Transcript Pitkittynyt epileptinen kohtaus

Kohtausoireinen
potilas päivystyksessä
Minna-Riitta Pekki
Neurologi
5.5.2011
M-R Pekki
1
Potilas saanut kohtauksen
 Mikä kohtaus?




Sydänperäinen
Neurologinen
Vasovagaalinen
Psyykkinen
 Mekanismi?
 Verenkierron häiriö / sähköinen häiriö
M-R Pekki
2
Kohtausoire
 Potilas tai omainen kertoo sinulle
diagnoosin kunhan kuuntelet ja kyselet
riittävästi
 Yleensä status kohtauksen jälkeen
normaali, tutkimustulokset normaalit,
joten dg perustuu lähes 100%
anamneesiin
 Kaiva tiedot ambulanssikaavakkeelta,
omaiselta, potilaalta,
silminnäkijältä
M-R Pekki
3
Kohtausoireisen potilaan
anamneesi







Ennakko-oireet ennen kohtausta
Kohtauksenaikaiset oireet
Kohtauksen jälkeiset oireet
Altistavat tekijät
Muut sairaudet
Lääkitys
Alkoholi, huumeet
M-R Pekki
4
ANAMNEESI: Oireet ennen
kohtausta
 Oliko nykinää ennen tajunnanhäiriötä?
 Tätä kysyttävä erikseen, useinkaan ei tule
spontaanisti esille!
 Toispuoleinen nykinä / kaikkien raajojen
nykinä
 Jäykistäminen
 epilepsia
 basilaaritromboosi
M-R Pekki
5
ANAMNEESI: Oireet ennen
kohtausta
 Oliko muuta ennakoivaa oiretta, joka
antaa vihiä
 Rytmihäiriö / tykytys (Sydänperäinen)
 Huimaus (AVH / migreeni / epilepsia)
 Päänsärky (SAV)
 Humaus / outo olo päässä (epilepsia / AVH)
 Ylävatsatuntemukset (epilepsia)
 Déjà vu (epilepsia)
M-R Pekki
6
ANAMNEESI: Oireet
kohtauksen aikana
 Tajunnanhäiriö? Kollapsi ilman tajuttomuutta?
 Menikö taju, vai menikö tajuttomaksi= ei tajunnut
mitään / ei osannut puhua mitään (selvennä
moninainen terminologia, että puhutaan samasta
asiasta)
 Tietääkö menneensä tajuttomaksi
 Usein epilepsiapotilas väittää, ettei mennyt tajuttomaksi,
vaikka todistettavasti meni
 Vanhukset usein selittelevät kaatumisia kompastumisilla,
vaikka olisi tajunnanmenetys tai halvaus
 Muistikatko tapahtumista viittaa tajunnanmenetykseen
 Näkikö joku, että meni tajuttomaksi
M-R Pekki
7
ANAMNEESI: Oireet
kohtauksen aikana
 Oliko kouristamista / nykinää / jäykistämistä
 nykinän kesto? 10sec / 2 min







Silmät: katseen deviaatio/ nystagmus
Hengitys: Hengitystauko / Puuskuttava
Kasvojen väri: punainen / valkoinen
Tonus: Jäykistävä / veltto kollapsi
Inkontinenssia?
Kieleen pureminen? Vaahtoa / verta suusta?
Tajuttomuuden kesto: Sekuntteja / minuutteja /
kauemmin
 Jälkiuni / tajuttomuus
M-R Pekki
8
ANAMNEESI: Oireet
kohtauksen jälkeen
 Päänsärky? Toispuoleinen / koko pää /
niskapainotteinen
 Sekavuus, aggressiivisuus
 Muistamattomuus, muistikatko
 Normaali vointi
 Pahoinvointi ja oksentaminen
 Huimaus
 Toispuoleinen halvaus / neliraajahalvaus
 Puhehäiriö? Dysartria / afasia
 Sydänoireet: flimmeri, iskemia
M-R Pekki
9
YLEISANAMNEESI
 Muut sairaudet
 Aiempi aivohalvaus Onko nyt halvaus samalla
puolella kuin aiemmin? Mieti muuta etiologiaa kuin
uutta aivoinfarktia, oliko nykinää ensin?
 Sydäntauti / rytmihäiriöitä
 Onko Marevan? Embolian mahdollisuus





AVH riskitekijät
Alkoholinkäyttö, kysy aina!
Lääkkeiden käyttö/ väärinkäyttö
Migreeni (basilaarimigreeni)
Raskaus, synnytys
M-R Pekki
10
Tajunnanhäiriökohtaukset
 Vasovagaalinen = pyörtyminen (YLEISIN,
>60%)
 Sydänperäinen (>20%)
 Neurologinen
 Huimaus
 Ortostaattinen hypotensio
 Hypovolemia / Hypoglykemia
 Lääkkeet
 Karotispoukaman liikaherkkyys
 Psykogeeninen
M-R Pekki
11
Pyörtyminen=
vasovagaalinen syncope
 Altistava tilanne
 ennakko-oireet: kalpeus, hikoilu,
huonovointisuus, silmissä pimenee, tunne että
pyörtyy
 lyhyt kesto < 1 min
 herättyä nopea toipuminen
 Lyhyt muistikatko ja sekavuus mahdollisia
 voi liittyä 10-15 sec nykinä raajoissa =
konvulsiivinen kollapsi
M-R Pekki
12
Hypoglykeeminen kohtaus









sydämen tykytys
hikoilu
nälän tunne
vapina
päänsärky
sekavuus
näköhäiröitä
ärtyneisyys
hypoglykemian korjaus helpottaa olon
M-R Pekki
13
Sydänperäinen kohtaus
 Aiempi sydänsairaus: iskemia, läppävika,
johtoratasairaus, pitkä QT-aika, WPW, SVT,
kammiotakykardia
 Rytmihäiriötuntemus ennen tajunnanmenetystä
 Usein ilmenee rasituksen aikana
 rintakipu, puristus
 tajunta yleensä palaa nopeasti
 ei jälkisekavuutta
 raajoissa voi näkyä muutama nykäys (joskus
kouristuskohtaus)
M-R Pekki
14
Sydänperäinen kohtaus
 Sydänperäisyyden riskiä lisää:





Yli 50–v ikä
Suvussa esiintyvät äkkikuolemat
Sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti
Rasitusrintakipu
Palpitaatio ennen tajuttomuutta
(sensitiivisyys 75%, spesifisyys 87%)
 Poikkeava EKG
M-R Pekki
15
Syncopeelle altistavat
lääkkeet
 Verenpainetta alentavat
 Nitro
 Verenpainelääkkeet
 Eturauhasen liikakasvulääkkeet
(alfasalpaajat)
 Erektiohäiriölääkkeet
 Bradykardiaa aiheuttavat
 Beetasalpaajat, kalsiumsalpaajat, digoksiini,
rytmihäiriölääkkeet
M-R Pekki
16
Syncopeelle altistavat
lääkkeet
 Kammioperäistä proarytmiaa aiheuttavat
lääkkeet




Ryhmien IA, IC, ja III rytmihäiriölääkkeet
Psyykenlääkkeet
Antihistamiinit
Antibiooteista mm.erytromysiini, klaritromysiini
 Diabeteslääkkeet, parkinsonlääkkeet,
vasodilataattorit
M-R Pekki
17
Epilepsia
 Ylidiagnosoitu tajuttomuuskohtausten syynä
(jopa 30%:lla väärä dg)
 8-10% väestöstä saa elämänsä aikana
epileptisen kohtauksen
 4-5% sairastaa epilepsiaa
 Epilepsiakohtauksen kesto tyypillisesti n.1-2
min
 Ensimmäisen kohtauksen jälkeen syytä tutkia,
vaikka altistavien tekijöiden aiheuttama ns
vieroitusoirekouristus
M-R Pekki
18
Epileptinen kohtaus
 Yksinkertainen paikallisalkuinen kohtaus
 ilman tajunnanhämärtymistä
 Raajakouristelu / nykinä, katseen, pään tai vartalon
kääntyminen tms, ääntely, puhehäiriö
 näkö-, kuulo-, haju- tai makuaistimus, huimaus
 tykytys, vatsatuntemus, hikoilu, punastuminen /
kalpeneminen, syljen eritys, pupillan laajeneminen
M-R Pekki
19
Epileptinen kohtaus
 Psyykkisiä / kognitiivisia oireita
 puheen tuoton häiriö
 Muistikatko
 déjà vu-tuntemus (ennen koettu)
 ymmärryksen häiriö
 pelkotila, ahdistus
 hyvänolon tunne
 aistiharhat
M-R Pekki
20
Epileptinen kohtaus
 Monimuotoinen paikallisalkuinen kohtaus
 samanlaisia oireita kuin yllä
 tajunnanhämärtyminen
 automatismeja: suun maiskuttelua,
nieleskelyä, touhuamista, kuljeskelua,
hypistelyä, riisuutumista
M-R Pekki
21
Epileptinen kohtaus
 Paikallisalkuinen sekundaarisesti yleistyvä
kohtaus
 yksinkertainen tai monimuotoinen paikallinen
kohtaus voi yleistyä
tajuttomuuskouristuskohtaukseksi
 Yleistynyt kohtaus
 oireet alkavat heti tajunnanmenetyksellä
 poissaolokohtaus
 toonis-klooninen tajuttomuuskouristuskohtaus
M-R Pekki
22
Epileptinen kohtaus
 Muita oireita ja löydöksiä kohtauksen
liittyen
 virtsa-tai ulosteinkontinenssi
 yleistyneen kohtauksen jälkeen yleensä
sekavuus ja muistikatko
 toispuoleinen halvaus eli Toddin pareesi
(postinfarktiepilepsia / muu paikallinen syy)
 mustuaiset eivät reagoi valolle kohtauksen
aikana
M-R Pekki
23
Epileptinen kohtaus
 RR ja P kohtauksen aikana ja heti
kohtauksen jälkeen
 Babinski voi olla positiivinen
 CK nousu, yleensä vasta seuraavana pv
 leukosytoosi
 Hyponatremia, hypoglykemia, infektio
altistavana tekijänä
 kohtausmainen nykinä on aina epilepsiaa
kunnes toisin todistetaan
 nykinä + halvaus on yleensä epilepsiaa
M-R Pekki
24
Pitkittynyt epileptinen
kohtaus
 Toistuvat tai pitkittyneet kohtaukset voivat
johtaa status epileptikukseen (loppuunpalanut
kouristus)
 Pot tajuton, reagoimaton
 Katse devioi / nystagmus / pupillat laajat
 Veltto / jäykkä / pientä nykinää esim kasvoissa,
suupielessä, silmissä
 Voi olla raajapareesi
 Babinski usein positiivinen
 Hoidettava pikaisesti ennen kuvausta
M-R Pekki
25
Aivoverenkiertohäiriöt:
TIA
 TIA = transient ischemic attack




tyypillinen kesto n.15 min
Ei koskaan nykinää
yleensä riskitekijäsairauksia taustalla
pot osaa itse kertoa mitä tapahtui, muistaa
kaiken
 voi liittyä sydäntuntemuksia
M-R Pekki
26
Aivoverenkiertohäiriöt:
TIA
 Vertebro-basilaarialueen TIA
 Drop attack = tipahdus
 voi näyttää tajuttomuuskohtaukselta,
vaikka taju ei mene, potilas vain
putoaa jaloilta, hetkellinen heikkous
molemmissa / kaikissa raajoissa, ei
pääse ylös
M-R Pekki
27
Aivoverenkiertohäiriöt:
TIA
 yleensä myös kiertohuimaus ja
oksentelu
 dysartria
 nystagmus / kaksoiskuvat / näön
pimentyminen kokonaan
 RR koholla yleensä kohtauksen
jälkeen
M-R Pekki
28
Aivoverenkiertohäiiöriöt
Karotisalueen TIA
 voi liittyä äkillinen kaatuminen varsinkin
sydänperäisessä emboliassa, mutta ei
tajunnanmenetystä
 toipuoleinen puutuminen tai raajaheikkous
 puheen katkeaminen, afasia
 ohimennyt näön hämärrys toisessa silmässä/
näkökenttäpuutos
M-R Pekki
29
TGA
 Transient global amnesia
 n. 6 tunnin muistikatko
 pot toimii normaalisti, mutta ei muista, asiat eivät
palaudu myöhemminkään mieleen
 kyselee samoja asioita
 hätääntynyt
 RR koholla
 ei halvausoireita
 usein päänsärky
M-R Pekki
30
Basilaaritromboosi
 A.basilariksen tukos = aivorunkoiskemia
 90% kuolleisuus ilman hoitoa
 alkaa toispuoleisilla / molemminpuoleisilla
halvausoireilla, usein drop attack aluksi
 aivohermo-oireita
 pahoinvointi, oksentelu, huimaus
 tajunnantasonlasku
 jäykistely, katsedeviaatio / dyskonjugaatio
 Babinski +/+
M-R Pekki
31
Migreeni
 Aurallinen migreeni:
 näköaura: sahalaitavaloilmiö,
näkökenttäpuutos
 puhehäiriö (afasia)
 toisen puolen puutuminen, kömpelyys n 30
min ajan
 oireet väistyvät ja tilalle toispuoleinen
päänsärky
M-R Pekki
32
Migreeni
 Basilaarimigreeni = aivorunko-oireet ja
päänsärky





drop attack
kova huimaus
pahoinvointi, oksentaminen
toisen puolen puutuminen
lopuksi päänsärky ja neurologiset oireet
väistyvät
M-R Pekki
33
Pitkittynyt tajuttomuus





Epilepsia: pitkittynyt kohtaus / jälkiuni
Basilaaritromboosi
SAV
Hypoglykemia
Septinen infektio
M-R Pekki
34
Tajunnanhäiriöpotilaan
tutkimukset anamneesin
lisäksi
 Neurologinen status
 Puremajälkiä kielessä
 Pareesia
 Merkkejä hankaumista vaatteissa / raajoissa
 Kardiologinen status
 EKG, monitori, Holterointi tarv
 Psykososiaalinen status
M-R Pekki
35
Tajunnanhäiriöpotilaan
tutkimukset anamneesin
lisäksi
 Pään TT / MK
 Tavallisessa vasovagaalisessa syncopeessa ei
pään kuvantaminen ole tarpeen
 Kouristuskohtauksessa pään kuvaus kertaalleen
tarpeen, ppkl:lla riittää useimmin TT natiivina
 Jatkotutkimuksena kiireettömänä tarv pään MK
 Samanlaisina toistuvien tajunnanmenetysten
jälkeen ei tarvita pään kuvausta joka kerta
 Nykinä + Toddin pareesi, ei tarvita pään kuvausta,
jos anamneesi on selvä
M-R Pekki
36
Tajunnanhäiriöpotilaan
tutkimukset anamneesin
lisäksi
 EEG, uni-EEG
 Diagnostisin tuoreeltaan
 Labrat: leuk koholla kouristaneella, CK (nousee
usein vasta seuraavana pv), s-etanoli, CRP
(alkava tulehdus altistaa epilepsiakohtaukselle
ja TIA:lle), Na (Hyponatremia usein
altistamassa epilepsialle)
 Epilepsialääkepitoisuudet
M-R Pekki
37
Epilepsia ja ajokyky
 Moottoriajoneuvon kuljettaminen
yksityisesti: luokat T,A1,A,B,BE
 1.kohtaus, ei epilepsiadiagnoosia, eikä
aivosairautta: 3 kk kielto
 1. kohtaus, epilepsiadiagnoosi, tai muu
stabiili aivosairaus: 12 kk kielto
 1.kohtaus, etenevä aivosairaus: vähintään12
kk ajokielto
M-R Pekki
38
Epilepsia ja ajokyky
 2 tai useampia kohtauksia: 12 kk kielto
 Satunnainen kohtaus yli 3v tauon jälkeen
epilepsiapotilaalla + lääketehostus: 6 kk
kielto
 Kohtauksen uusiminen lääkelopetuksen
jälkeen + lääketehostus: 1 kk kielto
M-R Pekki
39
Epilepsia ja ajokyky
 Raskas liikenne ja ammattimainen
henkilöliikenne: luokat C,CE,D, DE,
ammattiajolupa
 Yksikin kohtaus ( vaikka johtuisi alkoholista tai
valvomisesta) : pysyvä ajokielto
 Ilmoitusvelvollisuus R1: kun > 2v ajokielto, R2
> 3 kohtausta
 Huom! Päihderiippuvuuden ja ajokelpoisuus
arviointi lisäksi
M-R Pekki
40
Kollapsi ja ajokyky
 Tavallinen pyörtyminen
 Ajokielto kaikissa ajoneuvoluokissa, kunnes
tutkimukset tehty
 Toistuvissa syncopeissa lääkärin
ilmoitusvelvollisuus täyttyy
 Ryhmä 1: saa ajaa tutkimusten jälkeen, jos todetaan
pyörtymiseksi
 Ryhmä 2: kardiologin/sisätautilääkärin/neurologin
tutkimus välttämätön. Voi ajaa, jos estettä ei todeta
tutkimuksissa ja ollut oireeton 3 kk ajan
M-R Pekki
41
Kollapsi ja ajokyky
 Tapauskohtaisesti arvioitava
uusimisriskiä ja asetettava tarvittaessa
ajokielto
 Ilmoitusvelvollisuus poliisille täyttyy kun
toistuvat syncope-oireet
M-R Pekki
42