Transcript Leuven ppt tom

Gedecentraliseerd Forum
Leuven 25-27 oktober 2013
Tonnie Steeman
Algemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout
I- Historiek Z.I.V en Ziekenfonds
II- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid
II.1 Sectoren /aandeel
II.2 Principes
III.3 Budget
III- Organisatie en terugbetaling
III.1 Akkoorden
III.2 Overeenkomsten
III.3 Specifieke bescherming
III.4 P.A.O. - Invaliditeit
IV- Knelpunten - oplossingen
V- Vlinderakkoord
I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds
-Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven
1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval
2) Medisch-farmaceutische dienst
3) Begrafenisvergoeding
- Ziekenfonds wet 1894
- 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen
van Onderlinge bijstand” van België
- Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering
Geen tariefzekerheid.
- 1963 : - Z.I.V. – wet
- Akkoorden / overeenkomsten
- Wet 6 augustus 1990
II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid
• Werknemers
– 6 sectoren :
•
•
•
•
•
•
•
Kinderbijslag (RKW)
Werkloosheidsuitkering (RVA)
Pensioenen (RVP)
Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)
Arbeidsongevallen (FAO)
Beroepsziekten (FBZ)
[Jaarlijkse vakantie (RJV)]
– Inning : RSZ
II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE
ZEKERHEID (werknemers)
1980
2008
2010
Gezondheidszorg
24,55
34,33
37,74
Prim. AO en Invaliditeit
5,45
8,12
8,27
R.V.A.
17,16
17,51
16,10
Pensioenen
36,68
31,86
30,13
Kinderbijslag
13,41
7,49
6,89
Beroepsziekten
1,74
0,63
0,49
Arbeidsongevallen
0,99
0,40
0,35
Uitgaven gezondheidszorg
- 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €)
- Budget Z.I.V. 2013 = 26,5 miljard €
2000
2010
2011
- Sociale bijdragen :
71,1 %
60,7 %
59,4 %
- Staatstoelagen :
13,9 %
13,8 %
13,6 %
- Altern. Financiering :
8,4 %
19,7 %
21,4 %
- Andere :
6,6 %
5,8 %
5,5 %
Sinds 1995 : globaal financieel beheer
= financiering volgens behoeften
II 2. Principes
-Verzekeringssysteem
-Fiscaal systeem
II.2 Principes
• Verzekering
– Bijdragen
– Principe van proportionaliteit
• Solidariteit
– Een sociale verzekering
– Twee soorten van solidariteit
» horizontaal
» verticaal
Verzekering
•Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld
verdient
•Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of
tegemoetkoming
•Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage,
hoe hoger je uitkering
Solidariteit
•Actieven betalen voor niet-actieven
•Wie meer verdient, betaalt meer
•Iemand met personen ten laste = hogere uitkering
•Onze sociale zekerheid herverdeelt
II.3 Budget
III. Organisatie en terugbetaling : structuur
Alg. Raad RIZIV
Verzekeringscomité
Dienst geneeskundige verzorging
erkenningsraden
College Geneesh-Dir
CBC
Wetenschapp
Raad
Akkoorden en ov
Comm
»
»
»
»
Technische Raad
geneesheren
tandartsen
verpleegkundigen
...
Profielen Commissie
Gezondheidszorg : terugbetaling
• Verzekeringstegemoetkoming :
• gemiddeld 75%
• Remgeld : gemiddeld 25%
• Betalingswijze :
– Contant
– (Sociale) Derde betaler
Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de
dokter moet?
• Hoeveel betaal je?
Hoeveel krijg je terug?
• Tussen artsen en
ziekenfondsen bestaan
er akkoorden ivm
terugbetalingstarieven
• Geconventioneerde ↔
niet-geconventioneerde
artsen
• Alle erkende prestaties
zijn samengebracht in een
lijst: de ‘nomenclatuur’ (=
lijst met codenummers)
• Dat nomenclatuurnummer
bepaalt de terugbetaling
Akkoorden - Overeenkomsten
Concreet voorbeeld 1
1- Geconventioneerde artsen / tandartsen
(100) – (75) = 25
(tarief) – (terugbetaling) = remgeld
2- Niet geconventioneerde artsen / tandartsen
(150) – (75) = 75
(geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement
Concreet voorbeeld 2 :
Geconventioneerde paramedici :
100 – 75 = 25
Niet-geconventioneerde paramedici :
100 – 75 (x 75%) = 44
56
Inhoud conventie
-Tarieven
-Voorwaarden tijd/plaats
-Verplaatsingskosten
-Boeteclausule
-Sociaal statuut
-Duurtijd
-Geen kwaliteitscriteria
Toenemende deconventionering
% aanvaard in 2011
Dermatologie
33,65
Esthetische chirurgie
38,80
Ophtalmologie
45,35
Gynecologie
49,30
Stomatologie
59,21
Orthopedie
63,53
Radiologie
64,48
Urologie
67,92
N.K.O.
68,91
Specifieke situaties
Medische huizen
- Derde betalingsregeling
- Huisarts, kinesist, verpleegkundige
Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis
moet?
Kostprijs is afhankelijk van:
• Keuze ziekenhuis
• Keuze van type kamer
– Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer
– Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt)
• Keuze van arts
(ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie)
• Type van de ingreep
• Duur van het verblijf
Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je
naar de apotheker moet?
• Categorie van geneesmiddelen (A tot D)
– Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling
– Nuttigen geneesmiddelen
= gedeeltelijke terugbetaling
– Niet terugbetaalbare geneesmiddelen
= geen terugbetaling
• Generische geneesmiddelen
• Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld
III. 3. Specifieke bescherming




Chronisch zieken
Bijzonder Solidariteitsfonds
VT / OMNIO
MAF
Maatregelen chronische zieken









Zorgforfait
Incontinentieforfait
Palliatief forfait
PVS-forfait
Actief verbandmiddel
Paracetamol
Kunsttranen / ooggel
Coeliakiepatiënten
Zorgtrajecten
- Nierinsufficiëntie
- Diabetes
Bijzonder Solidariteitsfonds
-Prestaties buiten nomenclatuur
-Zeldzame, ernstige aandoeningen
-Bevoegdheid College Geneesheer Directeurs
Verhoogde tegemoetkoming
• Twee toegangswegen :
– ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’ (in de
volksmond : WIGW-statuut)
– Omnio-statuut
• Principe : wie een laag inkomen heeft,
moet minder remgeld betalen (krijgt dus
een grotere terugbetaling van
geneeskundige verstrekkingen)
Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT)
• (opnieuw) Twee toegangswegen :
1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke
hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek
doen
* Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb.
gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe…
* Grensbedrag : 16 306,33 euro, verhoogd met 3018,74
euro/ptl of partner
1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een
andere instelling al een inkomensonderzoek deed
vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een
integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald…
• Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s
OMNIO
• Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op
Klassieke VT
• Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig
• Mechanisme :
– Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het
inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan
het grensbedrag
– Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) :
15 606,71 euro + 2889,22 euro/bijkomend
rijksregistergezinslid
Maximumfactuur
MAF =
 Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan
remgelden geplafonneerd.
 Het plafond wordt vastgelegd in functie van het
inkomen.
 Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot
het einde van dat jaar geen remgelden meer
betalen.
- Sociale MAF
WIGW’s, gehandicapten, leefloners,…
Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige
remgelden komen niet in aanmerking)
Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste
-Inkomende MAF
5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden
komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomen
Gezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)
De inkomenscategorieën
Refertebedragen - MAF-jaar 2012
Gezin zonder gezinslid met
chronische ziektekosten
Inkomen
Gezin met tenminste 1 gezinslid met
chronische ziektekosten
Categorie
Remgeldplafond
Categorie
Remgeldplafond
van 0 tot 17.039,73
B
450,00
M
350,00
van 17.039,74 tot 26.195,40
C
650,00
N
550,00
van 26.195,41 tot 35.351,10
D
1.000,00
O
900,00
van 35.351,11 tot 44.125,29
E
1.400,00
P
1.300,00
vanaf 44.125,30
F
1.800,00
Q
1.700,00
Overzicht remgeldplafonds
Basisrecht
Remgeldplafond
Sociale MAF
450 euro
Kinderen < 19 jaar
650 euro
Kinderen met KB+
450 euro
Inkomen cat. B
450 euro
Inkomen cat. C
650 euro
Inkomen cat. D
1000 euro
Inkomen cat. E
1400 euro
Inkomen cat. F
1800 euro
III.4 P.A.O. – Invaliditeit
Primaire arbeidsongeschiktheid
– <1 jaar
– Rol adviserend geneesheer !
Invaliditeit
– >1 jaar
– Gevolgen hoogte uitkeringen
Uitgaven 2011 : 5,3 miljard €
• Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire
arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit
aan hun leden
• De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van
fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering
• Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het
Rekenhof controleren de ziekenfondsen
• De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5,3 miljard euro
• Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de
laatste jaren
• De oorzaken van dit probleem zijn:
– Veroudering van de werknemers
– Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60
– Versterkte activering van werklozen
• Mogelijke remedies
– Betere organisatie…
– Betere fraudebestrijding…
IV- Knelpunten - oplossing
• Voldoende middelen
1. Technologie
2. Vergrijzing
• Kwaliteit en efficiëntie
• Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken
• Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht
beroep/privé
• Vereenvoudiging en informatisering administratie
• EU-regels voor markt en concurrentie
• Risico’s: - 2-snelheden geneeskunde
Oplossingen ?
• Meer preventie
• Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke
ondersteuning HA….)
• Meer geïntegreerde gezondheidszorg
• Klinische richtlijnen
• Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA)
• Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…)
• Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en
zorgverlener
V- Vlinderakkoord
• 01.12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen
onderhandelen …
• Impact voor de ziekenfondsen
1.1. Communautarisering materies
«gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIVbudget
1.2. Lagere groeinorm :
daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en
3 % in 2014
1.3. Bevriezing van de administratiekosten van de
ziekenfondsen
Gedeeltelijke communautarisering
gezondheidszorg
Vijf grote risico’s
• Gebrek aan coherentie en coördinatie:
zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden,
meerdere financierende overheden ,…
• Onderfinanciering en privatisering:
groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie
van de behoeften niet
• Minder toegankelijkheid :
quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk
aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, …
• Beheer is zeer complex en duur :
minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niethomogene spreiding van de instellingen ,…
• Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling
van zware, zeldzame patologieën?
Bepalende politieke keuzen
• Beheer: paritair overleg of staatsmodel
• Aanpak en globaal beheer van alle zorgsectoren
• Samenhang en samenwerking tussen :
– Federale overheid enGemeenschappen en
Gewesten
– Gemeenschappen en Gewesten
• Vereenvoudiging en rationalisering
• Realistische kostprijs voor administratief beheer
Wat betreft de ziekte- en
invaliditeitsverzekering
behoort u nu tot de 5% best
geïnformeerde Belgen !!!
Vragen …..