicht kosten die in aanmerking komen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Remgeld voor verstrekkingen van artsen, tandartsen, kinesitherapeuten,
verpleegkundigen en andere zorgverleners
Remgeld voor geneesmiddelen uit categorie A,B en C en voor magistrale
bereidingen
Remgeld voor technische prestaties (bv: operaties, röntgenfoto’s, laboonderzoeken, technische testen,…)
Persoonlijk aandeel in de ligdagprijs in een algemeen ziekenhuis en in een
psychiatrisch ziekenhuis (enkel de eerste 365 dagen)
Forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen tijdens hospitalisatie
Enterale voeding via sonde of stoma voor jongeren minder dan 19 jaar
Endoscopisch en viscerosynthesemateriaal
Afleveringsmarges (supplement) voor implantaten
Medische zuurstof en radio-isotopen
Griepvaccin voor personen ouder dan 65 jaar
Sommige pijnstillers voor patiënten met chronische pijn of actieve verbanden
voor patiënten met chronische wonden
19
STATUUT PERSONEN MET EEN
CHRONISCHE AANDOENING
21
Wat is het statuut?
• Oorsprong: plan ‘Prioriteit aan de chronisch
zieken’ van Minister Onkelinx in 2008
• Vraag van patiënten:
– Erkenning als persoon met chronische aandoening
– Toekenning van specifieke rechten
• Van kracht sinds december 2013
22
Wat houdt het statuut in?
• Persoon met statuut chronische aandoening heeft
recht op:
– ‘MAF chronisch zieken’ = €100 korting op plafond
maximumfactuur
– Mogelijkheid tot derdebetaler
 In toekomst hopelijk verdere uitbreiding
23
Wie krijgt het statuut?
Personen met hoge en ‘chronische’ medische
kosten:
• Ofwel acht opeenvolgende kwartalen telkens €300
aan medische kosten
• Ofwel recht hebben op zorgforfait
– Forfait toegekend aan zwaar hulpbehoevende personen
met hoge medische kosten
– Wordt automatisch toegekend door ziekenfonds
Statuut automatisch geopend en toegekend voor een
periode van twee jaar
24
Welke kosten tellen mee?
• Alle medische kosten waarvoor ziekteverzekering
tussenkomt
– Bv.: doktersbezoek, medicatie, ziekenhuisopname,…
• Telkens het volledig bedrag
– terugbetaald deel
– persoonlijk aandeel
MAAR: Belangrijk knelpunt!
• Niet-terugbetaalde medische kosten komen niet in
aanmerking
– Bv. lotions voor huidaandoeningen, psychotherapie,…
25
Opening en verlenging statuut
• Opening:
– 8 keer €300 per kwartaal (of recht op zorgforfait)
– Statuut voor twee jaar toegekend
• Verlenging:
– Minder streng: €1200 kosten per jaar (of recht op
zorgforfait)
– Statuut telkens verlengd voor één jaar
26
Zeldzame ziekten
• Personen met zeldzame ziekte hebben recht op:
– Langere toekenningsperiode statuut
– Meer soepele verlenging statuut
• Wat nodig?
– Zeldzame aandoening moet vermeld staan op
Orphanet
– Attest van geneesheer-specialist: indienen bij
ziekenfonds
27
Zeldzame ziekten
• Opening statuut:
– Automatische toekenning statuut op basis van kosten of
zorgforfait
– Na indienen attest statuut geopend voor vijf jaar (ipv twee
jaar)
• Verlenging statuut:
– In laatste jaar toekenningsperiode nieuw attest indienen
– Statuut opnieuw verlengd voor periode van vijf jaar (ipv één
jaar)
– Moet niet langer voldoen aan financiële voorwaarden
(€1200 kosten per jaar)
28
Zeldzame ziekten
Zeldzame ziekte verandert niets aan gelinkte rechten
• Persoon met statuut chronische aandoening heeft
recht op:
– ‘MAF chronisch zieken’ = €100 korting op plafond
maximumfactuur
– Mogelijkheid tot derdebetaler
 In toekomst hopelijk verdere uitbreiding
29
Wat moet je doen?
• NIETS: statuut wordt automatisch toegekend
Ziekenfonds stuurt brief bij opening statuut
• Na opening statuut eventueel attest indienen van
zeldzame ziekte
• Getuigschriften tijdig aan ziekenfonds bezorgen
(twee jaar geldig)
30
E- & F-PATHOLOGIE
31
Situering E- & F-pathologie
• Terugbetaling kinesitherapeutische verstrekkingen
• Standaard: terugbetaling aan normaal
terugbetalingstarief van 18 sessies kine per jaar
– Voor maximum 3 verschillende aandoeningen
– Geen goedkeuring nodig van adviserend geneesheer
ziekenfonds voor 1ste aandoening, wel voor 2e en 3e.
• E- & F-lijst: uitbreiding van het aantal
terugbetaalde kinesitherapeutische sessies
– Gebonden aan aantal voorwaarden
32
E-pathologie
• Limitatieve lijst van “zware aandoeningen”
– Vbn: ernstige spierziekten, mucoviscidose,…
• Terugbetaling van een onbeperkt aantal sessies
kine aan normaal terugbetalingstarief
• Toegang tot E-pathologie
– Adviserend geneesheer beslist o.b.v. verslag van
behandelende geneesheer-specialist of patiënt tot deze
groep behoort
– Goedkeuring voor maximum een periode van 3 jaar
(daarna herevaluatie mogelijk)
33
F-pathologie
• Reeks van functionele pathologische situaties
waarvan de behandeling veel kinesitherapie omvat
– Vbn: postoperatieve aandoeningen, psychomotorische
ontwikkelingsstoornissen bij kinderen,…
• 2 lijsten:
– Acute F-lijst: intense kinesitherapiebehandeling
gedurende een korte periode
– Chronische F-lijst: regelmatige
kinesitherapiebehandeling die meerdere jaren kan
duren
34
Acute F-lijst
• “Fa-pathologie”
• Terugbetaling van 60 sessies kine per
aandoening aan normaal terugbetalingstarief
– Geldig gedurende 1 jaar
– Start van de dag van de eerste prestatie
• Meer sessies nodig?
– In overleg met arts en kinesitherapeut
– Ook terugbetaling voorzien indien voorgeschreven
door arts, maar aan een lager terugbetalingstarief
35
Chronische F-lijst
• “Fb-pathologie”
• Terugbetaling van 60 sessies kine per
kalenderjaar aan normaal terugbetalingstarief
– Geldig voor een langere periode (meestal 2 jaar)
• Meer sessies nodig?
– In overleg met arts en kinesitherapeut
– Ook terugbetaling voorzien indien voorgeschreven
door arts, maar aan een lager terugbetalingstarief
36
Vaak gehoorde knelpunten E-&F-pathologie
• Moeilijke toegang
– Aandoening komt niet voor op E- of F-lijst
– Behandelende arts onvoldoende op de hoogte om juiste
aanvraag voor ziekenfonds in te dienen
– Vage beschrijvingen laten ruimte voor interpretatie
– Oordeel adviserend geneesheren niet consistent
– …
• Terugbetaling van onvoldoende aantal sessies (i.c. F-lijst)
 Problematiek wordt momenteel in kaart gebracht
binnen de Werkgroep Zeldzame Ziekten van het
Observatorium voor de Chronische Ziekten (RIZIV)
37
4. TEGEMOETKOMINGEN VOOR
PERSONEN MET EEN HANDICAP
38
Situering
Directie-Generaal Personen met een Handicap (DGPH)
• Tegemoetkomingen
– Inkomensvervangende tegemoetkoming (IVT)
– Integratietegemoetkoming (IT)
– …
• Sociale en fiscale maatregelen
– Parkeerkaart
– Sociale tarieven (gas, elektriciteit,…)
– …
39
Tegemoetkomingen
Algemene voorwaarden
• Zelf aanvragen
• Leeftijd: 21-65 jaar
• Inkomen altijd van belang
• Medische erkenning
• (nationaliteit, verblijf,…)
40
Inkomensvervangende Tegemoetkoming (IVT)
• Elementen die van belang zijn:
– Verdienvermogen is gedaald tot 1/3
– Gezinssituatie bepaalt categorie (= bedrag)
tegemoetkoming: alleenstaand, samenwonend, personen
ten laste,…
– Vrijstellingsgrenzen inkomen:
•
•
Eigen inkomen: €7.029,83
Inkomen partner: €3.271,10
• Maximum tegemoetkoming per jaar = €13.084,40
(Noot: Bedragen van april 2014)
41
Integratietegemoetkoming (IT)
• Elementen die van belang zijn:
– Bepaalde beperking van zelfredzaamheid
– Vrijstellingsgrenzen inkomen:
• Eigen inkomen: €21.579,27
• Inkomen partner: €21.579,27
• Maximum tegemoetkoming per jaar = €10.337,70
(Noot: Bedragen van april 2014)
42
Integratietegemoetkoming (IT)
•
Beoordeling zelfredzaamheid op zes domeinen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
•
Verplaatsen
Eten bereiden en nuttigen
Verzorgen en aankleden
Woning onderhouden en huishoudelijke activiteiten
Gevaar inschatten en vermijden
Contacten onderhouden met andere personen
Mogelijke scores per domein:
–
–
–
–
0 = geen moeilijkheden
1 = weinig moeilijkheden
2 = grote moeilijkheden
3 = onmogelijk zonder hulp van anderen
Maximum 18 punten (3 punten op elk domein)
43
Meer informatie
Directie-Generaal Personen met een Handicap
• Informatie op website: www.handicap.fgov.be
• Handiweb:
• Dossier online raadplegen
• Via elektronische ID en kaartlezer
• Contactcenter:
• [email protected]
• 0800 987 99
• Provinciale zitdagen
44
Bedankt voor uw aandacht
Zijn er nog vragen?
45
Meer informatie
Vlaams Patiëntenplatform vzw
Groenveldstraat 15
3001 Heverlee
Tel: 016 23 05 26
www.vlaamspatientenplatform.be
[email protected]
[email protected]
46
47