Transcript PRACTALL Manejo del Asma en Pediatria

DRA MONSE
IP LESLY CARRILLO
ASMA
VEF1
< 80%
VEF1
< 80%
Mejoría
>20%
FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO)

PEF
(Peak Flow Meter)

Con mejoría de
60 L/min)

> 20% prebroncodilatador.
DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria
crónica de las vías
aéreas, la cual existe
obstrucción parcial o
totalmente reversible,
acompañada de HRB.
SINTOMAS
se asocia a
hiperreactividad
bronquial (HRB) con
episodios recurrentes
de:

sibilancias
Disnea
opresión
torácica
Tos
improductiva
FISIOPATOLOGÍA
INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)
(20-30min) activación de los
(6-10 hrs después)
mastocitos
linfocitos
Th2.
infiltración de células
inflamatorias (neutrófilos,
eosinófilos y linfocitos TH2).
Eosinófilos.
descamación del epitelio de la vía aérea
 depósitos de colágeno debajo de la membrana
basal
 edema

CONTROL DEL ASMA
Smith LA et al, Modifiable Risk
Factors for Suboptimal Control and
Controller Medication underuse
among Children with asthma
Pediatrics 2008, 122:760
• El 40% de los niños asmáticos alcanzan un
adecuado control de su enfermedad.
• Se considera no control a la presencia de
sintomatología por lo menos 4 veces en 2
semanas o bien manifestaciones nocturnas por lo
menos en 2 ocasiones en un mes.
• Los pacientes con control subóptimo que además
no recurren a la medicación de rescate, por lo
menos 6 días de la semana son considerados
como submedicados.
EVALUACIÓN DEL CONTROL
754 niños
buen control
sintomas 2 veces
por semana
buscar
implementar
medidas de
control
Smith LA et al, Modifiable Risk Factors for Suboptimal
Control and Controller Medication underuse among
Children with asthma Pediatrics 2008, 122:760
DIFERENCIALES
•fibrosis quística
•inmunodeficiencia
•a partir de los 6 a 7 años,
•ya pueden aplicarse las definiciones fisiopatológicas más
•estrictas de los consensos generales
ÍNDICE CLÍNICO PREDICTIVO DE ASMA DE
CASTRO-RODRIGUEZ


Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños)
Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados
controlan, pero no previenen, el asma".
B
R
O
A
Tratamiento del asma
N
T
N
I
C
I
O
N
D
I
ß2 agonistas
Esteroides
De acción corta
De acción larga
Inhalados
Orales
Parenterales
L
A
T
A
D
Anticolinérgicos
Xantinas
F
L
A
M
A
Antileucotrienos
T
O
O
R
R
I
E
O
S
S
ASMA EN PEDIATRIA
• los factores desencadenantes
(ejercicio físico, virus, alérgenos, rinitis o el sobrepeso)
• respuesta al tratamiento farmacológico y su cumplimiento
• Proceso de desarrollo pulmonar, la inmadurez del sistema
inmune y el tamaño de sus vías aéreas
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION DEL ASMA
NIVEL DE CONTROL
ACCION DE
TRATAMIENTO
Controlado
Mantener el esquema
y encontrar la dosis
mas simple
Parcialmente Controlado
Considerar subir de paso
para ganar control
No controlado
Exacerbaciones
Pasos hacia arriba hasta
obtener control
Tratar como exacerbación

http://www.youtube.com/watch?v=NYlVVyCKZ
dI
RESCATE
DE CONTROL
Y LOS MENORES DE 5
AÑOS?
…
28
PRACTALL
Asma: enfermedad crónica más
común de la niñez en paises
industrializados
La medicina basada en
evidencia es limitada en asma
pediátrica.
Su historia natural es variable.
Múltiples desencadenantes
Fenotipos/fisiopatología
específica de la edad
Sin guías pediátricas exclusivas
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34
PRACTALL
• Diagnóstico sospechado en lactantes
basado en observación de sibilancias
recurrentes y episodios de tos, en donde
la evaluación a largo plazo será necesaria
para confirmar el diagnóstico.
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
30
PRACTALL
SIBILANTE
TRANSITORIO
Silban los primeros 2-3 años pero NO después de los 3
años.
SIBILANTE NO
ATOPICO
Desencadenado por infecciones virales, remite
posteriormente.
ASMA
PERSISTENTE
Sibilancias asociadas con manifestaciones de atopia
(eczema, rinitis y conjuntivitis alérgica, alergia a alimentos)
eosonofília en sangre e IgE Elevada.
Sensibilización mediada por IgE especifica a alimentos y
posteriormente a alérgenos inhalantes comunes.
Sensibilización a inhalantes antes de los 3 años,
especialmente a alérgenos perennes intradomiciliarios.
Historia de asma en los padres.
SIBILANTE
INTERMITENTE
GRAVE
Pocos episodios agudos asociado con morbilidad mínima
fuera del tiempo de enfermedad del aparato respiratorio.
Características atópicas como eczema, sensibilización
alérgica, y eosinofília periférica.
Allergy 2008 31
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Tratamiento Farmacólogico
(Niños <2 Años)
Diagnóstico de Asma : >3 episodios de obstrucción bronquial reversible
en un período de 6 meses
β2-agonistas
intermitentes
Primera opción a pesar de evidencia conflictiva
LTRA
Terapia de control diario para sibilancias
desencadenadas por virus (tratamiento a corto o
largo plazo)
corticosteroides
nebulizados o
inhalados
Terapia de control diario para asma persistentea
corticosteroides
oralesb
Primera línea de tratamiento cuando hay evidencia
de atópia/alergia
Episodios de obstrucción agudos y recurrentes
b,
1 a 2 mg/kg/día de prednisona de 3 a 5 días durante fase de obstrucción aguda que se presente
frecuente recurrentemente.
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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PRACTALL
Bajar en caso
apropiado
control
Bajar en caso
apropiado
Un paso arriba para conseguir el
Tratamiento Farmacólogico (Niños >2 Años)
O
CSI
LTRAa
(Dosis dependiente de
(200 µg BDP o equivalente)
edad)
CONTROL INSUFICIENTEb
Incrementar dosis de CSI (400 µg BDP o equivalente)
O
Adicionar a CSI un LTRA
CONTROL INSUFICIENTEc
Incrementar dosis de CSI (800 µg BDP o equivalente)
O
Adicionar LTRA a CSI
O
Adicionar LABA
CONTROL INSUFICIENTEc
Considerar otras
opciones
• Teofilina
• Corticoides orales
aLTRA
son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante;
apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;
cRevisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.
bRevisar
CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos; BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de
acción prolongada.
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Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
PRACTALL
Identificación del Tipo de Asma
Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad
¿El paciente está
completamente bien entre los
episodios de síntomas?
Sí
¿Las gripes son el
factor
desencadenante más
comun?
aLos
No
No
¿Es el ejercicio el
desencadenante
más comun o el
único factor
precipitante?
No
¿El paciente tiene
sensibilización
alérgica clínicamente
relevante?
Sí
Sí
Sí
No
Asma
inducida por
virusa
Asma inducida
por Ejercicioa
Asma inducida
por Alergenos
Asma no
resueltaa,b
niños pueden ser atópicos.
Etiologías, incluyendo exposición a irritantes y no tiene alergias evidentes, puede incluirse aquí.
bDiferentes
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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PRACTALL Conclusiones
 Identificar el fenotipo de asma.
 El manejo incluye control ambiental y educación.
 Tratamiento de la inflamación de la vía aérea que conlleve al control
óptimo.
 CSI y LTRAs están recomendados como terapia controladora inicial.
 Hasta que tengamos disponible nueva evidencia de la efectividad y
seguridad a largo plazo, los AAP no deben ser utilizados sin CSI.
 La Inmunoterapia en conjunto con el control ambiental y
farmacoterapia.
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
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POST PRACTALL
• Los objetivos principales del tratamiento del asma
consisten en
•
•
•
•
•
•
Alcanzar y mantener el control de los síntomas.
Mantener actividades normales, incluso el ejercicio,
Mantener la función pulmonar lo más próximo a lo normal
Prevenir las exacerbaciones del asma.
Evitar los efectos nocivos de los medicamentos.
Prevenir la mortalidad por asma.
Guía de Práctica Clínica Para el
Diagnóstico y Tratamiento de Asma.
Enero de 2008 Dr. Martín Becerril
Angeles
POST PRACTALL
Antileucotrienos
• Los antileucotrienos son una alternativa para pacientes con reacciones
adversas por esteroides inhalados o incapaces de usarlos, y en
aquellos con rinitis alérgica asociada
• En los menores de 5 años con asma intermitente los antileucotrienos
pueden disminuir las crisis asmáticas inducidas por virus
• En niños mayores de 5 años con esteroides inhalados en dosis bajas y
asma mal controlada agregar antileucotrienos produce una mejoría
clínica moderada y reduce las exacerbaciones
Guía de Práctica Clínica Para el
Diagnóstico y Tratamiento de Asma.
Enero de 2008 Dr. Martín Becerril
Angeles
POST PRACTALL
• Varios meta-análisis han demostrado que la adición de un LABA es más efectiva
que aumentar la dosis de los ICS, en cuanto a la mejoría en el control del asma
y reducción en exacerbaciones.
• Los pacientes que recibieron tratamiento combinado utilizaron poca
medicacion de rescate y tuvieron mayor adherencia
• En el caso ICS como monoterapia, la reducción de dosis puede resultar en
pérdida del control del asma
• Adicionar salmeterol mejora la sintomatología, pero a expensas de incrementar
los riesgos de presentar eventos adversos medicamentosos. (palpitaciones,
temblor, cefalea y calambres musculares) John Oppenheimer y Harold S. Nelson, Seguridad de los
ß-agonistas de larga duración en el asma: una
revisión Curr Opin Pulm Med 2008, 14:64-69
Delea TE, et al. Effects of fluticasone propionate/salmeterol
combination on asthma-related health care resource
utilization and costs and adherence in children and
adults with asthma. Clin Ther. 2008 Mar;30(3):560-71.
Cates C, Cates M "Regular treatment with salmeterol for
chronic asthma: serious adverse events" Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008
GINA 2010
• En menores de 4 años se propone inhalador
•
presurizado de ICS con dosis medida, con
espaciador con mascarilla. En los mayores de 4
años se prefiere el espaciador con boquilla
En caso de decidirse por la presentación
nebulizada se prefiere hacerlo con mascarilla
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
GINA 2010
• Prácticamente no hay estudios en menores
de 4 años
• El tratamiento NUNCA por menos de tres (3)
meses
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5
years and Youngers 2010
GINA 201O
• De no lograrse el control con esteroides inhalados se
•
•
doblará la dosis del esteroide, aunque otra opción es
adicionar antileucotrienos
Pobre control obliga a considerar otros diagnósticos o el
empleo de teofilinas o de esteroides orales
Descontrol hará pensar en virus o en alergia respiratoria
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and Youngers 2010
GINA 2010
• Agitación, astenia y confusión durante una
exacerbación harán pensar en hipoxemia
• La severidad se manifiesta como
taquicardia, cianosis o marcada
hipoventilación
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years
and Youngers 2010
GINA 2009
• Se considera de difícil control y requiere
manejo hospitalario la falta de respuesta a
tres dosis de un rescatador, taquipnea sin
respuesta al broncodilatador, disnea
continua, cianosis, tiraje y/o desaturación
por debajo de 92%
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years
and Youngers 2009
GINA 2009
• El asma de difícil control se maneja con
oxigenoterapia, beta dos agonista de acción
rápida como rescatador, ipratropio,
esteroides sistémicos y aminofilina
• Preferentemente en UCI
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years
and Youngers 2009
ATS 2009
• La inflamación se incrementa por infección
viral (clínica o latente) y eso produce
resistencia a los esteroides
• La inflamación explica la exacerbación y la
remodelación.
• El tabaquismo pasivo incrementa la
respuesta inflamatoria
• E. Bel 170509
ATS 2009
• Existe un mecanismo molecular complejo en la
•
presencia del asma, sin saber si cada fenotipo
tiene un mecanismo diferente y sin saber si esto se
asocia con la manifestación clínica de la
enfermedad
En todos los casos hay respuesta a los
broncodilatadores
• P. WOODRUFF 170509
ATS 2009
• La diferencia celular de los diferentes
fenotipos parece localizarse en eosinofilos y
neutrofilos
• No eosinofilos= resistencia a esteroides
• Eosinofilos= mayor riesgo a casos severos
• I. PAVORD 170509
Bibliografía-
GRACIAS.