Transcript TB I

TRASTORNOS del ANIMO
Depresión y Trastorno Bipolar
SAMIG 2012
1
EPISODIO DEPRESIVO
• Episodio Depresivo Mayor:
• Cinco o más de los siguientes:
• Estado de Animo depresivo la mayor parte del día.
• Disminución capacidad de placer.
• Cambios de peso.
• Trastornos del sueño.
• Agitación o enlentecimiento motores.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos den inutilidad o culpa excesiva.
• Disminución capacidad concentración.
• Pensamientos recurrentes de muerte.
2
DEPRESION
Depresiones:
• Areas Sintomatológicas.
• Emocionales:
Tristeza, Anhedonia, Culpa,
Llanto, Ideas suicidas.
• Ansiedad:
Irritabilidad, Fobias, Obsesiones.
• Somáticos:
Anergia, Dolores, Mialgias,
Molestias digestivas, Alteraciones
del Sueño y Apetito.
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DEPRESION
• OMS 2020 Depresión 1ª causa de Discapacidad.
• Riesgo:
10% a 25% Mujeres. 5% a 12% Varones.
• 2/3 de pacientes depresivos no consulta nunca.
• Del total que si consulta 2/3 lo hace con clínico.
• Sólo el 50% que consulta recibe tratamiento.
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DEPRESION
• Unipolares / Bipolares.
• Exógenas / Endógenas.
• Mayor / Distimia / Subsindrómica (Enmascarada??).
• Aguda / Crónica.
• Atípica / Somática (Fibromialgia??).
• Episodios Mixtos.
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TB
• Enfermedad psiquiátrica común, severa y recurrente.
• Problema mayor para la Salud Pública.
• Síntomas Afectivos, Conductuales, Perceptivos y
Cognitivos, que recurren en más del 90 % de los casos.
• Alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
• Riesgo de suicidio (15%) (especialmente en los primeros 10
años de enfermedad).
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TB
• El 79 % de los diagnósticos incorrectos fue realizado por
psiquiatras.
• El 35% de los pacientes no busca tratamiento hasta después
de 10 años de iniciarse los primeros síntomas.
• El retraso diagnóstico desde la aparición de los primeros
síntomas es de 5 a 10 años.
• El número promedio de psiquiatras vistos antes del diagnóstico
correcto fue de 4.4.
• J. Angst (1999) determina la prevalencia entre el 2.6 % y el
7.8 % para todo el espectro.
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TB
• Las internaciones son frecuentes.
• 30 % de los pacientes comienza con la enfermedad antes
de los 30 años.
• Ocasionan un importante deterioro a nivel laboral, social,
familiar e interpersonal.
• Es frecuente la asociación con otras patologías, especialmente
con el abuso de sustancias.
• Sólo el 27 % está en tratamiento, el índice más bajo de los
Trastornos Mentales.
• Hay autores que consideran al TB II, la enfermedad
psiquiátrica más frecuentemente tratada.
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TB
TB sin Tratamiento (Goodwin 2000 APA):
•
•
•
•
•
Un cuarto de su vida internados.
Un cuarto con severa discapacidad.
14 años de pérdida acumulada de productividad.
Más del doble de gastos en Salud que población general.
Expectativa de vida reducida en 9 años.
9
TB
El aparente incremento de la prevalencia en los últimos
años podría deberse a (no excluyentemente):
1. Aumento real de casos por causas genotípicas (anticipación
genética, creciente precocidad en cada generación).
2. Aumento de casos por causas fenotípicas (inducción de
manías en unipolares por antidepresivos).
3. Aumento aparente por cambio en los sistemas diagnósticos.
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TB
PREVALENCIA
ECA (Weissman)1980
0.8 %
NCS (Kessler) 1994
1.6 %
Heun y Maier (Alemania)1993
6.5%
Angst (Suiza) 1998
8.3 %
Angst (Suiza) 2002
10.2 %
Judd y Akiskal (USA) 2002
6.4 %
11
TB
Ghaemi 1998
19.3
23.1
Primera
Depresión
Primera
Visita
28.4
28.8
Primer
Trat. ATD
Primera
Manía
34.1
36.1
Primer
Trat. E.A.
Diagnóstico
Correcto
12
TB
NEUROTRANSMISORES
• La Dopamina estaría involucrada en el episodio maníaco.
• La Noradrenalina ha sido habitualmente relacionada con
las fases depresivas.
• La disminución de Serotonina participaría en ambas.
• El aumento de Acetilcolina produciría depresión.
• Todos los fármacos estabilizadores aumentan el GABA.
• Se encontrarían fallas especialmente en la glía de la Corteza
Prefrontal (lo cual no se encuentra en la esquizofrenia).
• Habría lesiones Hipocámpicas.
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TB
KINDLING
• Con frecuencia se encuentran factores desencadenanates en
los primeros episodios del TB.
• A medida que los episodios se suceden, va disminuyendo la
importancia de dichos factores desencadenantes.
• Robert Prost denomina a este fenómeno “Kindling” (encendido),
tomándolo desde la fisiopatología de la epilepsia.
• Posteriormente se determinó que este fenómeno está relacionado
con los segundos mensajeros, los factores de transcripción, la
síntesis de neuropéptidos y la apoptosis.
• Esto podría explicar, en parte el progreso de la enfermedad.
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TB
GEN 1
Dopamina.
Búsqueda de Sensaciones
Adaptación. Impulsividad
Núcleo Formas
Soft y Rapidas
Núcleo
TB
GEN 2
Gaba y Serotonina.
Regulación del Afecto.
Alegría. Tristeza. Miedo.
Cromosomas 18 P
11,2 y 22p11 13.
Además:
Esquizofrenia.
ADD/H.
TOC.
Trast. Alimentación.
Descontrol de Impulsos.
GEN 3
Serotonina y Acetilcolina.
Gen Reloj.
Ritmos Circadianos.
Hipotálamo. Límbico.
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TB
HISTORIA
• II Siglo A.C.: Aretaeus de Capadocia:
Describe por primera vez los estados de manía y melancolía.
• 1854: J. P. Falret:
Sucesión de episodios de excitación, tristeza e intervalo lúcido
como curso natural de un proceso mórbido denominado
“Locura Circular”.
• 1919: E. Kraepelin:
Determina el curso episódico, la tendencia hereditaria y la
distinción entre Demencia Precoz y “Locura Maníaco
Depresiva”.
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TB
HISTORIA
Kraepelin concluyó que existía un solo proceso mórbido que se
expresaba en una amplia variedad de formas clínicas, unidas a
factores temperamentales y genético familiares comunes.
El paradigma Kraepeliniano pasa por el sustantivo locura, el
cual es adjetivado como maníaco depresivo, de esta manera la
oscilación es secundaria y lo primordial es lo psicótico.
Actualmente la ecuación se ha invertido, lo central es la
oscilación anímica, la alternancia, siendo lo psicótico un
calificativo presente o no en el cuadro.
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TB
HISTORIA
En relación a la propuesta de Kraepelin surge, a comienzos del
siglo XX, la concepción “Dimensional” de los Trastornos
Mentales, especialmente de los Trastornos Afectivos. Se trata de
un continuum que va desde lo más leve (depresión neurótica) a
lo más severo (melancolía).
A partir de 1926, en forma antitética, surge la propuesta
“Categorial”, la cual consiste justamente en que los Trastornos
Afectivos se agrupan en categorías mutuamente excluyentes y
diferenciables (unipolares y bipolares).
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TB
HISTORIA
El término “Espectro” (tomado desde la Física) ingresa más
recientemente a las discusiones nosográficas, de la mano de
Hagop Akiskal en 1987.
Se basa en la concepción dimensional, pero engloba a los cuadros
no sólo desde lo fenomenológico (“depresión”), sino más bien de
lo psicopatológico (“oscilación anímica”).
De esta manera engloba cuadros antes ubicados en otros
apartados, por ejemplo el Trastorno Esquizoafectivo, el Trastorno
Borderline de la personalidad, la Depresión recurrente, etc.
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TB
1. Locura o Psicosis Maníaco Depresiva (Kraepelin).
2. Trastorno Bipolar (Leonhard).
3. Enfermedad Maníaco Depresiva (Goodwing y Jamison).
4. Espectro Bipolar (Akiskal).
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TB
EPISODIO DEPRESIVO
Cinco o más de (2 meses):
• Estado de ánimo depresivo, la mayor parte del día.
• Disminución del interés o capacidad para el placer.
• Pérdida o aumento de peso.
• Insomnio o Hipersomnia.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor.
• Fatiga o pérdida de energía.
• Sentimientos de culpa o inutilidad.
• Disminución de la capacidad de concentración.
• Pensamientos recurrentes de muerte.
Deterioro social, laboral o interpersonal.
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TB
EPISODIO MANIACO
• Periodo diferenciado de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable.
• Tres o más:
Autoestima exagerada o grandiosidad.
Disminución de la necesidad de dormir.
Verborragia.
Fuga de Ideas.
Distraibilidad.
Aumento de la Actividad Intencionada.
Implicación excesiva en actividades peligrosas.
• Deterioro laboral, social, interpersonal, hospitalización
o síntomas psicóticos.
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TB
EPISODIO HIPOMANIACO
Idem al anterior, pero sin deterioro laboral, social,
interpersonal, hospitalización o síntomas psicóticos.
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TB
EPISODIO MIXTO
Se cumplen los criterios en forma simultánea del
episodio depresivo mayor y del maníaco.
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TB
CICLADORES RAPIDOS
• Más de cuatro ciclos al año.
• Mujeres.
• Abuso de Sustancias.
• Discontinuación de Estimulantes.
• Asociado al uso de Antidepresivos.
• Alteraciones Vigilia Sueño.
• Trastorno Bipolar de comienzo juvenil.
• Temperamento Ciclotímico.
• Disritmia de Lóbulo Temporal.
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TB
DSM IV TR:
• TB I:
Al menos un episodio Maníaco o Mixto.
• TB II:
Episodio Depresivo Mayor y Episodio Hipomaníaco.
• Ciclotimia:
Numerosos períodos de Hipomanía y síntomas depresivos
durante dos años, sin Episodios Depresivos Mayores,
Maníacos o Mixtos en los primeros dos años.
• TB No especificado:
Todo el resto!!!
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¡¡¡AKISKAL!!! (Akiskal y Pinto 1999)
1/2
I
I y 1/2
Depresiones y Manías psicóticas (Trastorno Esquizoafectivo).
II
Depresiones Recurrentes con Hipomanía (Hipomanía
Espontánea) (TBP???).
II y 1/2
III
Depresiones Ciclotímicas (TBP???).
III y 1/2
IV
Depresión Ciclotímica asociada al consumo de tóxicos.
V
VI
Depresión Recurrente.
Episodio Maníaco Severo (Manía Plena o Total).
Depresiones con Hipomanía prolongada (Hipomanía
prolongada)
Depresiones Recurrentes sin Hipomanía espontánea, pero si
inducida por ATD.
Depresión en Temperamento Hipértímico.
Depresión y Deterioro Cognitivo.
27
PREVALENCIA
POR TIPO
I
8.4 %
II
12.4 %
II y ½
33.5 %
III
5.7 %
IV
4.5 %
28
¡¡¡AKISKAL!!! (Akiskal y Pinto 1999)
½
I
I y 1/2
MANIA
II
II y ½
III
III y 1/2
IV
V
DEPRESION
VI
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TB
TRASTORNO
BORDERLINE DE LA
PERSONALIDAD (TBP)
• Patrón general de Inestabilidad.
• Notable Impulsividad.
• Alternancia entre Idealización y Devaluación.
• Autoimagen persistentemente inestable.
• Comportamientos suicidas o de automutilación recurrentes.
• Inestabilidad afectiva.
• Notable reactividad del estado de ánimo.
• Sentimientos crónicos de vacio.
• Ira inapropiada e intensa.
• Ideación paranoide transitoria.
30
PRESENTACION
CLINICA
TB
• 53 %:
ASINTOMATICOS
• 33%:
DEPRESIVO
• 9%:
HIPOMANIACO
• 5%:
CICLANDO o MIXTO
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TB
TEMPERAMENTO
• “Disposición personal” o “Estados Fundamentales” de Kraepelin.
• Formas atenuadas del Trastorno Afectivo.
• No vinculados a la presencia de un episodio, sino que forman
parte del funcionamiento habitual del individuo.
• Constituyen la base biológica de la Personalidad.
• Los temperamentos Ciclotímico, Hipertímico, Distímico e
Irritable son los fenotipos conductuales más próximos a los
Trastornos Afectivos.
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TB
TEMPERAMENTOS
CICLOTIMICO
Cambios bruscos de una fase a otra (días):
• Hipersomnia – Insomnio.
• Retraimiento – Desinhibición.
• Taciturno – Verborrágico.
• Letargia – Eutonía.
• Embotamiento – Aumento perceptivo.
• Baja autoestima – Grandiosidad.
• Rumiación pesimista – Optimismo arriesgado.
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TB
TEMPERAMENTOS
HIPERTIMICO
• Alegre y excesivo.
• Optimista y desenfadado.
• Seguro y presuntuoso.
• Extrovertido y sociable.
• Alto nivel de energía.
• Lleno de planes y actividades improvisadas.
• Versatil y con intereses amplios.
• Sobreimplicado y entrometido.
• Desinhibido.
• Duerme poco (menos de 6 hs.).
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TB
TEMPERAMENTOS
DISTIMICO
• Depresión intermitente de baja intensidad.
• Somnolencia.
• Anhedonia, inhibición psicomotora.
• Pesimista, desanimado.
• Hipercrítico y quejoso.
• Preocupado y rumiante.
• Concienzudo y disciplinado.
• Autoreproches.
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TB
TEMPERAMENTOS
IRRITABLE
• Animo cambiante.
• Rumiación y melancolía.
• Quejoso.
• Obstruccionismo.
• Bromas pesadas.
• Agitación disfórica.
• Impulsividad.
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TB
ENFERMEDAD PLENA
CUADROS SOFT
TEMPERAMENTOS
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TB
COMORBILIDADES
• Psicosis.
• Abuso de Sustancias (8 veces mayor que en
población general) (50 % de los TB).
• ADD/H.
• Cluster de Trastornos de Personalidad (TBP).
• Bulimia.
• Fobia Social.
• Pánico (Ataque = Mixto??).
• Trastorno Obsesivo Compulsivo.
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TB
COMORBILIDADES
Trastornos por Descontrol de Impulsos:
• Trastorno Explosivo Intermitente.
• Compra Compulsiva.
• Juego patológico.
• Cleptomanía.
• Piromanía.
• Trastorno de Tics.
• Tricotilomanía.
• Escoriaciones psicógenas.
• Automutilación repetitiva.
• Adicciones sexuales.
• Excesos gastronómicos (eating binge disorders).
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TB
COMORBILIDADES
ALCOHOL
Tratar Insomnio
Impulsividad
Desinhibición
Mantener euforia
Ansiolítico
“Quita penas”
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TB
TRATAMIENTO
• La dificultad principal en el diagnóstico de TB es que el
mismo sigue sindo “CLINICO” (como en todo el resto de la
Psicopatología!!!!!!!!!).
• No hay marcador de rasgo.
• Visión Longitudinal.
• Anamnesis dedicada.
• Observación cuidadosa.
• Familiares!!!!!!
• El estigma pasa por lo maníaco y lo psicótico, no por lo
depresivo.
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TB
TRATAMIENTO
• Distinción entre Episodio Depresivo Unipolar y
Depresión Bipolar.
• Diagnóstico Diferencial entre distintos tipos de TB.
• Establecer Secuencia de Ciclos.
• Cicladores rapidos.
• Intervalos libres (hasta 7 años).
• Recuperación Sindromática (90%). (Tohen).
• Recuperación Funcional (35 %). (Tohen).
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TB
TRATAMIENTO
• Manejo de efectos adversos.
• Simplificar esquemas terapéuticos.
• Psicoeducación Paciente y Familia.
• Mejoría de la Calidad de Vida.
• Pronta Resolución de los episodios.
• Prevenir el Ciclado rapido.
• Prevenir recurrencias.
• Tratar comorbilidades psiquiátricas y clínicas.
• Fundamentalmente ESTABILIZAR.
• Secundariamente tratar ansiedad, agitación, insomnio,
síntomas psicóticos, etc.
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TRATAMIENTO
Antidepresivos:
Tricíclicos:
IRSS:
Duales:
Clorimipramina.
Imipramina.
Fluoxetina.
Paroxetina.
Citalopram.
Escitalopram.
Fluvoxamina.
Sertralina.
Venlafaxina.
Mirtazapina.
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TB
ESTABILIZADOR
Molécula con eficacia en el tratamiento de la manía, el
episodio depresivo y la profilaxis de la recurrencia, que
puede administrarse durante el episodio agudo, en la
continuación y en el mantenimiento.
• Litio.
• Carbamacepina y Oxcarbamacepina.
• Valproato.
• Topiramato.
• Lamotrigina.
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TB
ESTABILIZADOR
Usos Clínicos:
• Espectro Bipolar.
• Agitación en ancianos.
• Agresividad y descontrol conductual.
• Fronterizos.
• Descontrol de Impulsos.
• Abstinencia de Alcohol y Ansiolíticos.
• Fobia Social.
• Pánico.
• Insomnio Primario.
• Migraña.
• Trastorno Disfórico Premenstrual.
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TB
NEUROLEPTICOS
ATIPICOS.
• Clozapina.
• Risperidona.
• Olanzapina.
• Quetiapina.
• Aripiprazol.
• Asenapina??
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TB
NEUROLEPTICOS
TIPICOS.
• Haloperidol.
• Bromperidol.
• Levomepromazina.
• Trifluoperazina.
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TB
!!GRACIAS¡¡
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