Tere! Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Male and female sexuality, relationships, and successful reproduction are paramount in the accomplishment of a meaningful life for most individuals.
Download ReportTranscript Tere! Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Male and female sexuality, relationships, and successful reproduction are paramount in the accomplishment of a meaningful life for most individuals.
Tere! Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Male and female sexuality, relationships, and successful reproduction are paramount in the accomplishment of a meaningful life for most individuals. (P. E. Penovich). Eve Õiglane TÜ Lastekliinik Laulasmaa 13.10.2001 Epilepsia Epilepsia on kõige sagedasem krooniline närvisüsteemi haigus Eestis läbi viidud uuringute põhjal esineb 0 - 18 a. laste seas aastas 45 uut juhtu 100 000; levimusmäär on lapseeas (8 - 18 aastastel) 3,6 / 1000 lapse kohta (A.Beilmann jt., 1999) täiskasvanute hulgas on epilepsiasse haigestumus 38,5 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas ja aktiivse epilepsia levimus 5,2 / 1000 elaniku kohta (A. Õun, 1999) seega on Eestis hinnanguliselt umbes 7000 - 9000 aktiivse epilepsiaga isikut Epilepsia Epilepsia on kõige sagedasem krooniline närvisüsteemi haigus sarnased epidemioloogilised näitajad ka arenenud riikides eluaegne levimus on ~ 5%, s.t. keskmiselt ühel inimesel 20-st esineb mingil eluperioodil epilepsia 1%-l rasedatest on epilepsia (?) Epilepsia Epilepsia ja fertiilsus haiguse varane algus epilepsia iseloom sotsiaalmajanduslikud tingimused häired reproduktiivses funktsioonis • • USA-s 1 000 000 epilepsiaga fertiilses eas naist, kes sünnitavad 20 000 last aastas (Schnupf et al., 1996) tõenäosus jääda üksikuks 3,7X kõrgem, lastetuks 3,6X suurem; raseduse katkemisi AER-ga patsientidest 36%, ravimata 19% (Jalava et al., 1997) Epilepsia Epilepsia ja fertiilsus meestel oligospermia, hulgaliselt morfoloogiliselt muutunud spermatosoide; testosterooni ja östrogeeni sekretsioon naistel 50% menstruaaltsükli häired, 20% amenorröa, 35% anovulatoorsed tsüklid probleemid sarnased nii raviga kui ravita naistel (Herzog, 1999) Epilepsia Epilepsia ja fertiilsus haigusega seotud • patogeneetilised aspektid siiani intensiivsete uuringute objektiks epileptilisest aktiivsusest tingitud hüpotaalamuse tuumade paroksüsmaalse aktiivsuse häirumine häirunud GnRH vabanemine pituitaarsete gonadotropiinide (FSH ja LH) sünteesi/vabanemise häire ovaariumite häirunud funktsioon Epilepsia Epilepsia ja fertiilsus hoogudega kaasuvad muutused – – generaliseerunud ja komplekssete partsiaalsete hoogude järgselt mööduv prolaktiini seerumkontsentratsiooni tõus (25X) hoojärgselt ka kortikotropiini ja kasvuhormooni seerumkontsentratsiooni tõus AER-ga seotud muutused – – – AER otsene mõju steroidhormoonide funktsioonile tagasisideme moduleerimine neurotransmissiooni mõjutamine mõjud hüpotaalamusele Epilepsia Epilepsia ja kontratseptsioon hormonaalsed kontratseptiivumid (HK) ei mõjuta hoogude sagedust, iseloomu soovimatud rasedused on sageli seotud samaaegse HK ja AER kasutamisega: • • maksaensüümide aktiivsust (tsütokroom P450 ensüümsüsteemi induktsioon kiirenenud hepaatiline eliminatsioon) mõjutavad karbamasepiin, okskarbasepiin, fenobarbitaal, primidoon, fenütoiin, tõenäoliselt ka etosuktsimiid, topiramaat bensodiasepiinid, valproaat, lamotrigiin, felbamaat, gabapentiin, tiagabiin ei mõjuta ning vigabatriin tõenäoliselt ei mõjuta HK efektiivsust Epilepsia Epilepsia ja kontratseptsioon kui HK on valitud sünnikontrolli eelismeetodiks ensüüme indutseerivat AER kasutaval naisel, siis peaks kasutama vähemalt 50 µg etinüülöstradiooli sisaldavat preparaati • • “minipillid”, mis sisaldavad 35 µg ja vähem östradiooli, ainult progestiiniga “minipillid” ja östrogeeni depoopreparaadid võivad osutuda ebaefektiivseteks, hormooni annuse suurendamine väldib kontratseptsiooni ebaõnnestumise ka teiste HK ravimvormide (subdermaalsed, intrauteriinsed) kasutamise korral tuleb arvestada võimalike interaktsioonidega võimalusel alternatiivsed kontratseptsiooni meetodid Epilepsia, rasedus Epilepsia ja väärarengute profülaktika planeerimata raseduste suure arvu ning arstlikule konsultatsioonile hilise pöördumise tingimustes tuleks kõigile (?!) fertiilses eas epilepsiaga naistele määrata foolhapet vähemalt 0,4 mg ööpäevas ning jätkata selle võtmist raseduse ajal • • loomkatsetes foolhappe defitsiidi tingimustes järglastel neuraaltoru defektid, näolõhed CBZ, PHT, VPA indutseerivad maksaensüüme ning mõjutavad intestinaalset foolhappe resorptsiooni foolhappe defitsiit tõusnud risk väärarenguteks Epilepsia, rasedus Epilepsia kulu muutumine ~10 % haiguse agravatsioon • • • omavolilised ravimuudatused – annuse minimaliseerimine, ravist loobumine hormonaalsed ja metaboolsed muutused, raseduse komplikatsioonid (tokseemia) muutused AER farmakokineetikas ( intestinaalne resorptsioon, maksa metaboolne aktiivsus, renaalne kliirens, valkudega seonduvus, jaotusruumala annuse korrigeerimine) Epilepsia, rasedus Epilepsia kulu muutumine ~5 % “paranemine” ~85 % muutusteta • ~13 %-l epilepsia esmane avaldus raseduse ajal; 1/3 neist kujuneb välja hoogude sõltuvus menstruaaltsüklist ning ~14 %-l esinebki üksnes nn. gestatsiooniepilepsia Epilepsia, rasedus … ja AER võimalusel optimeerida ravi enne planeeritavat rasedust • • • üleminek polüteraapialt monoteraapiale väikseim kliiniliselt toimiv annus stabiilsema seerumkontsentratsiooni saavutamiseks ravirežiimi korrigeerimine (sageli väikeste annustena, toimeaine pikendatud vabanemisega preparaadid) Epilepsia, rasedus Epilepsia, rasedus … ja AER AER lõpetamine tuleks lõpule viia vähemalt 6 kuud enne planeeritavat rasedust üleminek alternatiivsele AER raseduse ajal teratogeense riski vähendamiseks ei ole näidustatud raseduse ajal tuleb jälgida valguga mitteseotud AER kontsentratsiooni seerumis • • seerumkontsentratsiooni määramine on vajalik enne rasedust, iga trimestri alguses, viimasel raseduskuul kliiniliste näidustuste olemasolul täiendavad määramised Epilepsia, rasedus … AER ensüüme indutseerivat AER tarvitavale epilepsiaga naisele tuleks viimasel raseduskuul ordineerida Kvitamiini 10 mg päevas • K-vitamiini kiirem lammutamine – koagulatsioonifaktorite II, VII, IX, X defitsiitsus oht vastsündinul hemorraagiate tekkeks sünnitusel või vahetult pärast sündi kui seda pole tehtud, siis parenteraalselt K1-vitamiini niipea kui võimalik pärast sünnitegevuse algust või vastsündinule 1 mg/kg K-vitamiini subkutaanselt Epilepsia, rasedus ja vastsündinu AER teratogeensus kõik juurutatud preparaadid on teratogeensed – fetaalne antikonvulsandi sündroom: orofatsiaalsed, kardiovaskulaarsed ja digitaalsed anomaaliad teratogeneesis osalevad AER metabolismi käigus vabanevad reaktiivsed osakesed ensüümide defitsiitsusest/defektsusest tingitud toksiliste metaboliitide kuhjumine AER poolt põhjustatud foolhappe defitsiit • • • Epilepsia, rasedus ja vastsündinu AER teratogeensus suured väärarengud (huule-, suulaelõhed, südame vaheseinte defektid, neuraaltoru defektid) 3-9% epilepsiaga naiste lastel (üldpopulatsioonis 1-2%); neuraaltoru defektid (spina bifida, anentsefaalia) 1-2% VPA tarvitavate ja 0,5-1% CBZ tarvitavate emade lastel Epilepsia, rasedus ja vastsündinu AER teratogeensus väikeste väärarengute osatähtsus ~30% (põhiliselt näo ja jäsemete distaalsete osadega seotud – hüpertelorism, epikantus, lai ninajuur, sõrmede ja küünte anomaaliad) epilepsiaga emade lastel, üldpopulatsioonis mikroanomaaliaid ~15% väärarengute tekkele enam disponeeritud polüteraapial olevate emade lapsed Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Epilepsia, krampide pärilikkuse risk emapoolse pärilikkuse ülekaal idiopaatilised east sõltuvad epilepsiad • • autosoom-dominantsed sündroomid: healoomulised perekondlikud vastsündinu krambid, öine frontaalepilepsia, partsiaalne epilepsia auditoorsete hoogudega, healoomulised perekondlikud lapseea krambid komplekse pärandumistüübiga: juveniilne müokloonusepilepsia, lapseea epilepsia absansidega, healoomuline epilepsia tsentrotemporaalsete spaikidega maksimaalne risk väiksem kui 10% Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Epilepsiaga ema vastsündinu intrauteriinne kasvupeetus ??? hüperbilirubineemia harvem kui kontrollgrupil hemorraagiate oht • • K-vitamiini lammutamine koagulatsioonifaktorite II, VII, IX, X defitsiitsus hemorraagia sünnituse ajal või vahetult peale sündi AER farmakokineetika mõjutab vastsündinu ainevahetust • valkudega seonduvus, maksaensüümide induktsioon, interaktsioonid teiste ravimitega Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Epilepsiaga ema AER seerumkontsentratsiooni määramine vajalik 8. sünnitusjärgsel nädalal; kui raseduse ajal oli vaja AER annust suurendada, siis sünnitusjärgselt on tavaliselt võimalik annust vähendada raseduseelse doseeringuni Oluline perekonna nõustamine intoksikatsiooninähud, une deprivatsioon Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Ettevaatusabinõud vastsündinu/imiku hooldamisel mitte vannitada last üksi vahetada mähkmeid põrandal või laial alusel toita last lamavas asendis laial alusel hoida last süles üksnes istudes vältida kõndimist lapsega süles, kui see pole hädavajalik Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Epilepsia, AER, rinnapiim AER ei ole vastunäidustuseks rinnast toitmisel sedatiivse toimega AER tarvitava ema last tuleks jälgida ülemäärase sedatsiooni suhtes • • enamus AER erituvad rinnapiima pöördvõrdeliselt nende valkudega seonduvusega (VPA 3%, PHT 20%, PB 40%, CBZ 45%, PRM 80%, ESX 90%) PB, PRM, BZD võivad põhjustada vastsündinul väljendunud sedatsiooni, samas pudelitoidul oleval vastsündinul nädalaid kestva abstinentsisündroomi Epilepsia, rasedus ja vastsündinu NB! foolhape kõigile fertiilsesse ikka jõudnud tütarlastele/naistele (0,4 mg) kontratseptsiooniga seotud riskid raseduse planeerimine ja ravi optimeerimine jälgida AER seerumkontsentratsiooni kõigile rasedatele -fetoproteiini seerumkontsentratsiooni määramine 14.-16. rasedusnädalal ning suunitletud USG 17.20. rasedusnädalal profülaktika K-vitamiiniga rinnaga toitmine ei ole vastunäidustatud Taevavärava võti on koera käes… Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Tänan tähelepanu eest!