Transcript Neurologiset sairaudet

Neurologiset
sairaudet
Hannele Havanka
Aluehallintoylilääkäri
Neurologian erikoislääkäri
Liikennelääketieteen erityispätevyys
21.1.2011
Lääkärin ilmoitusvelvollisuus


tilanteet, joissa lääkäri on tutkimusten
perusteella todennut henkilön terveydentilan
heikentyneen pysyvästi tai
pysyväisluontoisesti
erityisesti muistettava tilanteissa, joissa
laaditaan lakisääteistä ajokorttilausuntoa,
mutta muistettava aina potilastyössä
(esimerkiksi B- ja C-lausuntoja laadittaessa)
Onko ajokorttia?

Jos potilas kysyttäessä ilmoittaa, ettei hänellä
ole ajokorttia, merkitsee lääkäri asian
potilaskertomukseen, eikä lääkärillä ole
velvollisuutta varmistaa asiaa erikseen
”Pysyvä”


Joskus sairauden pysyvyyden voi arvioida
heti diagnoosin asettamisen jälkeen ja joskus
hoidon vaikutuksia joudutaan seuraamaan
pitkään
Pääsääntöisesti yli kaksi vuotta kestävää
ajoterveyden menetystä voidaan pitää
pysyväisluonteisena
”Vastuu”



”Kuljettaja vastaa itse omasta ajamisestaan”
”Lääkärin tulee kieltää suullisesti henkilöä ajamasta
ja tehdä siitä merkinnät potilasasiakirjoihin, kun
sairaus tai lääkitys heikentää ajokykyä tilapäisesti”
”Lääkärillä on velvollisuus ilmoittaa poliisille tutkitun
ajo-oikeuteen liittyvän terveydentilan heikentyneen
silloin, kun hän on todennut sen heikentyneen
pysyvästi tai pysyväisluontoisesti” ”Vastuu
ilmoituksen tekemisestä on asianmukaista keskittää
henkilöä pääasiallisesti hoitavalle lääkärille”
Erityiset ajoterveysvaatimukset









Näkö, Kuulo
Liikuntarajoitteiset henkilöt
Sydän ja verisuonisairaudet
Keuhkosairaudet
Diabetes
Neurologiset sairaudet
Psyykkiset häiriöt
Alkoholi, Lääkkeet ja huumeet
Muut sairaudet
Käytännön ongelmia







Osalle erikoisaloista ajoterveyden arviointi on
edelleen ”uusi” asia
Osalla lääkäreistä ei ole ajoterveyden arvioinnista
minkäänlaista kokemusta
Yli- ja alilyöntejä
Ajokortiton arvioija (?)
Lääkäri-potilassuhde
Liikennelääkäreitä vähän
Liikennelääketieteen klinikat puuttuvat
Käytännön ongelmia




Lääkärit eivät hahmota R1 ja R2 luokkien
eroa
Taksinkuljettajat
Ammattimainen ajo R1 ryhmän ajoneuvolla
(esim.postin palveluksessa)
”tarvitsee autoa työssään”
Neurologiset sairaudet






tajunnanhäiriöt, epilepsia
dementia
aivoverenkierron sairaudet
aivovammat, keskushermoston muut
vammat, hermovammat ja neurokirurgisten
toimenpiteiden jälkitilat
parkinsonin tauti
vireystilan häiriöt
Käypä hoito suositukset




Aikuisten epilepsiat, Käypä hoito,
28.10.2008
Aikuisiän aivovammat, Käypä
hoito,16.12.2008
Aivoinfarkti, Käypä hoito, 11.1.2011
Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea
aikuisilla), Käypä hoito, 22.11.2010
Tajunnanhäiriökohtaukset



Epilepsiat
Muut tajunnanhäiriökohtaukset
Voimassa oleva Ajokorttidirektiivi: ”Ryhmään
2 kuuluvalle henkilölle ajokorttia ei saa antaa
eikä uudistaa hakijalle tai kuljettajalle, joka
saa tai voi saada epileptisiä kohtauksia tai
muita äkillisiä tajunnan tilan häiriöitä”


Lääkäri informoi potilasta moottoriajoneuvon
kuljettamista koskevista rajoituksista ja tekee
tästä merkinnän potilaskertomukseen
R1 yksittäisen, satunnaisena pidetyn
tajunnanhäiriö kohtauksen jälkeen ajolupa 3
kuukauden kuluttua. Jos potilaalla kuitenkin
diagnostisoidaan epilepsia ja aloitetaan
kohtauksia estävä lääkehoito, ajolupa vasta
12 kuukauden kohtauksettomuuden jälkeen

Vasta diagnostisoidun potilaan ja
kohtauksettoman potilaan saadessa
kohtauksen R1 kuljettamiskielto katsotaan
tilapäiseksi, eikä tästä ilmoiteta heti poliisille
vaan lääkitystä säätäen yritetään saada
potilas kohtauksettomaksi


Ryhmä 1, Epilepsia, ajolupa 12 kuukauden
kohtauksettomuuden jälkeen
Ryhmä 2, Jo yksittäinen epileptinen kohtaus
on ollut raskaan liikenteen moottoriajoneuvon
kuljettamiseen pysyvä este (91/439/ETY)


Jos epilepsiaa sairastava saa kohtauksen yli
kolmen vuoden tauon jälkeen, ajokielto
kestää kuusi kuukautta, sillä ehdolla, että
lääkitystä tehostetaan kohtauksen jälkeen
Jos lääkitys kohtauksettomuuden vuoksi
lopetetaan yli 3 vuoden kohtauksettomuuden
jälkeen, ajamisessa ei tarvitse pitää taukoa

Lääkityksen lopettaminen saattaa aiheuttaa
kohtauksen yleensä vuoden kuluessa,
tällaisen kohtauksen jälkeen riittää yhden
kuukauden ajokielto, jos lääkitys aloitetaan
uudelleen. Kuukauden ajokielto lasketaan
sen ajan lisäksi, jonka lääkityksen saaminen
tehokkaalle tasolle vie

Ajokyky arvioidaan aina yksilöllisesti ja
ajoluvan saanti edellyttää, ettei potilaalla ole
muita esteitä ajoluvan saannille, esimerkiksi
epilepsian aiheuttaneen perussairauden
takia. Etenevä aivosairaus saattaa merkitä
pitempääkin, jopa pysyvää ajokieltoa, jonka
arvioi neurologi
Ilmoitusvelvollisuus



Ryhmä 1, kun kohtaukset ovat jatkuneet yli 2
vuotta
Ryhmä 2, kun potilaalla on ollut kolme
kohtausta
(Sosiaali- ja terveysministeriö, Lääkärin
ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa
koskevat soveltamisohjeet)
ongelmia…




Partiaaliset kohtaukset
rajanveto ”normaaliin” joskus vaikeaa
provokaatioiden jälkeen syntyneet kohtaukset
yökohtaukset, unen aikaiset kohtaukset
Mikä muuttuu 2009/113/EC
direktiivissä….
Epilepsia (ainakin 2 kohtausta)
R1 vanha: vähintään yksi vuosi kohtaukseton
uusi: sama
R2 vanha: ei koskaan
uusi: 1o vuotta kohtaukseton ilman
lääkitystä
Huom! Aivosairaudet
Mikä ei muutu…

Mikään muu ei neurologin kannalta muutu!
Kognitiiviset häiriöt





Agnosia
-visuaalinen agnosia, taktiilinen agnosia,
neglect
Apraksia
Afasiat
Amnesiat, yleensä muistihäiriöt
Dementiat
Aivovammojen ja
neurokirurgisten
toimenpiteiden jälkitilat



Kognitiiviset kyvyt
Luonteen muutos
Epilepsia
Aivovammat


Heti aivovamman jälkeen suositellaan aina yhden
kuukauden mittaista ajokieltoa lievissä vammoissa,
kolmen kuukauden mittaista keskivaikeissa ja kuuden
kuukauden mittaista vaikeissa vammoissa
Jos keskivaikeaan tai vaikeaan vammaan on liittynyt
ruhjepesäke, kallonsisäinen verenvuoto tai
kallonmurtuma taikka vamma on ollut avoin tai potilas on
yli 65-vuotias, ajokiellon pituudeksi suositellaan
epilepsiavaaran takia yhtä vuotta.
Ajokiellon jälkeen epäselvissä tapauksissa suositellaan
joko ajokokeen suorittamista tai ajokykytutkimusta.
Ajokykytutkimuksessa väsymisilmiön vaikutuksen
arvioiminen on oleellista, varsinkin jos ajokyky liittyy
työkykyyn.
Sosiaali- ja terveysministeriön ajoterveysohjeiston
mukaan ajaminen tulee kieltää ryhmän 2 ajokortin
omaavilta henkilöiltä, jos vahvistettu haittaluokka on 6
tai suurempi. Ryhmän 1 kuljettajille ajokielto on
määrättävä, kun haittaluokka on 16 tai suurempi.
Dementiat




On tavallista, että henkilö ei itse tiedosta alentunutta
ajokykyään
Lievissä dementiatapauksissa neurologin/ geriatrin,
neuropsykologin arvio ajoterveydestä
Keskivaikea tai vaikea dementia aina este
ajoneuvon kuljettamiselle, ja kuuluvat siis
ilmoitusvelvollisuuden piiriin
Ryhmä 2 kuljettaja kuuluu ilmoitusvelvollisuuden
piiriin heti dementia dg:n varmistumisen jälkeen
sairauden vaikeusasteesta riippumatta
Aivoverenkiertohäiriöt




TIA
infarkti
vuoto
jälkitilat


TIA, kuukauden ajokielto, toistuvassa
pidempi
Aivoinfarktissa 3-6 kuukauden ajokielto
vaikeusasteen mukaan. Tässä on
huomioitava potilaan kognitiivinen
toimintakyky, motoriset ja sensoriset
puutosoireet, liikennenäkö, muu terveydentila
ja lääkitykset. Jos aivoinfarktista on jäänyt
pysyvä, lieväkin, toimintahäiriö, ei R2
ajolupaa.



Kliininen tutkimus ei tuo esille kognitiivista
ongelmaa!
Neuropsykologi, erottelee ne joilta ajaminen
on syytä ehdottomasti kieltää
Liikenneopettaja ja ajokoe on luotettava
menetelmä, mikäli liikenneopettaja on
perehtynyt kognitiivisten ongelmien
aiheuttamien pulmien havainnointiin
liikennetilanteessa
Ilmoitusvelvollisuus


R1: Pysyvä ajokykyä merkittävästi haittaava
toimintakyvyn muutos (hemianopia, neglect)
tai epilepsia
R2:Pysyvä ajokykyä haittaava toimintakyvyn
muutos (hemianopia, neglect) tai epilepsia
Liikehermovauriot

Yksittäiset perifeerisen motorisen hermon
vaurio
-peroneus pareesi

Motoneuronitaudit
-mukana sekä ylemmän motoneuronin vaurion aiheuttamaa
spastisiteettia, että alemman motoneuronin vaurion aiheuttamaa
lihasheikkoutta, lihasatrofiaa
Parkinsonin tauti




vapina, jäykkyys, hypokinesia
lääkityksen aiheuttamat pakkoliikkeet, muut
lääkityksen yllättävät sivuvaikutukset
nopeat tilan vaihtelut
reaktionopeuden hidastuminen
Muut pakkoliikeoireyhtymät





chorea
athetoosi
hemiballismus
dystoniat
tremor
Pikkuaivovauriot





lihastonus muutokset
ataksia
koordinaatiohäiriöt
tasapainon säätelyn häiriöt
vapina
MS-tauti



aivohermo-oireet; kaksoiskuvat ja
näköhermovauriot
tasapainohäiriöt, koordinaatiohäiriöt
spastiset halvausoireet
Aivohermovauriot

II aivohermo, Nervus opticus + näkörata
kokonaisuudessaan
-näkö

III, IV ja VI aivohermo, Nervus oculomotorius,
Nervus trochlearis, Nervus abducens
-kaksoiskuvat, ptoosi
Unihäiriöt ja vireystilanhäiriöt





Narkolepsia
Uniapnea
Parasomniat
unettomuus
muut unihäiriöt
Uniapnea



Hoitamaton uniapnea lisää ilmeisesti ainakin
miespuolisten moottoriajoneuvon kuljettajien vaaraa
joutua liikenneonnettomuuteen
Nukahtamisen todennäköisyyttä mittaava ESS-kysely ei
ilmeisesti ennusta luotettavasti uniapneapotilaan
onnettomuusriskiä
CPAP-hoidon aikana nukahtamisviiveet
nukahtamisviivetestissä ja hereilläpysymistestissä
pitenevät, suoriutuminen ajosimulaatiotesteissä paranee
ja vaara joutua liikenneonnettomuuteen näyttäisi
vähenevän

Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan
ajokorttiluvan terveysedellytykset eivät täyty
 henkilöauton kuljettajilla, joilla on uniapneasta johtuva
hoitoon reagoimaton pysyväisluonteinen vaikea
päiväaikainen nukahtamistaipumus
 ammattikuljettajilla (raskaiden ajoneuvojen kuljettajat
eli C-, C1-, D- tai D1-luokan ajoneuvon sekä CE-,
C1E-, DE- tai D1E-luokan ajoneuvoyhdistelmän
ajokorttiluvan ja henkilöauton ammattiajoluvan
saaneet kuljettajat), joilla on hoitoon reagoimaton (tai
CPAP-hoito ei onnistu) varmistettu uniapneasta
aiheutuva pysyväisluonteinen vireystilan häiriö.


Vireystilan häiriön arvioinnissa voidaan
käyttää tukena objektiivisia vireystilan tai
reaktionopeuden mittauksia ja
ajosimulaatiotestejä sekä ajokoetta.
Nukahtamisviivetutkimusten korrelaatio
ajossa suoriutumiseen ei ole yhdenmukainen
LÄÄKKEET

Monet sairaudet hoitamattomina ovat
liikenteessä monin verroin haitallisempia kuin
oikean ohjeen mukaan nautittu lääke
AJOKYKYARVIO






neurologi (geriatri, sisätautilääkäri, psykiatri)
neuropsykologi
toimintaterapeutti
ajokykytestaus, psykofysiologinen laboratorio
simulaattori
ajokoe