Transcript AIKUISTEN EPILEPSIA Käypä hoito 2009 KAKS ari saarinen

AIKUISTEN EPILEPSIA
Käypä hoito 2009
KAKS
ari saarinen
määritelmä

Epilepsia on taipumus saada toistuvasti
epileptisiä kohtauksia ilman
poikkeuksellisia altistavia tekijöitä



Epilepsiadiagnoosin tekeminen edellyttää,
että potilas on saanut vähintään yhden
epileptisen kohtauksen
Tällöin tukena on jokin epilepsiaan
altistava tutkimuslöydös tai esim. tieto
syndromasta
Akuuttiin aivotapahtumaan liittyvä
Jaottelu
Paikallis/pesäkealkuinen
 Suoraan yleistyvä

jaottelu

Idiopaattinen/oireyhtymä (valtaosa <20v
ilmeneviä)

osa näistä on geneettisiä

Geenivirhe on vain harvoin määritettävissä tarkasti ja voi olla erilainen
samaakin oireyhtymää sairastavilla.

Symptomaattinen

...synnynnäinen

...hankinnainen

...metabolinen sairaus ym. perinnölliset sair.

Todennäköisesti symptomaattinen (kryptog.)
aktiivi epilepsia


Aktiivisen epilepsian (ainakin yksi epileptinen
kohtaus viimeisten viiden vuoden aikana)
esiintyvyys aikuisilla on suomalaisen
tutkimuksen mukaan ollut 6,3/1 000

Muualla Euroopassa 5,3–6,3/1 000; mediaani

5,5/1 000 [16].
Ensimmäinen kohtaus
Lähete erikoissairaanhoitoon
päivystyksenä tai kiireellisenä
 Epilepsiadiagnoosin tekee ja
hoidon aloittaa aina neurologi tai
neurologian yksikkö



Epilepsian pitkäaikaishoito
erikoissairaanhoidossa
lääkehoidon aloitus ja hoidon ohjaus,
siihen saakka, kunnes kohtauksettomuus
on saavutettu




ammatillisen ja muun kuntoutuksen
toimenpiteet, suunnitelma
Päätös lääkehoidon lopettamisesta
Raskauden mahdollisuus ja raskauden
seuranta
Vaikea epilepsia
a.
lapsi-nuori-aikuinen




Vastuu lapsipotilaan hoidosta siirtyy yleensä
15–18 vuoden iässä aikuisneurologille
neuvotellen paikallisen työnjaon mukaan.
Aikuisneurologin tai aikuisneurologian
yksikkö voisi aloittaa 15–16 vuotiaiden
hoitoon osallistumisen ammatillisten ym.
asioiden vuokasi.
Kehitysvammaisten epilepsiapotilaiden
hoidosta ja seurannasta voivat huolehtia
kehitysvammalääkärit
Epilepsian diagnoosi

OIREKUVAUS, SILMINNÄKIJÄ?

EEG:n merkitys diagnoosia tukeva


kohtausmaisia oireita aiheuttavien sairauksien
poissulku, PÄIHTEET!
MRI niille potilaille, joiden epileptisen
kohtauksen tai epilepsian etiologia ei ole
selvinnyt akuuttitilanteessa suoritetulla
tietokonekuvauksella ja muulla tutkimuksella
Erotusdiagnoosi

Vasovagaalinen kollapsi

Valsalvailmiö, yskäkollapsi

Hypotensio, kuivuminen, lääkkeet

Elektrolyyttihäiriöt

Paroksysmaalinen huimaus

Yöllinen dystonia

REM-unen häiriö

Katatrenia (yöllinen vaikerrus)

Rytmihäiriöt, QT-aika, PQ-aika,

Aivoperäinen epileptinen rytmihäiriö?
Erotusdiagnoosi
psykiatriset häiriöt
 paniikkikohtaukset ja muut
ahdistushäiriöt
 dissosiatiiviset ja konversiotilat
 pseudoepilepsia

Vieroituskouristukset
Aina huolehdittava
potilaan ohjaamisesta
asianmukaiseen
päihdeongelman hoitoon.
 Pääsääntöisesti ei
epilepsialääkitystä

Päihteet ja kohtaukset
Poikkeuksena taustalla
epäiltävissä oleva
epilepsia esim toistuvien
vammojen seurauksena,
partiaalinen mekanismi
 Alkoholienkefalopatiaan
liittyvä kohtaustaipumus
ilman selkeää krapulaa ?

Hoidon tavoite


Kohtauksettomuus
ILMAN MERKITTÄVIÄ
HAITTAVAIKUTUKSIA
Lääkehoidon aloitus

Pääasiassa vasta toisen kohtauksen jälkeen

Ensimmäinen kohtaus




Jos pitkittynyt
Taustalla ennestään epilepsiaan altistava tekijä
Uusiutumisriski ad 60-80%, suurin riski 3-6kk
Profylaksia? Akuutti kallonsisäinen tekijä


Ei profylaktista lääkitystä(?), SAV:n yhteydessä!?
Lääkitys ei ehkäise epilepsian kehittymistä
Lääkehoidon aloitus

Ennen




PVK ALAT (NTA)
Potilaaseen yhteydessä voinnista ja
LAB-tuloksista
Aloituksen jälkeen 6vk ja 3-5kk kuluessa




PVK ALAT
lääkeainepitoisuus (valpro, karba, oh-karba) +NTA
Diureetti-lääkitys -->Na!
Ei enää laboratorion rutiiniseurantaa jatkossa !
Laboratorioseuranta




Lievä leukopenia (leukosyyttimäärä
yli 2 x109/l)
ja maksaentsyymiarvojen
suureneminen (ALAT ad 2–3 x
viitealueen ylärajan)
”ovat tavallisia. Eikä niihin
tarvitse reagoida”!!? Kainuussa
reagoidaan lähettämällä
konsultaatio, jos havaitaan.
Agranulosytoosiia tai hepatiittia
joiden ilmaantumista ei voida
ennustaa laboratoriokokeiden
perusteella
Laboratorioseuranta tarvittaessa






Komplianssin seuranta (myös lamotrigin)
Kohtausten jatkuminen lääkityksestä huolimatta
Päihteiden osuuden arvio
Maksainduktion vaikutus (karbamatsepiini,
fenytoiini)
Interaktiot
Rinnakkaisvalmisteet (80-125% rajat)
Paikallisalkuinen
okskarbatsepiini
 pitkäaikutteinen
karbamatsepiini
 lamotrigiini
 levetirasetaami
 topiramaatti
 valproaatti
 gabapentiini

Paikallisalkuiseen lisälääkkeet









gabapentiini
klobatsaami
lamotrigiini
levetirasetaami
pregabaliini
tiagabiini
topiramaatti
tsonisamidi
fenytoiinilla ja fenobarbitaalilla
pitkäaikaisia haittavaikutuksia
Hoito kuten paikallisalkuisissa,
jos oireisto alkaa jatkua
aikuisiässä!!




Yli 25–30 vuoden iässä alkava
epilepsia,
jonka kohtaukset ovat
luokittelemattomia,
EEG on normaali,
Hoidetaan kuten paikallisalkuinen
epilepsia
Ensisijaisesti yleistyvät







Lapsuus- ja nuoruusiän
poissaoloepilepsia,
Yleistyneet toonis-klooniset
kohtaukset herätessä
Nuoruusiän myokloninen epilepsia
Välkevaloherkkä epilepsia.
VALPROAATTI-LAMOTRIGIN-TOPIRAMAATTI
Lisänä levetirasetaami ja
klobatsaami
Kainuussa klonatsepaamiakin




Nuoruusiän (ad 24v)
myoklonusepilepsia
Yleensä aamuisin esiintyvät
myokloniset nyäykset,
yhtäkkisiä, lyhyitä, tois- tai
molemminpuolisia yläraajoihin
painottuvia lihasnykäyksiä
Yleistyneitä toonis-kloonisia
kohtauksia muutaman vuoden
kuluessa
Poissaolokohtauksiakin
Nuoruusiän myokloninen
epilepsia





valproaatti
topiramaatti
Lisääkkeenä levetirasetaami
Toonis-kloonisiin ja
poissaolokohtauksiin lamotrigiinia
Huom! Muut lääkkeet voivat pahentaa
ja olla vihje diagnoosista.







Etenevä myoklonusepilepsia (EPM1)eli
Unverricht–Lundborgin tauti (ULD)
valproaatti ja klonatsepaami
tai klobatsaami.
LISÄLÄÄKKEET
levetirasetaami
pirasetaami (auttaa vain myokloniaan),
lamotrigiinia
topiramaatti
Aikuisiässä jatkuvia




Imeveväisiän vaikea myokloninen
epilepsia SMEI
myoklonis-astaattinen epilepsia eli Doosen
epilepsia
Lennox–Gastaut’n oireyhtymä
Landau–Kleffnerin oireyhtymä
Fertiili-ikä






E-pillereiden tehoa heikentävät
karbamatsepiini,
okskarbatsepiini, fenytoiini ja
topiramaatti (annoksilla yli 200 mg/vrk)
Muut epilepsialääkkeet eivät
heikennä hormonaalisen ehkäisyn
tehoa.!!!
Lamotrigin suurenee tauon aikana
Raskaus

Epämuodostumariski 5,6-8,5% verrattuna
tavanomaiseen 2,3%

Valproaatilla 10,7%

Karbamatsepiinlla 4,6%

Lamotrigiinilla 4,9%

Selkäydinanomaliariski vähenee 50%

0,4mg foolihappolisällä, suositus 1mg x1.

Riskiperheissä 70% vähennys 4mg lisällä

Foolihappoa ei mitata rutiinisti
Raskaus


Ei pitoisuus seurantaa rutiinisti
Lääkitys pyritään minimoimaan turvallisissa
rajoissa

Monoterapia, jos mahdollista

Tuetaan imetystä
Epilepsiakirurgia

Epilepsia on vaikeahoitoinen, kun
potilaalla esiintyy epileptisiä
kohtauksia tai muita epileptiseen
oireyhtymään kuuluvia oireita
asianmukaisesta hoidosta huolimatta
ja oireet haittaavat hänen
mahdollisuuksiaan viettää
täysipainoista ja turvallista elämää
Epilepsiakirurgia

Lääkehoidolla ei saada tyydyttävää tulosta 2-3
vuoden kuluessa

Terveydentila hyvä

Yhteistyökykyinen potilas

Psyykkinen tasapaino

Ohimolohkoepilepsiassa 2/3 kohtauksettomiksi

Muissa pesäkkeisissä 1/3
Lesiokirurgia

Epilepsiaa aiheuttava kasvain

Malformatio

Kehityshäiriö
Muita kirurgisia keinoja

Vagus stimulatio


Vähentää kohtauksia

Suoraan yleistyvissä

Paikallisalkuisissa

Lennox-Gastaut
Corpus callosumin halkaisu

Atoniset kohtaukset

35% kohtauksettomiksi
Vaikeahoitoisia epilepsioita

Aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen

Kasvainten yhteydessä

Multifokaaliset

Kehitysvammaiset, anamneesin saanti vaikeaa

Pseudoepilepsia mukana

Psyykkiset muut häiriöt, anamneesi rikas

Päihteiden käyttö

Lapsuus-/nuoruusiästä aikuisuuteen jatkuvat