Transcript 等级医院评审三类指标解读

等级医院评审带*三类指标解读
质量改进部
2010年9月10日
评审检查方法
•
检查方法：
体现追踪法检查，单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，
实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操
作程序基本上从以下四方面进行评价：
–
是否向相关工作人员提供该制度或程序；
–
是否进行培训，实地查看流程执行
–
是否按照制度的要求作相应记录
–
是否全院使用一致制度并落实一致。
评审检查方法
• 检查方法：
带* 检查要点，体现PDCA检查方法，有计划、制度和
规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进。
--插入PDCA简介
PDCA理解：
1、实施PDCA管理法则；
2、质量改进基本程序体现PDCA循环。
1、做什么？
2、如何做？
一、做什么？
--带*检查要点汇总
共226项，进行归口部门、项目范围、评审要求、是否
临床科室参与、三甲工作组等进行了分类。
二、如何做？
如何体现持续改进
• 资料记录
 过去：做过的持续改进的项目和工作进行汇总
 现在和将来：立足现状做持续改进
 持续改进的工具：PDCA，1+3,六西格玛
• 现场效果
PDCA改进(48项）
• 记录方式
“1+3”质量改进（148项）
各种记录表单（30项）
根据检查要点和检
查方法确定！
行政后勤片区
科室
1+3持续改进记录单
PDCA
保卫科
1
财务部
10
1
服务中心
4
4
护理部
5
1
信息中心
6
6
科教科
3
门诊部
7
膳食科
1
医务部
13
5
8
医务部/护理部
1
医务部/信息中心
1
1
医学工程部
5
1
院办
1
院感科
4
2
质改部
7
9
质改部/相关科室
7
总务科
1
总务科、保卫科、文化中心
1
医技片区
科室
1+3持续改进记录单
PDCA
检验科
4
1
介入中心
4
1
输血科
17
1
药剂科
13
2
超声科
1
介入中心护理部
1
供应室
1
临床系列
科室
1+3持续改进记录单
感染科
1
急诊科
6
临床科室
9
发生不良事件科室
1
开展单病种科室
1
外科片区
1
院感重点科室
1
存在问题科室
17
口腔科
1
麻醉科
7
康复科
2
血透室
4
新生儿室护理部
1
急诊科护理部
1
全院护理单元
4
手术室
1
PDCA
2
2
1
与临床直接相关的1+3项目有9项（其中护理4项）。
开展单病种科室1+3持续质量改进内容
存在问题科室1+3持续质量改进内容（共16项）
外科片区1+3持续质量改进内容
有不良事件科室1+3持续质量改进内容
举例
示例1：
二、患者安全目标
目标四：严格执行手卫生规定
示例2：
(二十七)病案(历)质量管理与持续改进
--评审内容
规范住院病历书写与质量控制
示例1
二、患者安全目标
目标四：严格执行手卫生规定
--评审内容
制定手卫生规范，配置有效、便捷设施
--检查要点
*(4)对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进
的内容
--检查方法：
查看相关资料，询问相关医务人员
示例1
院感科
--有全院手卫生制度和规范并有培训记录；
--有手卫生监控资料
--针对存在问题有持续改进
示例1
临床科室要求
--有手卫生制度和规范
--有手卫生制度和规范培训记录
--检查手卫生落实情况（附有检查表单）
--针对检查中存在的问题需作1+3分析
手卫生制度和规范
培训记录
• 科室业务学习登记册
检查表(Worksheet)
• 举例
手卫生落实情况检查表
日期
操作者
操作前洗手
XX月XX
日
张三
未洗手
操作后洗手
操作类型
未洗手原因
外科换药
忘记了
示例2
(二十七)病案(历)质量管理与持续改进
--评审内容
规范住院病历书写与质量控制
--检查要点
*（2）院、科两级病历质控组织按《浙江省住院病历评分标准
（2010版）》定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见
*（3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，
有持续改进意见
--检查方法
查评价、考核、改进记录
示例2
• 临床科室要求
--运行《浙江省住院病历评分标准（2010版）》
--落实《科室病案质量管理制度》，按制度要求定期对归档病案、现
病历、门诊病历、护理书写进行自查；
--对自查中存在问题科室质量管理小组需按“1+3”进行改进，科内
医务人员人人知晓存在问题、改进措施、改进效果等。
做“1+3”等持续质量改进
1 新的制度和流程建立时
2 监控指标
2.1质量监控指标
2.1.1合理用药
2.1.2输血
2.1.3病案质量
2.1.4院内感染
2.1.5外科术后并发症
2.1.6重返类指标,如一周内非计划再入院人次等
2.1.7其他
2.2管理类指标
2.2.1平均住院日\待术日
2.2.2医药比例
2.2.3不良事件
2.2.4医疗纠纷
2.2.5病人/员工投诉
2.2.6 各种认证过程中不符合项目
2.2.7医疗/护理等质量评估标准等
当这些指标发生异常时!
存在不足：
缺病案质量自查存在问题描
述、原因分析、改进措施、
改进效果等
如何记录?
• 持续质量改进手册
• PDCA PTT模板
需要明确的事项
1
与八大本如何整合问题
八大记录本重在问题的发现、分析和记录
质量手册重在问题的改进和实施，并巩固改进效果
2
各科室对过去曾开展的六西格玛、1+3做好资料整理
3
“1+3”质量改进案例展板在科内展示
4
持续质量改进资料从2010年1月开始完善
5
对本科已改进和正在改进的项目落实执行
医院下一阶段计划安排
序
号
时间
活动内容
1
9月11-17
日
PDCA项目招募
1
9月18-19 PDCA培训（分批次进行，
陈海啸
日
约三批）
2
9月中旬项目跟进与辅导
10月20日
朱玲凤
3
10月25日 项目结题
林仙方
负责人
胡炜
参加对象
1-5期接受六西
格玛培训学员
项目负责人
用心 务实 科学 整合