Transcript Cuidados de enfermería en los trastornos afectivos Ramón Ramos Ríos Psiquiatra Hospital Psiquiátrico de Conxo.

Cuidados de enfermería en
los trastornos afectivos
Ramón Ramos Ríos
Psiquiatra
Hospital Psiquiátrico de Conxo
Guión
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Metodología
Terminología
Clasificación psiquiátrica
Modelos explicativos
Epidemiología
Clasificación enfermera
Síntomas
Aplicación a la práctica de enfermería
Síntomas afectivos en la esquizofrenia
Metodología
Metodología
• Plegamiento de las actividades de enfermería al
modelo asistencial imperante (modelo médico):
– El modelo se corresponde con las actividades que
realiza el profesional:
• Médico: Diagnóstico, tratamiento, razonamiento etiológio.
• Enfermería (en este modelo): Soporta la actividad del
médico en estas parcelas.
– En este contexto existe riesgo de que ciertas actividades
queden desatendidas (o no se reconozcan).
– Esto puede ser especialmente importante en la
rehabilitación psiquiátrica o en la institución donde las
actividades clásicas del médico quedan relegadas a un
segundo plano.
Metodología
• Necesidad de un modelo de trabajo distinto para
la rehabilitación:
– Las actividades de enfermería deben definirse y
reconocerse.
– Debe existir la posibilidad de una comunicación
bidireccional:
• Conocimiento de la teoría psiquiátrica por parte del
personal de enfermería.
• Conocimiento de las actividades de enfermería por parte
del médico y lo que cabe esperar de estas.
• Establecimiento de un lenguaje común en el equipo.
Metodología
• Rol de enfermería
– Atención a todas las necesidades de las personas en
situación de pérdida de la salud, tanto físicas como
emocionales.
– Paliar la dependencia en aquellas áreas de
funcionamiento deficitarias.
– Coordinación con el resto de profesionales. Cauce de
comunicación entre estos y entre estos y pacientes y
familiares.
– En rehabilitación facilitar el mayor grado de autonomía
en el paciente.
Metodología
• Desde estas premisas:
– Exposición general del saber psiquiátrico sobre los
trastornos afectivos.
– Intento de traslación al cuerpo teórico y práctico
enfermero.
Terminología
Terminología
• Dada a la confusión:
– Desarrollo tardío de la nomenclatura y la semiología en
comparación con otras patologías como la esquizofrenia
– Desacuerdo entre expertos, modas diagnósticas,
patologización de lo cotidiano.
– Transferencia al lenguaje coloquial.
• Dificultad en la descripción de los afectos
patológicos:
– Reconocibles cuando inundan la conciencia de alguien,
accesibles por la introspección. Continuidad con la
experiencia normal
– Pero difícilmente comunicables y evaluables.
– Sobre todo cuando irrumpe una perturbación de la que
no hay una experiencia previa.
Terminología
• Sentimiento, emoción, pasión:
– Sensaciones breves, intensas, sobresalientes,
relacionadas con un objeto externo.
• Ánimo, afecto:
– Estados duraderos, carentes de objeto.
– Capaces de proporcionar un tono emocional previo.
•
•
•
•
Conducta dispuesta por el afecto.
Las emociones tienden a ser congruentes con el afecto.
Espectro continuo desde las tristeza a la felicidad.
Alterado:
– No hay correspondencia entre el afecto y las emociones
(paratimias).
– Por su intensidad o persistencia en el tiempo da lugar a
emociones o conductas que no son apropiadas al estímulo
que las desencadena
Terminología
Depresión ≠ tristeza no patológica.
• Hablar de depresión o de
trastorno depresivo significa
hablar de patología.
• La depresión como
patología se define en
función de unos criterios: la
existencia de unos síntomas
que alcanzan una
determinada intensidad y se
presentan durante un
periodo de tiempo
determinado.
• En la depresión no sólo
aparece la alteración anímica
sino también alteración del
pensamiento, la motilidad,
la motivación, la fisiología y
el funcionamiento
psicosocial.
• La tristeza puede ser
motivada o apropiada a la
situación.
• La tristeza como síntoma del
trastorno depresivo es
patológica por su intensidad
y/o por su persistencia en el
tiempo.
Terminología
• Trastornos afectivos: suponen una magnificación
de experiencias humanas cotidianas.
• Continuidad con los estados de ánimo no
patológicos que por defecto (depresión) o por
exceso (manía) producen unas respuestas
inadaptadas al desencadenante que las origina.
Sensibilidad
emocional
Reacción de
Duelo
Supresión de
las emociones
Reacción
depresiva
Depresión
Manía
Terminología
• Breve apunte histórico:
– Medicina clásica:
• Escuela hipocrática: Primeras descripciones de la Manía y
Melancolía.
• Galeno: Teoría de los humores: bilis negra y melancolía,
bilis amarilla y manía.
• Areteo de Capadocia: Alternacia de manía y melancolía.
Terminología
– Nacimiento de la Psiquiatría como disciplina científica
(s.XIX)
• Melancolía: Para los alienistas franceses era un trastorno
del intelecto caracterizado por una o pocas ideas fijas (en
contraposición a la demencia). Popularmente designaba
sentimientos de nostalgia y tristeza que abocaban al
suicidio.
• Depresión: Tiene su origen en el lenguaje médico:
disminución de una función (Cardiología). Se adopta
desde mediado del siglo XIX con el sentido de
disminución de la actividad general.
• 1854. Falret: Folie circulaire. Baillarger: Folie à double forme.
Terminología
– Kraepelin en su clasificación de los
trastornos mentales establece la
distinción entre la dementia praecox y la
psicosis maniaco-depresiva por la
evolución da la primera a la cronicidad y
al deterioro.
• Curso periódico
• Pronóstico más benigno
• Historia familiar
– Leonhard (1957) y Angst (1966)
• Trastorno bipolar vs. Depresión
monopolar.
– 1970 y en adelante: las clasificaciones
internacionales.
Clasificación psiquiátrica de los
trastornos afectivos
Clasificación
• Trastornos afectivos: Trastornos en los cuales la
perturbación fundamental consiste en una alteración del
humor o de la afectividad, que tiende a la depresión o a la
euforia.
• En las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) se dividen
por:
–
–
–
–
Duración de los episodios.
Intensidad de los síntomas.
Gravedad (limitación funcional).
Curso de la enfermedad (recurrencia, aparición de episodios
maniacos).
• Se abandona de este modo las clasificaciones anteriores
basadas en:
– Una etiología supuesta de los distintos tipos.
– Pero que no es posible confirmar.
– Generalmente difíciles de distinguir en la clínica.
Clasificación
• Trastornos afectivos: Trastornos en los cuales la
perturbación fundamental consiste en una alteración del
humor o de la afectividad, que tiende a la depresión o a la
euforia.
• En las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) se
dividen por:
–
–
–
–
Duración de los episodios.
Intensidad de los síntomas.
Gravedad (limitación funcional).
Curso de la enfermedad (recurrencia, aparición de episodios
maniacos).
• Se abandona de este modo las clasificaciones anteriores
basadas en:
– Una etiología supuesta de los distintos tipos.
– Pero que no es posible confirmar.
– Generalmente difíciles de distinguir en la clínica.
Clasificación
INTENSIDAD
DE LOS SÍNTOMAS
• Trastornos de depresivos: Clasificación según duración e
intensidad de los síntomas
Depresión
breve
EPISODIO
DEPRESIVO
MAYOR
Depresión
menor.
Trastorno
mixto ansiosodepresivo
2 SEMANAS
DURACIÓN
DISTIMIA
2 AÑOS
Clasificación
• Trastorno bipolar: Clasificación según duración e intensidad de
los síntomas
INTENSIDAD
DE LOS SÍNTOMAS
MANÍA
HIPOMANÍA
4 DÍAS
DURACIÓN
1 SEMANA
Clasificación
• Episodio depresivo: Clasificación según gravedad
– Episodio depresivo leve:
• Cumple los criterios exigidos en las clasificaciones (5 de 9
en DSM-IV).
• Leve deterioro funcional.
– Episodio depresivo moderado:
• Mayor número de síntomas.
• Mayor deterioro funcional.
– Episodio depresivo grave:
• Suele cumplir todos los criterios.
• Pero incluso se puede considerar con el mínimo de
criterios si los síntomas son graves (por ejemplo ideación
o conducta suicida).
• También si aparecen síntomas psicóticos.
• Importante incapacidad, incluso para actividades básicas.
Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)
• A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un
período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo
depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o
pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados casi
cada día
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión, casi cada día
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico
para suicidarse
Clasificación
• Episodio maniaco: Clasificación según gravedad
– Hipomanía:
• Sensación de bienestar aumentado y/o irritabilidad.
• Verborrea y aumento de actividad.
• Alteración no tan intensa como para producir una
afectación marcada en el funcionamiento social o laboral.
– Manía
• Euforia, humor expansivo o irritable, hiperactividad que
producen una afectación clara del funcionamiento social o
laboral.
• Grandiosidad, pérdida del control, hostilidad.
• Pueden aparecer síntomas psicóticos (delirio
megalomaniaco) y agitación.
• Habitualmente requiere ingreso hospitalario.
Clasificación
• Clasificación según curso evolutivo
– Trastornos fásicos:
• Trastorno depresivo mayor recidivante: 2 ó más episodios
depresivos mayores (unipolar).
• Trastorno bipolar: Episodios depresivos que alternan con
episodios de manía o hipomanía (exaltación del ánimo).
– Trastornos crónicos (alteración persistente durante más
de dos años):
• Distimia.
• Trastorno depresivo mayor en remisión parcial: cuando
los síntomas leves crónicos aparecen tras una depresión
mayor.
• Ciclotimia: se produce alternancia de síntomas depresivos
leves e hipomaniacos.
Clasificación
Trastornos
afectivos
Trastornos
depresivos
Trastornos
depresivo
mayor
Episodio
único
Distimia
Trastornos
bipolares
Bipolar I
Bipolar II
Ciclotimia
Recurrente
Clasificación
Clasificación
• Trastornos afectivos: Trastornos en los cuales la
perturbación fundamental consiste en una alteración del
humor o de la afectividad, que tiende a la depresión o a la
euforia.
• En las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV) se dividen
por:
– Duración de los episodios.
– Intensidad de los síntomas.
– Curso de la enfermedad (recurrencia, aparición de episodios
maniacos).
– Gravedad (limitación funcional).
• Se abandona de este modo las clasificaciones anteriores
basadas en:
– Una etiología supuesta de los distintos tipos.
– Pero que no es posible confirmar.
– Generalmente difíciles de distinguir en la clínica.
Clasificación
Depresión endógena
(Fisiológica. Psicótica)
Depresión neurótica
(Reactiva.
Caracteriopática)
Etiopatogenia
Herencia.
Factores
constitucionales.
Factores psicosociales.
Personalidad neurótica.
Curso
Fásico. PMD.
Continuo. Fluctuaciones.
Afectividad
Tristeza patológica. Tedio Tristeza. Ansiedad.
vital.
Ritmo circadiano
Mejoría vespertina.
Empeoramiento
vespertino.
Sueño
Despertar precoz.
Insomnio de
conciliación.
Psicomotricidad
Inhibición-Agitación.
Normal.
Síntomas psicóticos
Posibles
Ausentes.
Modelos explicativos
Modelos explicativos
• Neurobiológicos
– Genética
• Enfermedad compleja: participación de múltiples genes e
interacción con el ambiente.
– Bioquímica y farmacología
• Teoría monoaminérgica basada en el mecanismo de acción
de los antidepresivos.
– Neuroanatomía
• Posibilidad de relacionar distintas áreas cerebrales con
alguno de los síntomas de los trastornos afectivos.
– Neuroendocrinología
• Sobre todo implicando al eje hipotálamo-hipofiso-adrenal
(cortisol: hormona del estrés)
Modelos explicativos
Modelos explicativos
– Modelo diátesisestrés:
1. Genotipo +
estresores
precoces =
fenotipo
vulnerable.
2. Nuevos eventos
vitales + fenotipo
vulnerable
(disregulación eje
HHA, hipocampo
dañado) =
depresión,
ansiedad.
Modelos explicativos
• Psicológicos
– Psicodinámico:
• Pérdida del objeto. Separación precoz de figuras de apego.
• Internalización de sentimientos agresivos dirigidos
habitualmente a uno de los progenitores.
• Manía: mecanismo de defensa frente a la depresión.
– Conductual:
• Modelo de indefensión o desesperanza aprendida.
• Ausencia de refuerzos positivos.
– Cognitivo:
• Triada depresiva de Beck
Modelos explicativos
– Cognitivo:
• Triada depresiva de Beck
TRIADA DEPRESIVA
Pautas del pensamiento
Una visión negativa de
EL MUNDO
EL YO
EL FUTURO
Concibe la experiencia en
forma negativa. Ve
derrota, privación,
denigración y desprecio.
Se considera como un ser
deficiente, inadecuado, sin
valor. Se ve infravalorado,
se tiene como inútil y, en
consecuencia, se rechaza a
sí mismo.
Da por supuesto que las
dificultades presentes van a
continuar.
En consecuencia, se
plantea un futuro lleno de
dificultades, frustraciones
y privación.
Modelos explicativos
• Esquemas disfuncionales. Patrones cognitivos negativos a
través de los cuales el sujeto elabora cognitivamente su
experiencia.
• Errores en el procesamiento de la información
– Inferencia arbitraria – Adelantar una conclusión sin tener
evidencias que la sustenten
– Abstracción selectiva – Fijarse en un aspecto específico de
una experiencia sin considerar el resto
– Generalización – Elaborar reglas generales a partir de unos
pocos sucesos.
– Personalización – Atribución a una mismo de fenómenos
externos sin que exista una base para la misma.
– Pensamiento dicotómico – Clasifica todas las experiencias en
categorías opuestas, sin matices.
Modelos explicativos
• Sociales
– Acontecimientos vitales estresantes
• Generalmente involucrando pérdidas.
• Anteceden con elevada frecuencia a primeros episodios,
aunque luego el trastorno se vuelva autónomo.
– Tensión de rol
• Podría explicar la mayor prevalencia en mujeres
– Soporte social
• Relaciones parentales y familiares negativas.
• Pobre red social.
• Nivel socioeconómico bajo: mayor exposición a
situaciones adversas.
– Cambios sociales
Modelos explicativos
• Modelo vulnerabilidad-estrés
Genética
Temperamento
Experiencias
precoces
Esquemas
cognitivos
VULNERABILIDAD
Estrés
psicosocial
Factores
protectores
Episodio
afectivo
Importancia
Epidemiología
• Los números de la depresión:
– Prevalencia en población general: 8.6%.
• Mujeres: 10.1%
• Hombres. 6.6%
– Prevalencia vida: en torno al 15%.
– Más del 10% de las primeras consultas en consultas de
atención primaria.
– Edad media de comienzo: en torno a los 30 años.
– Mayor frecuencia y riesgo de cronicidad en la mujer.
– Un 15% de las personas con trastorno depresivo se
suicidan.
Epidemiología
• Respecto al trastorno bipolar:
– Su prevalencia se sitúa entre el 1-3% de la población
dependiendo de los criterios y tipos incluidos.
– En el trastorno bipolar I no aparecen diferencias por
género.
• Actualmente para la OMS:
– La depresión ocupa el cuarto lugar entre las causas de
discapacidad y también 4º lugar entre las enfermedades
más costosas.
– Se prevé que en 2020 pase a ocupar el segundo lugar.
– El trastorno bipolar se sitúa en la sexta posición.
Clasificaciones de enfermería
para los trastornos afectivos
Clasificación
• En los trastornos afectivos van a presentarse unas
necesidades y unos déficits funcionales que van a requerir
la intervención enfermera.
• La tendencia actual en Enfermería es hacia la creación de
una taxonomía propia que permita operativizar sus
intervenciones.
• En paralelo a los diagnósticos psiquiátricos, útiles para la
intervención médica, aparecen las clasificaciones y
diagnósticos enfermeros para guiar el desarrollo de su
actividad específica, desarrollándose en los planes de
cuidados.
• Los diagnósticos e intervenciones aplicables a cada caso
van a depender:
– De la patología del paciente y su momento evolutivo.
– Del entorno en que se produce la intervención: USM, U. de
Hospitalización, Dispositivos de Rehabilitación, Institución
Clasificación
• Modelo de necesidades básicas de V. Henderson
– Reconoce 14 necesidades básicas comunes a todos los
individuos esenciales para mantener un nivel óptimo de
salud.
– Los cuidados de enfermería trataran de garantizar de forma
continua la cobertura de estas necesidades, mediante la ayuda
al sujeto cuando este no dispone de la fuerza, voluntad o
conocimientos necesarios para satisfacer las mismas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Respiración
Alimentación /
Hidratación
Eliminación
Movilidad
Reposo / Sueño
Vestirse / Desvestirse
Temperatura
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Higiene / Piel
Seguridad
Comunicación
Religión / Creencias
Trabajar / Realizarse
Actividades recreativas
Aprender
Clasificación
• Patrones funcionales de M. Gordon
– Son una configuración de comportamientos, más o menos
comunes a todos las personas, que contribuyen a su salud,
calidad de vida y al logro de su potencial humano.
– Su mayor utilidad radica en la ordenación de la evaluación
enfermera permitiendo la realización de diagnósticos de
enfermería.
Patrón 1: Percepción - manejo
de la salud
Patrón 2: Nutricional metabólico
Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - ejercicio
Patrón 5: Sueño - descanso
Patrón 6: Cognitivo perceptual
Patrón 7: Autopercepción autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones
Patrón 9: Sexualidad reproducción
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores – creencias
Clasificación
• Diagnósticos NANDA (Nort American Nursing Diagnosis
Association):
– Problemas de salud o necesidades identificados en la
evaluación y cuyo tratamiento compete a la enfermería.
– Se crean unas etiquetas reconocidas internacionalmente con el
objetivo de estandarizar las evaluaciones.
• NIC (Nursing Interventions Classification):
– Estandariza las intervenciones, definiendo las actividades de
que constan y los objetivos que pretenden.
• NOC (Nursing Outcomes Classification):
– Criterios de resultado esperados respecto a un determinado
problema de salud.
Clasificación
• Ejemplos de diagnósticos comunes en los trastornos afectivos:
– Depresión
00078 – Manejo inefectivo del régimen terapéutico
00092 – Intolerancia a la actividad
00095 – Deterioro del patrón de sueño
00139 – Riesgo de automutilación
00150 – Riesgo de suicidio
00124 – Desesperanza
00125 – Impotencia
– Manía
00079 – Incumplimiento del tratamiento.
00095 – Deterioro del patrón de sueño
00138 – Riesgo de violencia dirigida a otros
00061 – Cansancio en el desempeño del rol cuidador
00188 – Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Clasificación
• En resumen, en los planes de cuidados:
– Se evalúa al sujeto en cada uno de los patrones funcionales o
la afectación en la satisfacción de las necesidades básicas.
– Se identifican los problemas de salud (NANDA)
– Se diseñan intervenciones específicas (NIC)
– Se explicitan los resultados esperados (NOC)
Síntomas de la depresión
Clínica
• Síntomas de la depresión:
– Síntomas afectivos:
• Síntomas emocionales.
• Síntomas volitivos.
– Síntomas cognitivos:
• Alteraciones del pensamiento (cogniciones).
• Alteraciones cognoscitivas.
– Síntomas somáticos.
• Síntomas vegetativos.
• Trastornos de los ritmos vitales.
– Síntomas conductuales.
Síntomas afectivos
• Tristeza patológica
– Síntoma fundamental: bajo ánimo, hipotimia o humor
depresivo.
– Síntoma subjetivo por lo que a veces resulta difícil de precisar.
• Puede ser verbalizado por el paciente como pena, congoja,
desesperanza, falta de ilusión, aburrimiento, vacío, dolor en el
corazón.
• Puede ser referida por allegados como un cambio cualitativo en el
humor del paciente.
• Puede ser percibida por la tendencia al llanto o por la expresión o
mimica del paciente (facies depresiva, omega depresiva en la
melancolía).
• Puede no aparecer (depresión sin depresión), esto es frecuente en
atención primaria (depresión enmascarada).
– Presenta una cualidad distinta, displacentera, diferente de la
desencadenada por tras una situación desfavorable.
Síntomas afectivos
– En casos graves se produce una perdida de la resonancia o la
reactividad emocional ante los acontecimientos externos:
• Incapacidad para presentar una reacción emocional ante
circunstancias favorables o desfavorables de la vida.
• Imposibilidad para el llanto o llanto que no logra aliviar el
sufrimiento.
• Llanto aparentemente inmotivado, más vinculado a una tristeza
vital o existencial.
– La presencia de esta tristeza vital se considera propia de la
melancolía. Infrecuente en la distimia.
– El extremo lo constituye la situación de anestesia afectiva.
Síntomas afectivos
• Anhedonía
– Es el otro síntoma fundamental de la depresión.
– Disminución o dificultad para obtener placer en
circunstancias que antes sí que lo procuraban.
– Se manifiesta por una disminución del interés por
actividades habituales.
– Nuevamente se tratan de un síntoma subjetivo. Se
manifestará por:
•
•
•
•
Abandono de las actividades habituales.
Pérdida del interés por el aspecto personal.
Clinofilia.
Rechazo de las relaciones sociales y progresivo
aislamiento.
Síntomas afectivos
– Es posible distinguir:
• Anhedonía anticipatoria o parcial:
– Dificultad para iniciar una actividad, pero siendo posible un
cierto disfrute de la misma si las condiciones son propicias.
– Más típica de las depresiones reactivas o neuróticas.
• Anhedonía total:
– Anticipatoria y consumatoria.
– Propia de las depresiones graves y melancólicas en las que
se suele acompañar de inhibición psicomotriz.
Síntomas afectivos
• Ansiedad. Angustia.
– Aparece frecuentemente en pacientes con depresión.
– Puede aparecer:
• Verbalizada como una sensación subjetiva de aprehensión,
miedo, desasosiego, alerta.
• Manifestándose somáticamente como síntomas físicos,
sensación de tensión muscular, palpitaciones, síntomas
digestivos.
• Acompañándose de síntomas psicomotores
frecuentemente en depresiones graves y en ancianos:
– Agitación psicomotriz.
– Inhibición. Angustia paralizante.
Síntomas afectivos
• Irritabilidad. Disforia.
– Hipersensibilidad acusada ante los estímulos con
respuesta desproporcionadas ante mínimos
desencadenantes.
– Se presenta como enfado, mal humor, amargura.
– Contribuye al aislamiento de estos pacientes y a la
pérdida de apoyos sociales.
– En niños puede aparecer aisladamente, considerándose
un síntoma fundamental.
Síntomas afectivos
• Apatía
– Indiferencia y falta de implicación con las actividades que
realiza el sujeto y con los sucesos que se producen en su
entorno.
• Abulia
– Se trata de un trastorno de la volición.
– Imposibilidad para iniciar o completar un acto orientado un
fin. Imposibilidad para tomar una determinación y de
organizar una conducta de acuerdo con la misma.
Trastornos cognitivos
• Trastornos del curso del pensamiento.
– Aparece la queja de una incapacacidad para pensar.
– Se presenta bradipsiquia, un curso lento del
pensamiento.
– Rumiaciones. El pensamiento se torna circular, centrado
en unos pocos temas de contenido depresivo.
– Vivencia de lentitud del paso del tiempo.
Trastornos cognitivos
• Trastornos del contenido del pensamiento.
– Predominan las cogniciones negativas (especialmente
interesante desde las teorías cognitivas)
– Se proyectan hacia:
• El pasado: autorreproches, ideas de culpa, recuerdo de
sucesos negativos.
• Y hacia el futuro: pesimismo, desesperanza, ideas de
autolisis.
– La persona se percibe como incapaz, inútil, abocada al
fracaso, inadecuada (baja autoestima).
Trastornos cognitivos
– En los casos más graves pueden presentarse ideas
deliroides: de culpa, de ruína, hipocondriacas (estas
últimas más frecuentes en ancianos.
– El caso más extremo lo constituiría el delirio nihilista
(Síndrome de Cotard) en el que el individuo llega a
negar su propia existencia.
– Pueden presentarse alucinaciones: auditivas
congruentes con el estado de ánimo. También olfatorias
(“huelo a podrido”)
Trastornos cognitivos
• Trastornos cognoscitivos:
–
–
–
–
Lentitud en el procesamiento de la información.
Déficit de atención. Dificultades de concentración.
Quejas mnésicas.
En los casos más graves y en ancianos pueden ser muy
intensos e incapacitantes: Pseudodemencia depresiva.
Síntomas somáticos
• Trastornos del sueño.
– Puede aparecer:
•
•
•
•
•
Insomnio de conciliación.
Sueño fragmentado.
Pesadillas.
Despertar precoz.
Hipersomnia diurna en algunos casos.
– El sueño no resulta reparador.
– Esto se ha relacionado con alteraciones en la estructura
del sueño (disminución de la latencia REM,
disminución del sueño profundo no REM)
Síntomas somáticos
• Trastornos de la ingesta alimentaria:
–
–
–
–
Disminución de apetito (más frecuente).
Pérdida del gusto por la comida.
Pérdida importante de peso.
Con menor frecuencia: Aumento de apetito. Atracones.
Bulimia.
• Disminución del deseo sexual.
Síntomas somáticos
• Astenia. Fatiga. Anergia.
– Descrita como debilidad, agotamiento o falta de
vitalidad.
– En ocasiones puede ser un síntoma principal de la
depresión.
– Más acusada a primera hora del día.
• Quejas de síntomas físicos:
– Cefaleas, algias diversas, parestesias, sensación de
mareo-vértigo.
– Alteración de funciones fisiológicas: dispepsia,
estreñimiento, diarrea, sudoración.
– En muchas ocasiones pueden constituir la queja
principal (depresión enmascarada).
Síntomas somáticos
• Alteración de los ritmos biológicos
– No presentes en todos los pacientes depresivos.
– Más típica de las depresiones melancólicas:
• Alteración de los ritmos circadianos:
– Peor estado afectivo, anergia, rumiaciones depresivas
matutinas.
– Mejoría vespertina muy acusada.
• Alteración del sueño:
– Sin problemas de conciliación.
– Despertar precoz (momento de las rumiaciones).
– Embotamiento e hipersomnia diurna.
– En otros casos el empeoramiento puede ser vespertino
(más típico de las depresiones neuróticas).
Síntomas conductuales
• Signos depresivos:
–
–
–
–
Llanto inmotivado.
Disminución del rendimiento en actividades habituales.
Aislamiento.
Abandono del autocuidado. .
Síntomas conductuales
• Trastornos psicomotores
– Característica más típica de las melancolías:
– Inhibición psicomotriz:
• Enlentecimiento. Bradicinesia. En el extremo: estupor
melancólico.
• Hipomimia facial.
• Bradipsiquia. Lenguaje enlentecido. Latencia de respuesta.
En el extremo: ausencia de respuesta: Mutismo.
– Agitación:
• Inquietud y actividad motora constante.
• Puede alternar con periodos de inhibición.
Síntomas conductuales
• Conductas autoagresivas
– Encubiertas: Consumo de tóxicos, abandono de
medicación en pacientes crónicos, bulimia, rechazo de
la ingesta y de la bebida.
– Conducta suicida:
• Planificación suicida. Intento autolítico. Suicidio
consumado.
• Nunca se debe obviar este riesgo:
– El principal indicador es la existencia de intentos previos.
– La inhibición psicomotriz supone un factor protector por lo
que el riesgo se incrementa al inicio del tratamiento
antidepresivo.
– La desesperanza (depresión mayor) y la impulsividad
(depresión neurótica) son dos de las características más
asociadas a su presentación.
– Deben desecharse mitos como el de que hablar del suicidio
puede precipitarlo.
Síntomas conductuales
Ideas de muerte (tedio vital)
¿Tiene ganas de vivir? En este momento, ¿qué le parecería si le sobreviniese
la muerte de una manera rápida? ¿Alguna vez ha deseado quedarse
dormido y no volver a despertar?
Ideas de autolisis
¿Ha pensado en quitarse la vida? ¿En que situaciones?
¿Con que frecuencia?
¿Piensa que es probable que lo lleve a cabo en el futuro? ¿Le causa rechazo,
trata de controlarlo de algún modo?
Intencionalidad suicida
¿Qué cree que sucedería si se suicidase? (alivio de sufrimiento, evasión,
reacciones del entorno). ¿Qué provoca que deseé estar muerto? ¿Qué le
haría sentirse más esperanzado respecto al futuro?
Síntomas conductuales
Planificación suicida
¿Ha pensado cómo lo haría? ¿Tiene ya lo necesario para hacerlo?
¿Ha hecho preparativos? (gestiones económicas, testamento)
Letalidad del método
Es un método violento. El sujeto sabe emplearlo (por ejemplo armas
de fuego.
¿Cree que resultará efectivo? Aunque no sea violento ¿Ha tomado
precauciones para evitar ser descubierto? (estas preguntas también
apuntan a intencionalidad).
Datos indirectos
¿Qué planes tiene para los próximos días?
Comunicación con personas cercanas (información que apunte a
una intencionalidad o planificación suicida)
Práctica de la enfermería
psiquiátrica en la depresión
Depresión
• Patrón 1. Percepción – manejo de la salud
– Problemas frecuentes:
• Expectativas negativas que pueden conducir al abandono
de tratamientos. Apatía que conduce a hábitos de vida
poco saludables.
• Somatizaciones frecuentes, negación de la afectación del
estado de ánimo – abuso de tratamientos somáticos.
– Actividades:
• Información sobre los distintos medicamentos y lo que
cabe esperar de ellos.
• Escucha activa, animar a que exprese sus dudas, quejas de
efectos secundarios, fomentar su participación el
tratamiento.
• Infundir esperanza y confianza en la mejoría, sin juzgar y
de un modo realista (se trata de una situación transitoria y
casi todos los pacientes mejoran con los tratamientos).
Depresión
• Patrón 2. Nutricional – metabólico / Necesidad de
alimentación e hidratación
– Problemas frecuentes:
• Ingesta insuficiente o desordenada.
• Riesgo de deshidratación
• Negativismo.
– Actividades:
• Ayuda para la alimentación. En ocasiones soporte
alimentario.
• Garantizar una hidratación suficiente.
• Tener en cuenta preferencias. Crear un ambiente
agradable. Permitir el tiempo necesario (en pacientes muy
inhibidos)
• Educar en hábitos saludables (sobre todo si existen
comorbilidades y se ha descuidado la dieta).
Depresión
• Patrón 3. Eliminación. Necesidad de eliminación
– Problemas frecuentes:
• Estreñimiento debido a inhibición, inmovilidad, deficiente
hidratación y/o secundarismos de fármacos.
• Quejas hipocondriacas que pueden distorsionar la
comunicación con el paciente.
• Alteraciones urinarias por secundarismos de fármacos
(retención urinaria por antidepresivos tricíclicos)
– Actividades:
•
•
•
•
•
•
Registros (frecuencia, características)
Revisar la dieta.
Fomentar la actividad.
Vigilar una hidratación suficiente.
Hábitos higiénicos, horario, intimidad.
Evitar uso innecesario de laxantes.
Depresión
• Patrón 4. Actividad – Ejercicio. Necesidad de
movilización. Necesidad de actividades recreativas
– Problemas frecuentes:
• Inmovilidad, lentitud, economía de movimientos.
• Las actividades habituales que antes resultaban gratas ahora
causan sufrimiento al no poder realizarlas.
• Abandono de actividades de ocio.
– Actividades:
• Identificar con el paciente las actividades que le resultaban
satisfactorias.
• Planificar un incremento gradual de la actividad.
• Programar diariamente la actividad teniendo en cuenta sus
gustos y preferencias.
• Reforzar los pequeños logros.
Depresión
• Necesidad de vestirse - desvestirse. Necesidad de
higiene.
– Problemas frecuentes:
• Abandono en el cuidado del vestido y el arreglo personal.
• Elección de la ropa influida por el estado anímico.
• Abandono de hábitos higiénicos.
– Actividades:
• Ayudar en la elección de ropa, ayudar a mejorar el aspecto
físico como medio para mejorar la autoestima.
• Supervisión del aseo hasta que el paciente sea autónomo.
• Educar para el cambio de ropa (cuando este sucia, diario
para ropa interior).
Depresión
• Patrón 5. Sueño – descanso. Necesidad de reposo
y sueño
– Problemas frecuentes:
• Ritmo sueño –vigilia alterado: despertar precoz.
Encamamiento la mayor parte del día.
• Sueño nocturno fragmentado y pesadillas.
– Actividades:
• Delimitar que periodos de sueño se va a dormir y evitar la
permanencia en cama durante el día.
• Identificación y uso de hipnóticos.
• Técnicas de relajación.
• Si presenta pesadillas o miedos, acompañarlo, permitir
que se exprese.
• Si no logra dormir o despierta permitirle permanecer
levantado hasta que vuelva el sueño.
Depresión
• Patrón 6. Cognitivo – perceptivo. Necesidad de
comunicación
– Problemas frecuentes:
•
•
•
•
Quejas de memoria. Dificultades de concentración.
Lentitud del discurso, respuestas lacónicas, tono bajo.
Contenido pesimista, negativo, reiterativo.
Ideas delirantes.
– Actividades:
• Si la situación lo permite, facilitar actividades para que
trabajen la memoria y concentración.
• Permitir todo el tiempo necesario para que se expresen, no
dar sensación de prisa, escucharlos en un ambiente
tranquilo.
• Escucha activa, sin juzgar.
Depresión
• Patrón 7. Autopercepción – autoconcepto
– Problemas frecuentes:
• Concepto negativo de sí mismo. Baja autoestima.
• Impotencia (“no puedo hacer nada para mejorar”) y
desesperanza (“y además nada puede cambiar mi
situación”).
• Riesgo de conductas autolesivas.
– Actividades:
• Animar a la expresión de sentimientos.
• Fomentar una relación de ayuda (no de suplencia o sobre
protección)
• Ayudar a identificar las distorsiones cognitivas y fomentar y
reforzar el cambio cognitivo.
• Educar sobre la enfermedad y transmitir esperanza y
expectativas realistas de mejoría.
• Fomentar la socialización como fuente de posibles refuerzos
por la interacción con el grupo.
Depresión
• Necesidad de seguridad
– Problemas frecuentes:
• Conductas autolesivas.
– Actividades:
• Vigilancia, supervisión, acompañamiento del paciente.
• Permitir la expresión de sentimientos sin emitir juicios de
valor.
• Evitar el acceso a material de riesgo y si este es necesario
supervisar y acompañar en su uso.
• Evaluación continua del nivel de medidas preventivas
aplicadas al paciente y a su entorno.
Depresión
• Patrón 8. Rol - relaciones
– Problemas frecuentes:
• Aislamiento social.
• Pérdida de rol. Alteración de la dinámica familiar.
• Actitudes de rechazo o incomprensión en el entorno.
– Actividades:
• Planificar recuperación gradual de las interacciones
familiares y/o sociales.
• Orientar hacia recursos o actividades que puedan facilitar
el contacto social.
• Educación y apoyo a la familia.
Depresión
• Patrón 9. Sexualidad – Reproducción.
– Problemas frecuentes:
• Disminución del deseo sexual.
• Disfunción sexual.
– Actividades:
• Facilitar la expresión de dudas y sentimientos sobre la
función sexual.
• Identificar disfunciones que puedan estar relacionadas
con los fármacos.
Depresión
• Patrón 10. Adaptación – tolerancia al estrés.
– Problemas frecuentes:
• Inseguridad. Incapacidad para la toma de decisiones.
• Imposibilidad para adaptarse a los cambios. Ansiedad
ante problemas nimios.
– Actividades:
• Suplir o no permitir toma de decisiones trascendentales.
• Estrategias de resolución de problemas. Entrenamiento en
asertividad. Explorar estrategias de afrontamiento válidas
en el pasado. Incluso role playing. Reforzar logros.
Depresión
• Patrón 11. Valores y creencias. Necesidad de
valores y creencias.
– Problemas frecuentes:
• Pueden constituir un factor de protección frente a las
conductas suicidas.
• Ideas de culpa (“castigo”). Ideas delirantes.
– Actividades:
• Permitir su expresión y práctica.
• Evaluar en aquellos casos en que pueda formar parte de
un delirio y vigilar.
Síntomas de la manía
Clínica
• Síntomas de la manía:
– Síntomas afectivos.
– Alteraciones del pensamiento:
• Curso
• Contenido
– Síntomas somáticos.
– Síntomas conductuales.
– Conciencia de enfermedad.
Síntomas afectivos
• Euforia:
– Expansividad, jovialidad, jocosidad.
– En ocasiones puede resultar contagiosa.
– Pero resulta intrusiva, traspasa los límites interpersonales.
• Labilidad emocional
– Cambia de la euforia al llanto (exaltación de las emociones).
– En ocasiones coexisten síntomas de manía y de depresión o se
suceden tristeza y alegría rápidamente (episodios mixtos).
• Irritabilidad, ira.
– Reacciones impulsivas ante mínimas contrariedades o al tratar
de marcar límites.
Pensamiento
• Trastornos del curso del pensamiento:
– Se produce una aceleración del pensamiento.
– Los pensamientos se suceden rápidamente:
• En el lenguaje se produce una verborrea incontrolable.
• Inicialmente pueden dar la apariencia de originalidad y
creatividad.
• Pero abocan a la perdida de coherencia, descarrilamiento,
fuga de ideas, resultando el discurso improductivo.
– Existe un incremento de la atención, pero que resulta
ineficaz por su distraibilidad, se incorpora al
pensamiento cualquier mínimo estímulo que se
presente a la conciencia.
Pensamiento
• Trastornos del contenido del pensamiento:
– Se produce una alteración en el sentido de un
optimismo exagerado, se siente omnipotente y capaz de
cualquier empresa.
– En la manía psicótica aparecen típicamente delirios
megalomaniacos o de contenido místico-religioso.
– No es infrecuente que secundariamente aparezcan ideas
de perjuicio (envidia o persecución por sus poderes
sobrenaturales)
Síntomas somáticos
• Trastornos del sueño.
– El insomnio es una de las características más
sobresaliente y precoces de una descompensación.
– Más como una necesidad disminuida de sueño que no
se acompaña de fatiga durante el día.
• Trastornos de la ingesta:
– Es más frecuente un incremento de la ingesta de
alimentos y líquidos, aunque frecuentemente adelgazan
por su hiperactividad.
– Puede producirse consumo de bebidas alcohólicas y
tóxicos.
– En ocasiones se descontrola la alimentación. Puede
llegar a no comer por su actividad frenética.
Síntomas somáticos
• Sexualidad
– Aumento del deseo y de la actividad sexual.
– Promiscuidad y conductas sexuales no habituales.
– Prácticas de riesgo.
Síntomas conductuales
• Apariencia general:
– Vestuario llamativo o extravagante. Ropa de colores
chillones. Exceso de maquillaje u ornamentación.
Inapropiado para la estación. Ausencia de ropa.
– Tono de voz aumentado. Aumento de la gesticulación.
– Intrusividad, exceso de familiaridad, intento de dirigir
las situaciones sociales que puede conducir a hostilidad
cuando se ve frustrado.
• Trastornos psicomotores
– Hiperactividad motora.
– En casos extremos, actividad motora desordenada, sin
finalidad: Agitación psicomotriz.
– Riesgo de lesionarse o lesionar a otros.
Síntomas conductuales
• Comportamiento social:
– Intrusividad, exceso de familiaridad, intento de dirigir
las situaciones sociales que puede conducir a hostilidad
cuando se ve frustrado.
– Proliferación de citas y contactos sociales.
– Inicio de nuevos proyectos pero con escasa constancia.
Gastos que exceden la capacidad económica.
– Conducen en autorreproches una vez superado el
episodio.
– A largo plazo responsables de la pérdida de apoyo
social: divorcios, problemas laborales, etc.
Práctica de la enfermería
psiquiátrica en la manía
Manía
• Patrón 1. Percepción – manejo de la salud
– Problemas frecuentes:
• Ausencia de conciencia de enfermedad.
• Percepción de un estado de biénestar.
• Incumplimiento del tratamiento.
– Actividades:
• Educación sobre los tratamientos, hábitos de vida,
conductas saludables.
• Supervisión del tratamiento.
• Controles de niveles del tratamiento.
Manía
• Patrón 2. Nutricional – metabólico / Necesidad de
alimentación e hidratación
– Problemas frecuentes:
• Alimentación desorganizada.
• Disbalance nutricional por actividad frenética.
• Disbalance hidroelectrolítico – ingesta compulsiva de
líquidos y/o efecto secundario de los fármacos.
– Actividades:
• Planificar horarios de comidas, tiempo suficiente,
ambiente relajado.
• Monitorizar ingesta de líquidos. Restricción hídrica si
fuese necesario.
• Educar en hábitos saludables (sobre todo si existen
comorbilidades y se ha descuidado la dieta).
Manía
• Patrón 3. Eliminación. Necesidad de eliminación
– Problemas frecuentes:
• Estreñimiento debido hábitos alimentarios inadecuados.
• Diarrea que puede asociarse a la intoxicación por litio.
• Poliuria por litio.
– Actividades:
•
•
•
•
Registros (frecuencia, características)
Revisar la dieta.
Hábitos higiénicos, horario, intimidad.
Clínica de litio.
Manía
• Patrón 4. Actividad – Ejercicio. Necesidad de
movilización. Necesidad de actividades recreativas
– Problemas frecuentes:
• Incremento de todo tipo de actividades lúdicas pero con
escasa constancia.
• Exaltación. Agitación psicomotriz.
– Actividades:
• Planificar la actividad teniendo en cuenta sus gustos y
preferencias.
• Marcar límites, facilitar unas directrices simples y centrar la
atención.
• Modelar y reforzar conductas sociales apropiadas.
Manía
• Necesidad de vestirse - desvestirse. Necesidad de
higiene.
– Problemas frecuentes:
• Abandono en el cuidado del vestido y el arreglo personal.
• Aspecto extravagante.
• Abandono de hábitos higiénicos.
– Actividades:
• Ayudar en la elección de ropa adecuada para cada
momento.
• Supervisión del aseo.
• Educar para el cambio de ropa (cuando este sucia, diario
para ropa interior).
Manía
• Patrón 5. Sueño – descanso. Necesidad de reposo
y sueño
– Problemas frecuentes:
• Disminución de la necesidad de dormir.
– Actividades:
• Identificación (puede ser el primer indicador de una
descompensación)
• Uso de hipnóticos (a veces necesarias altas dosis).
• Técnicas de relajación.
• Procurar un ambiente libre de estímulos, preparar para el
sueño.
• Restringir uso de estimulantes las horas previas.
• Educación sobre la importancia de unos patrones
regulares de sueño.
Manía
• Patrón 6. Cognitivo – perceptivo. Necesidad de
comunicación
– Problemas frecuentes:
• Irritabilidad. Respuesta excesiva a estímulos.
• Contenido inconexo. Verborrea, tono de voz elevado.
– Actividades:
• Adecuar los estímulos que se le presentan. Evitar la
sobrecarga sensorial. Posibilidad de aislamiento si se
necesitase.
• Reforzar conductas adaptadas y percepciones y
apreciaciones adaptadas a la realidad.
Manía
• Patrón 7. Autopercepción – autoconcepto
– Problemas frecuentes:
• Elevado concepto de sí mismo
• Intentos de manipulación y de dominio sobre situaciones y
personas del entorno.
– Actividades:
• Contener y modular las expresiones del paciente, pero sin
criticarlos ni nagarlos.
• Fijar límites de manera progresiva, coordinados y aplicados
de forma uniforme por todo el equipo.
Manía
• Necesidad de seguridad
– Problemas frecuentes:
• Comportamientos de riesgo.
• Riesgo de agresión.
– Actividades:
• Vigilancia, supervisión, acompañamiento del paciente.
• Mantenerlo en un ambiente tranquilo, no invadir su
espacio, transmitir en todo momento calma y control
sobre la situación, sin juzgarlo.
• Indicación de contención.
Manía
• Patrón 8. Rol - relaciones
– Problemas frecuentes:
• Establecimiento de relaciones inestables y superficiales.
• Pérdida de red social.
• Alteración de la dinámica familiar y sobrecarga familiar.
– Actividades:
• Planificar las interacciones familiares y/o sociales.
• Orientar hacia actividades que inviten a la tranquilidad y
no supongan un estímulo excesivo.
• Educación al paciente.
• Educación y apoyo a la familia.
Manía
• Patrón 9. Sexualidad – Reproducción.
– Problemas frecuentes:
• Aumento de la actividad sexual.
• Prácticas de riesgo.
– Actividades:
• Identificar cambios en la actividad sexual del paciente.
• Orientación sobre métodos anticonceptivos y medidas de
prevención de ETS.
Manía
• Patrón 10. Adaptación – tolerancia al estrés.
– Problemas frecuentes:
• Inicio de nuevos proyectos poco realistas y con
consecuencias negativas para la economía o salud del
paciente.
• Consumo de tóxicos.
– Actividades:
• Supervisión.
• Negociación con el paciente de estrategias de
afrontamiento más adaptativas.
• Identificación de consumos. Educación. Motivación.
Manía
• Patrón 11. Valores y creencias. Necesidad de
valores y creencias.
– Problemas frecuentes:
• Pueden estar afectadas por la megalomanía (“elegido”).
– Actividades:
• Evaluar en aquellos casos en que pueda formar parte de
un delirio y vigilar.
Síntomas afectivos en la
esquizofrenia
• La aparición a lo largo de la vida de síntomas
depresivos en sujetos con esquizofrenia podría
alcanzar el 60%
• Distintas formas:
– Síntomas depresivos en los pródromos.
– Síntomas depresivos en el transcurso del episodio
agudo
– Síntomas depresivos persistentes
– Depresión postpsicótica
– Estados disfóricos o de desmoralización.
• Asimismo se reconoce el Trastorno
esquizoafectivo:
– Síntomas de manía o depresión en el episodio psicótico.
– Síntomas psicóticos sin perturbación del ánimo.
• Es difícil distinguir la depresión del síndrome
negativo o el aplanamiento afectivo secundario al
tratamiento farmacológico. Puede ser útil
reconocer:
– Síntomas neurovegetativos propios de la depresión
– Presencia de humor depresivo, ideas de culpa o ideas
de autolisis,
• Respecto a la influencia en el pronóstico no existe
consenso:
– Mejor por mayor insight y cumplimiento terapéutico.
– Peor por incremento de conducta suicida y de
comorbilidad con consumo de tóxicos.
Conclusiones
Conclusiones
• La Psiquiatría ha definido los trastornos afectivos como
patologías con unas características clínicas determinadas,
unos criterios diagnósticos, un curso característico y unos
subtipos definidos.
• Los modelos explicativos existentes, aunque no alcanzan a
aclarar por completo su causa, son útiles para el desarrollo
de tratamientos desde los distintos ámbitos profesionales
que pueden prestarle asistencia.
• Los trastornos afectivos son patologías muy prevalentes y
con unas consecuencias devastadoras para la salud de las
personas en todos los ámbitos de su vida.
• Los cuidados de enfermería se van a centrar en la
restauración del nivel óptimo de salud atendiendo a todas
las funciones y necesidades que se ven comprometidas por
estos trastornos.
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