Tere! Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Male and female sexuality, relationships, and successful reproduction are paramount in the accomplishment of a meaningful life for most individuals.

download report

Transcript Tere! Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Male and female sexuality, relationships, and successful reproduction are paramount in the accomplishment of a meaningful life for most individuals.

Tere!
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu
Male and female sexuality, relationships, and
successful reproduction are paramount in the
accomplishment of a meaningful life for most
individuals. (P. E. Penovich).
Eve Õiglane
TÜ Lastekliinik
Laulasmaa
13.10.2001
Epilepsia
 Epilepsia on kõige sagedasem krooniline
närvisüsteemi haigus



Eestis läbi viidud uuringute põhjal esineb 0 - 18 a. laste seas
aastas 45 uut juhtu 100 000; levimusmäär on lapseeas (8 - 18
aastastel) 3,6 / 1000 lapse kohta (A.Beilmann jt., 1999)
täiskasvanute hulgas on epilepsiasse haigestumus 38,5 juhtu
100 000 elaniku kohta aastas ja aktiivse epilepsia levimus 5,2 /
1000 elaniku kohta (A. Õun, 1999)
seega on Eestis hinnanguliselt umbes 7000 - 9000 aktiivse
epilepsiaga isikut
Epilepsia
 Epilepsia on kõige sagedasem krooniline
närvisüsteemi haigus
 sarnased epidemioloogilised näitajad ka
arenenud riikides
 eluaegne levimus on ~ 5%, s.t. keskmiselt ühel
inimesel 20-st esineb mingil eluperioodil
epilepsia
 1%-l rasedatest on epilepsia (?)
Epilepsia

Epilepsia ja fertiilsus

haiguse varane algus
epilepsia iseloom
sotsiaalmajanduslikud tingimused
häired reproduktiivses funktsioonis



•
•
USA-s 1 000 000 epilepsiaga fertiilses eas naist, kes
sünnitavad 20 000 last aastas (Schnupf et al., 1996)
tõenäosus jääda üksikuks 3,7X kõrgem, lastetuks 3,6X
suurem; raseduse katkemisi AER-ga patsientidest 36%,
ravimata 19% (Jalava et al., 1997)
Epilepsia



Epilepsia ja fertiilsus
meestel oligospermia, hulgaliselt
morfoloogiliselt muutunud spermatosoide;
testosterooni ja  östrogeeni sekretsioon
naistel 50% menstruaaltsükli häired, 20%
amenorröa, 35% anovulatoorsed tsüklid probleemid sarnased nii raviga kui ravita
naistel (Herzog, 1999)
Epilepsia


Epilepsia ja fertiilsus
haigusega seotud
•
patogeneetilised aspektid siiani intensiivsete
uuringute objektiks

epileptilisest aktiivsusest tingitud hüpotaalamuse tuumade
paroksüsmaalse aktiivsuse häirumine  häirunud GnRH
vabanemine  pituitaarsete gonadotropiinide (FSH ja LH)
sünteesi/vabanemise häire  ovaariumite häirunud
funktsioon
Epilepsia

Epilepsia ja fertiilsus

hoogudega kaasuvad muutused
–
–

generaliseerunud ja komplekssete partsiaalsete hoogude
järgselt mööduv prolaktiini seerumkontsentratsiooni tõus (25X)
hoojärgselt ka kortikotropiini ja kasvuhormooni
seerumkontsentratsiooni tõus
AER-ga seotud muutused
–
–
–
AER otsene mõju steroidhormoonide funktsioonile
tagasisideme moduleerimine
neurotransmissiooni mõjutamine  mõjud hüpotaalamusele
Epilepsia

Epilepsia ja kontratseptsioon

hormonaalsed kontratseptiivumid (HK) ei mõjuta
hoogude sagedust, iseloomu
soovimatud rasedused on sageli seotud samaaegse
HK ja AER kasutamisega:

•
•
maksaensüümide aktiivsust (tsütokroom P450 ensüümsüsteemi
induktsioon kiirenenud hepaatiline eliminatsioon) mõjutavad
karbamasepiin, okskarbasepiin, fenobarbitaal, primidoon,
fenütoiin, tõenäoliselt ka etosuktsimiid, topiramaat
bensodiasepiinid, valproaat, lamotrigiin, felbamaat,
gabapentiin, tiagabiin ei mõjuta ning vigabatriin tõenäoliselt ei
mõjuta HK efektiivsust
Epilepsia

Epilepsia ja kontratseptsioon

kui HK on valitud sünnikontrolli eelismeetodiks ensüüme
indutseerivat AER kasutaval naisel, siis peaks kasutama vähemalt
50 µg etinüülöstradiooli sisaldavat preparaati
•
•

“minipillid”, mis sisaldavad 35 µg ja vähem östradiooli, ainult
progestiiniga “minipillid” ja östrogeeni depoopreparaadid võivad
osutuda ebaefektiivseteks, hormooni annuse suurendamine väldib
kontratseptsiooni ebaõnnestumise
ka teiste HK ravimvormide (subdermaalsed, intrauteriinsed)
kasutamise korral tuleb arvestada võimalike interaktsioonidega
võimalusel alternatiivsed kontratseptsiooni meetodid
Epilepsia, rasedus

Epilepsia ja väärarengute profülaktika

planeerimata raseduste suure arvu ning arstlikule
konsultatsioonile hilise pöördumise tingimustes tuleks
kõigile (?!) fertiilses eas epilepsiaga naistele määrata
foolhapet vähemalt 0,4 mg ööpäevas ning jätkata
selle võtmist raseduse ajal
•
•
loomkatsetes foolhappe defitsiidi tingimustes järglastel
neuraaltoru defektid, näolõhed
CBZ, PHT, VPA indutseerivad maksaensüüme ning mõjutavad
intestinaalset foolhappe resorptsiooni  foolhappe defitsiit 
tõusnud risk väärarenguteks
Epilepsia, rasedus

Epilepsia kulu muutumine

~10 % haiguse agravatsioon
•
•
•
omavolilised ravimuudatused – annuse minimaliseerimine,
ravist loobumine
hormonaalsed ja metaboolsed muutused, raseduse
komplikatsioonid (tokseemia)
muutused AER farmakokineetikas ( intestinaalne
resorptsioon,  maksa metaboolne aktiivsus,  renaalne
kliirens,  valkudega seonduvus,  jaotusruumala  annuse
korrigeerimine)
Epilepsia, rasedus



Epilepsia kulu muutumine
~5 % “paranemine”
~85 % muutusteta
•
~13 %-l epilepsia esmane avaldus raseduse ajal;
1/3 neist kujuneb välja hoogude sõltuvus
menstruaaltsüklist ning ~14 %-l esinebki üksnes nn.
gestatsiooniepilepsia
Epilepsia, rasedus


… ja AER
võimalusel optimeerida ravi enne
planeeritavat rasedust
•
•
•
üleminek polüteraapialt monoteraapiale
väikseim kliiniliselt toimiv annus
stabiilsema seerumkontsentratsiooni
saavutamiseks ravirežiimi korrigeerimine (sageli
väikeste annustena, toimeaine pikendatud
vabanemisega preparaadid)
Epilepsia, rasedus
Epilepsia, rasedus

… ja AER

AER lõpetamine tuleks lõpule viia vähemalt 6 kuud
enne planeeritavat rasedust
üleminek alternatiivsele AER raseduse ajal
teratogeense riski vähendamiseks ei ole
näidustatud
raseduse ajal tuleb jälgida valguga mitteseotud
AER kontsentratsiooni seerumis


•
•
seerumkontsentratsiooni määramine on vajalik enne rasedust,
iga trimestri alguses, viimasel raseduskuul
kliiniliste näidustuste olemasolul täiendavad määramised
Epilepsia, rasedus

… AER

ensüüme indutseerivat AER tarvitavale epilepsiaga
naisele tuleks viimasel raseduskuul ordineerida Kvitamiini 10 mg päevas
•

K-vitamiini kiirem lammutamine – koagulatsioonifaktorite II, VII,
IX, X defitsiitsus  oht vastsündinul hemorraagiate tekkeks
sünnitusel või vahetult pärast sündi
kui seda pole tehtud, siis parenteraalselt K1-vitamiini
niipea kui võimalik pärast sünnitegevuse algust või
vastsündinule 1 mg/kg K-vitamiini subkutaanselt
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu

AER teratogeensus

kõik juurutatud preparaadid on teratogeensed –
fetaalne antikonvulsandi sündroom: orofatsiaalsed,
kardiovaskulaarsed ja digitaalsed anomaaliad
teratogeneesis osalevad
AER metabolismi käigus vabanevad reaktiivsed
osakesed
ensüümide defitsiitsusest/defektsusest tingitud
toksiliste metaboliitide kuhjumine
AER poolt põhjustatud foolhappe defitsiit

•
•
•
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu


AER teratogeensus
suured väärarengud (huule-, suulaelõhed,
südame vaheseinte defektid, neuraaltoru
defektid) 3-9% epilepsiaga naiste lastel
(üldpopulatsioonis 1-2%); neuraaltoru defektid
(spina bifida, anentsefaalia) 1-2% VPA
tarvitavate ja 0,5-1% CBZ tarvitavate emade
lastel
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu



AER teratogeensus
väikeste väärarengute osatähtsus ~30%
(põhiliselt näo ja jäsemete distaalsete osadega
seotud – hüpertelorism, epikantus, lai ninajuur,
sõrmede ja küünte anomaaliad) epilepsiaga
emade lastel, üldpopulatsioonis
mikroanomaaliaid ~15%
väärarengute tekkele enam disponeeritud
polüteraapial olevate emade lapsed
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu

Epilepsia, krampide pärilikkuse risk

emapoolse pärilikkuse ülekaal
idiopaatilised east sõltuvad epilepsiad

•
•

autosoom-dominantsed sündroomid: healoomulised
perekondlikud vastsündinu krambid, öine frontaalepilepsia,
partsiaalne epilepsia auditoorsete hoogudega, healoomulised
perekondlikud lapseea krambid
komplekse pärandumistüübiga: juveniilne
müokloonusepilepsia, lapseea epilepsia absansidega,
healoomuline epilepsia tsentrotemporaalsete spaikidega
maksimaalne risk väiksem kui 10%
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu

Epilepsiaga ema vastsündinu

intrauteriinne kasvupeetus ???
hüperbilirubineemia harvem kui kontrollgrupil
hemorraagiate oht


•
•

 K-vitamiini lammutamine  koagulatsioonifaktorite II, VII,
IX, X defitsiitsus
hemorraagia sünnituse ajal või vahetult peale sündi
AER farmakokineetika mõjutab vastsündinu
ainevahetust
•
valkudega seonduvus, maksaensüümide induktsioon,
interaktsioonid teiste ravimitega
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu

Epilepsiaga ema

AER seerumkontsentratsiooni määramine
vajalik 8. sünnitusjärgsel nädalal; kui
raseduse ajal oli vaja AER annust suurendada,
siis sünnitusjärgselt on tavaliselt võimalik
annust vähendada raseduseelse doseeringuni
Oluline perekonna nõustamine 
intoksikatsiooninähud, une deprivatsioon

Epilepsia, rasedus ja vastsündinu






Ettevaatusabinõud vastsündinu/imiku
hooldamisel
mitte vannitada last üksi
vahetada mähkmeid põrandal või laial alusel
toita last lamavas asendis laial alusel
hoida last süles üksnes istudes
vältida kõndimist lapsega süles, kui see pole
hädavajalik
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu

Epilepsia, AER, rinnapiim

AER ei ole vastunäidustuseks rinnast toitmisel
sedatiivse toimega AER tarvitava ema last tuleks
jälgida ülemäärase sedatsiooni suhtes

•
•
enamus AER erituvad rinnapiima pöördvõrdeliselt nende
valkudega seonduvusega (VPA 3%, PHT 20%, PB 40%, CBZ
45%, PRM 80%, ESX 90%)
PB, PRM, BZD võivad põhjustada vastsündinul väljendunud
sedatsiooni, samas pudelitoidul oleval vastsündinul nädalaid
kestva abstinentsisündroomi
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu

NB!

foolhape kõigile fertiilsesse ikka jõudnud tütarlastele/naistele
(0,4 mg)
kontratseptsiooniga seotud riskid
raseduse planeerimine ja ravi optimeerimine
jälgida AER seerumkontsentratsiooni
kõigile rasedatele -fetoproteiini seerumkontsentratsiooni
määramine 14.-16. rasedusnädalal ning suunitletud USG 17.20. rasedusnädalal
profülaktika K-vitamiiniga
rinnaga toitmine ei ole vastunäidustatud






Taevavärava võti on koera käes…
Epilepsia, rasedus ja vastsündinu
Tänan tähelepanu eest!