Transcript student-zelfstandige - aanvraagformulier_NL

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET STATUUT VAN STUDENTZELFSTANDIGE
IN TE VULLEN DOOR DE STUDENT
Terug te sturen aan Zenito Sociaal Verzekeringsfonds
Willebroekkaai 37, 1000 Brussel
Faxnummer: (02)403 06 62
E-mail: [email protected]
Rijksregisternummer (op de achterkant van uw identiteitskaart): ……………………………………….
Naam: ……………………………………………………………………………………………………….....
Voornaam: ……………………………………………………………………………………………………
Telefoon: ………………………………………………………………………………………………………
Email: ……………………………………………………………………………………………………….....
1. Ik vraag het statuut van student zelfstandige aan vanaf …./…./……..
OF voor het / de volgend(e) school- of academiejaar / jaren:
…….. / ……..
…….. / ……..
…….. / ……..
2. Ik geniet van het statuut van student-ondernemer bij mijn Universiteit of Hogeschool?
0 Nee
0 Ja, sinds:
…./…./……..
3. Onderwijsinstelling waar ik lessen volg (naam, stad en land van de onderwijsinstelling):
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Ik verbind me ertoe de lessen regelmatig te volgen tijdens het school-of academiejaar / jaren
waarvoor ik het statuut van student-zelfstandige aanvraag.
Ik verbind me ertoe om Zenito te informeren over elke wijziging betreffende mijn studies of mijn
beroepsactiviteit (bijvoorbeeld: stopzetting van de studies, stopzetting van mijn project als studentondernemer, uitoefening van een beroepsactiviteit in loondienst, verderzetting van de studies in het
buitenland, etc.). Zenito heeft mij geïnformeerd dat ik als student-zelfstandige enkel afgeleide rechten
(als persoon ten laste) heb inzake kinderbijslag en terugbetaling van gezondheidszorgen
Gedaan te ______________________________ op ___________________________
Handtekening
ONDERNEMINGSLOKET • SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS • AANVULLEND PENSIOEN
ZENITO • WILLEBROEKKAAI 37 – 1000 BRUSSEL • T 02 212 22 30 • F 02 403 05 53 • [email protected] • WWW.ZENITO.BE