Transcript DEPRESIÓN CLÍNICA – TRATAMIENTO RIESGOS

DEPRESIÓN
CLÍNICA – TRATAMIENTO
RIESGOS
Comentario de Casos
Prof. Dra. Stella Bocchino
Clínica Psiquiátrica Facultad de Medicina
Universidad de la República
Abril 2010
Les propongo:
• Realizar un breve repaso de la Semiología de:
– Depresión
– Depresión enmascarada
– Depresión en la mujer
• Visión desde la Perspectiva Integrativa PNIE
– Observar su vinculación con el estrés
•
•
•
•
Realizar un breve repaso del tratamiento
Evolución de la depresión no tratada
Riesgos en la evolución
Estudio de Casos Clínicos
IMPORTANTE:
• Realizar atenta anamnesis
–
–
–
En Depresión el laboratorio, por ahora, no
aporta muchos datos y, como siempre:
LA CLÍNICA ES SOBERANA.
Debemos investigar atentamente los aspectos
semiológicos, los antecedentes personales y
familiares, lo constitucional, lo situacional, los
factores PSICOSOCIALES.
• Tristeza NO es = a Depresión!!.
• La Depresión es una ENFERMEDAD.
• Debe tratarse … aunque haya motivos …
La Depresión debe tratarse
… aunque haya motivos …
Depresión
Depresión
Episodio Depresivo
Mayor
Criterios
Diagnósticos
•
Estado de ánimo depresivo: sentimiento de “tristeza” o de
vacío, llanto fácil.
•
Pérdida de interés. Pérdida de la capacidad para el placer
(anhedonia)
•
Irritabilidad
•
 o  de peso (sin hacer dieta)
•
Insomnio o Hipersomnia
•
Inhibición psicomotriz
•
Fatiga o pérdida de energía
•
Sentimientos de culpa, ruina, inutilidad, incapacidad
•
 de la capacidad para pensar o concentrarse
•
Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida con
o sin plan específico.
•
Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro
social, laboral, familiar
•
Los síntomas no son debidos a los efectos de una
sustancia o enfermedad médica
•
Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un
duelo.
APA. DSM IV TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona. 2002.
Trastorno Depresivo Mayor - Prevalencia
Trastorno Depresivo Mayor
Expresado en % población
5 - 9 Mujeres
2 – 3 Hombres
16 Mujeres
6 Hombres
18 Mujeres
11 Hombres
Referencia
APA. DSM IV TR. Manual
diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Masson.
Barcelona. 2002
Rep. Oriental del Uruguay.
Encuesta realizada por Dr.
Álvaro Lista. Emp. Cifra. 1998
Rep. Oriental del Uruguay.
Encuesta realizada por Dr.
Álvaro Lista. Emp. Cifra. 2008
¿…?
DEPRESIÓN
ENMASCARADA
Depresión Enmascarada
• Iceberg
• Los pacientes tienen vivencias diversas y cambiantes, pero
SIEMPRE de localización somática
• Por eso consultan médicos generalistas u otros
especialistas, rara vez al psiquiatra.
• Frecuentemente son estudiados en forma profusa y costosa.
– Imagenología
– Laparotomías exploradoras
• Generalmente reciben tratamientos infructuosos
• La intensidad de las dolencias puede ir desde leves a muy
severas
Walcher W. En torno al problema de las Depresiones Enmascaradas. En: López Ibor Aliño J. Las Depresiones. Progresos en su
diagnóstico y tratamiento. Toray SA. Barcelona. 1977
Depresión Enmascarada
• Los pacientes no son conscientes de su depresión, por lo tanto no
la refieren. (Alexitimia). EL MÉDICO DEBE BUSCARLA.
• Sintomatología
– Trastornos del sueño
– Anhedonia
– Irritabilidad
– Empobrecimiento afectivo
– Cansancio
– Sensación de ineptitud
– Anorexia ↓ de peso.
– Cambios en su vida sexual, laboral, familiar y social
– Rumiaciones hipocondríacas
– Ideaciones suicidas
Walcher W. En torno al problema de las Depresiones Enmascaradas. En: López Ibor Aliño J. Las Depresiones. Progresos en su
diagnóstico y tratamiento. Toray SA. Barcelona. 1977
DEPRESIÓN
EN LA MUJER
Las formas de expresión de la enfermedad
mental muestra diferencias de género, y, a
su vez, en la mujer, se constatan variaciones
según la etapa vital: pre o post menopáusica,
y en la premenopáusica, existen diferencias
según el momento del ciclo menstrual;
en el embarazo, el puerperio y la lactancia.
Pueden existir variaciones si la mujer toma
anticonceptivos, y, más tarde, si recibe o no,
terapia de reemplazo hormonal.
Diferencias según el
momento vital de la mujer
 Las concentraciones hormonales varían
fisiológicamente a lo largo de la vida de la
mujer, durante el embarazo, en el postparto,
luego de la menopausia.
 Estas variaciones determinan diferencias
en la clínica, evolución y respuesta al
tratamiento de muchas enfermedades.
Trastornos por Ansiedad
y Trastornos Depresivos
 Los Trastornos Depresivos (Monopolares) son
DOS veces más frecuentes en la mujer.
Los
Bipolares tienen tasas similares en ambos
géneros.
 Existe una muy alta comorbilidad entre los
trastornos depresivos y de ansiedad, así como
entre éstos y las situaciones de stress. En ambos
se halla implicada una alteración del
funcionamiento del Eje HHA.
 La comorbilidad entre estos trastornos y su
diferente incidencia según el sexo, estarían
relacionados con factores hormonales, entre
otros.
Depresión en hombre y mujer
–Factores
desencadenantes:
• En los hombres
generalmente
económicos
• En las mujeres
generalmente
afectivos
Trastornos Premenstruales
• La mujer sufre cambios a lo largo de su ciclo
menstrual.
• Desde el DSM III R se reconocen estos cambios
y se ubican los Trastornos Premenstruales
como entidades propias.
• En el período premenstrual (fase luteínica del
ciclo), la mujer es más vulnerable a presentar
trastornos.
• Algunas mujeres experimentan síntomas de
ansiedad o depresión recurrentes sólo durante
el período premenstrual, y, si tienen un
trastorno psiquiátrico crónico, éste se exacerba
durante esos días.
Duración del Padecimiento
Los síntomas abarcan un promedio de 8
días por mes, esto implica:
8 x 12 = 96 días por año
8 días x 12 meses = 96 días.
La mujer menstrúa ≈ 37 años
37 X 96 = 3.552 días
9 años !!!!
3.552 ∕ 365 =
9 años de padecimiento y de afectación del desempeño!!
Trastornos Premenstruales
• En general se usa la expresión “Sindromes
Premenstruales” para referirse al Sindrome
Premenstrual y al Trastorno Disfórico
Premenstrual.
• Lo correcto es dividirlos en:
– Síntomas Premenstruales
– Sindrome Premenstrual
– Trastorno Disfórico Premenstrual
Síntomas Premenstruales
• No implican patología.
• No afectan el desempeño habitual.
• Los presentan aproximadamente el 75% de
las mujeres premenopáusicas.
• Incluyen sobre todo síntomas somáticos:
– tensión mamaria
– distensión abdominal
– retención hídrica generalizada discreta.
• Pueden aparecer leves variaciones del estado
de ánimo.
Tratamiento: Higiénico dietético y Ejercicio.
Sindrome Premenstrual
• Conjunto de síntomas y signos sobre todo somáticos.
• Edad de inicio más frecuente: 25 – 35 años.
• Afecta al 30 – 40 % de las mujeres con ciclos menstruales.
• Tiene mayor importancia que los Síntomas
Premenstruales, puede afectar moderadamente el
desempeño habitual.
• Pueden aparecer variaciones del estado de ánimo, sobre
todo sensación de tensión e irritabilidad.
• Se postula la existencia de una sensibilidad aumentada a
los cambios cíclicos de las hormonas.
• ¿Podrá explicarse el aumento de sensibilidad en algunas
mujeres por la influencia de factores psicológicos o
socioculturales?
Trastorno Disfórico Premenstrual
• Reconocido desde el DSM III R.
• Los síntomas son fundamentalmente
psíquicos:
– Alteraciones del humor : depresión,
irritabilidad.
– Alteraciones de la afectividad: Angustia.
• Afecta al 3-8% de las mujeres
premenopáusicas, con alteración notoria
e invalidante del desempeño habitual
Criterios del DSM IV TR
El DSM incluye el TDPM dentro de los Criterios y Ejes propuestos para
estudios posteriores.
A. Cinco o más de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día
de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos
menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después
del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en
la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al
menos uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro
primeros:
1.
estado de ánimo deprimido, sentimiento de desesperanza e ideas de
autodesaprobación acusadas
2.
ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar
“al límite”
3.
labilidad emocional evidente (por ej. ataques de tristeza, llanto o
hipersensibilidad ante el rechazo)
4.
enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de
forma acusada y persistente
5.
pérdida del interés por las actividades cotidianas (por ej. trabajo,
escuela, amigos, aficiones)
6.
sensación subjetiva de dificultad para concentrarse
Criterios del DSM IV TR (cont.)
7. letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía
8 . cambios significativos del apetito, atracones o antojos por
determinadas comidas
9 . hipersomnia o insomnio
10. sensación subjetiva de estar rebasada o fuera
de control
11. otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño
mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares,
sensación de hinchazón o ganancia de peso
Nota: En las mujeres fértiles la fase lútea corresponde al período de
tiempo comprendido entre la ovulación y el inicio de la hemorragia
menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres
amenorreicas (por ej. histerectomizadas) la determinación de las
fases lútea y folicular puede requerir la cuantificación analítica de las
hormonas reproductoras circulantes.
Criterios del DSM IV TR (cont.)
B.
Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la
escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones
interpersonales (por ej. evitación de actividades sociales,
disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito
laboral o académico.
C.
La alteración no representa una simple exacerbación de
síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo
mayor, trastorno de angustia, trastorno distímico o trastorno
de la personalidad (si bien en ocasiones el TDPM se añade a
cualquiera de estos trastornos).
D.
Los Criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de
valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos
dos ciclos sintomáticos consecutivos. (El diagnóstico puede
establecerse provisionalmente a la espera de dicha
confirmación).
Trastorno Disfórico Premenstrual
• Factores de riesgo:
– Edad 25 – 35 años.
– Duración de los ciclos menstruales.
– Similar prevalencia en las mujeres que usan ACO y las que
no los usan.
– Trastornos Psiquiátricos pasados o actuales.
• Trastornos del humor
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos por abuso de sustancias
– Historia familiar de SPM. ¿Hereditario?
– Estresores psicosociales. Positivamente relacionados con
TDPM, entre ellos, historia de abuso físico o sexual:
•
Las mujeres con antecedente de abuso tenían niveles de noradrenalina en reposo significativamente
más bajos, así como niveles significativamente mayores de respuesta de los receptores adrenérgicos
ß 1 y ß 2, y mayor respuesta adrenérgica al stress en la fase lútea.
•
Se encontró aplanamiento de la curva de cortisol, así como alteraciones en el rendimiento cardíaco
con relación a la respuesta al stress en las mujeres con antecedente de abuso.
•
Las investigaciones sugieren que el antecedente de abuso estaría relacionado con alteraciones en las
reacciones fisiológicas al stress.
Tratamiento del TDPM
1. Estrategias Farmacológicas
–
ISRS. Efectivos en forma intermitente. Dosis bajas, ej. 50 mg.
Sertralina. Los ISRS son efectivos para síntomas psíquicos y
físicos
–
Clorimipramina (AT con perfil de inhibidor de la recaptación de
serotonina).
•
Ansiolíticos. Alprazolam. De eficacia menor a los ISRS.
•
Terapia hormonal: GRH. Estrógenos +Progesterona en forma
depot. Apliques transdérmicos. ACO. Los resultados han sido
aleatorios. Debe ser manejada por especialista.
2. Psicoterapia: Publicado: Terapia Cognitiva y en base a Técnicas de
Afrontamiento. (Coping).
3. Tratamiento Higiénico dietético
–
–
–
Reducir cafeína, chocolate, alcohol, tabaco.
Reducir o eliminar la sal de la dieta.
Realizar ejercicios en forma regular.
3. Suplementos Nutricionales sobre todo para síntomas físicos:
B 6 100 mg/día. Calcio 1,200 mg (mejoría al 3er. ciclo).
Magnesio 200 mg/día.
Visión Integrativa PNIE - Fundamento
• Múltiples sistemas dinámicamente interconectados
Sistema Nervioso – Neurotransmisores
PSIQUISMO
S. Inmunológico – Citoquinas
Entorno: Familia, Amigos,
Estudio, Trabajo, Sociedad
S. Endocrinológico - Hormonas
Depresión y Estrés Mantenido
Estrés
Mantenido
Depresión
Sistema
Reproductor
Tiroides
Crecimiento
LHRH 
LH- FSH
Testosterona
Estradiol
Tejidos
Blanco
CRH 
TRH 
CH RH
GH 
ACTH
Glucocorticoides
Sistema
Inmune
TSH
Tejidoos
Blanco
CRH 
Citoquinas
IL1 – IL6 - FNT
Mediadores
Inflamatorios
T4 T3
Tejidos
Blanco
ACTH
Glucocorticoides
Tejidos
Blanco
Trastorno Depresivo Mayor
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
F. Sexual
Deterioro sexual
 libido
Infertilidad
Crecimiento
Retardo crecimiento
Retardo Madurativo
Tiroides
Deterioro Metabólico
Retardo Madurativo
Inmunidad
Infecciones
Cáncer
Enf. Autoinmunes
MODELO INTEGRATIVO
Dr. Rubén Zukerfeld - Modificado
Sociedad Argentina de Psicoanálisis - Asociación Psicoanalítica Argentina
Campo familiar – Social - Ambiental
Pensamientos
Creencias
Lapsus
Sueños
Transferencias
Síntomas
neuróticos
Adaptación /desadaptación
Sobreadaptación paradaptación
Afectos
Psiquismo
Conc. - Inc.
NIE
Genética
OTROS ELEMENTOS
A
VALORAR EN EL
PACIENTE CON
DEPRESIÓN…
• ESTUDIO TIROIDEO
Apneas del sueño
• Múltiples interrupciones de 10 seg a 2 min. que causan
Somnolencia Diurna Excesiva.
• 5 o más episodios de “microdespertares”/hora
inconscientes por breves e incompletos  sueño no
reparador y SDE
• Paciente que ronca + SDE + necesidad de siestas
diurnas  Diag. de Apneas de sueño. S/t hombres de
edad media, obesos, hipertensos. Pero puede aparecer
en no obesos, jóvenes y niños s/t adenoideos.
• Dos variedades:
– Obstructiva – Obstrucciones mecánicas de la faringe
– Central – Lesiones del bulbo raquídeo – Centro Respiratorio
(Poliomielitis, Infartos bulbares)
Apneas del sueño
• Hipoxia (PO2 < 40%, arritmias, HTA sistémica
y pulmonar, ictus)
• Depresión - Delirios persistentes que No
ceden con tratamientos convencionales.
• El estudio PSG confirma el diagnóstico.
• Tratamiento:
–
–
–
–
–
 de peso
Cese de tabaquismo, alcohol e hipnóticos
CPAP (continuous positive airway pressure)
Tratamientos quirúrgicos
Fluoxetina - Modafinilo
APRENDIZAJE Y MEMORIA
El aprendizaje modifica la fuerza sináptica en sinapsis concretas,
la memoria se relaciona con la persistencia de estas
modificaciones.
La memoria a largo plazo difiere de la memoria a corto plazo
porque requiere la activación de una cascada de genes; este
programa genético lleva a la formación de nuevas conexiones
sinápticas.
El aprendizaje depende de cambios en la fuerza sináptica. Una
alteración transitoria en la fuerza de las conexiones sinápticas
origina la memoria a corto plazo, mientras que la formación de
nuevas conexiones sinápticas la amplía. En la memoria a largo
plazo se activan genes que llevan a la formación de nuevas
conexiones sinápticas.
Kandel E. Psiquiatría, Psicoanálisis y la nueva biología de la mente. Ars Médica. Barcelona. 2007.
Los genes tienen una doble función:
1. Función de plantilla: son plantillas estables que
pueden replicarse de manera fiable. La plantilla
NO sufre los efectos de ningún tipo de experiencia
social.
2. Función de transcripción, determinado el fenotipo,
estructura, función y demás características de la
célula en la que se expresan.
Mientras que en la función de plantilla la secuencia
de un gen (y la capacidad del organismo para
Así es como
se enferman
las personas
replicarla) no se ve afectada por el ambiente, la
función de transcripción de un gen (su capacidad
para controlar la elaboración de proteínas
específicas en una determinada célula) está muy
regulada y esta regulación es sensible a los
factores ambientales
Kandel E. Psiquiatría, Psicoanálisis y la nueva biología de la mente. Ars Médica. Barcelona. 2007.
y
Así pueden
sanar las
personas
EL TRATAMIENTO DE LAS
AFECCIONES PSÍQUICAS
ES COMO LA TOUR EIFFEL …
SE ASIENTA EN CUATRO PATAS
CUATRO PILARES EN EL
TRATAMIENTO
•Tratamiento farmacológico
•Tratamiento psicoterapéutico
•Educación en salud
•Entorno saludable
Tratamiento del
Episodio Depresivo Mayor
1. ¿Internación?
2. ¿TEC?
3. Farmacológico
1. ISRS
• Citalopram 20 mg. Escitalopram 10 – 20 mg. Sertralina 50mg
Paroxetina 20 mg. Fluvoxamina 100 mg. Fluoxetina 20 mg.
2. IRSN Venlafaxina LP 75 - 150 mg. Duloxetina 30-60
3. IRND Bupropion 150 mg.
4. IRSA2 Trazodone 150 mg.
5. NS Mirtazapina
4. Psicoterapia individual y o familiar Integrativa PNIE
5. Ejercicio, dieta saludable
6. Tiempo libre.
INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS
•
Ley 9.581 del 8/8/1936 “Ley de
Psicópatas”.
•
Tipos de internaciones:
1. Voluntaria
2. Compulsiva por orden médica
1. Firma de dos médicos
2. Firma de familiar
3. Compulsiva Policial  Médica o Judicial
4. Compulsiva por orden Judicial
INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS
Consenso internacional de causa de
internación psiquiátrica obligatoria:
PACIENTE PELIGROSO PARA SÍ O PARA TERCEROS
INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS
•
Casos en que puede no seguirse el consenso
–
Paciente que por patología médica severa necesita
una infraestructura y equipo médico que no se
encuentra en hospital psiquiátrico.
Permanecerá en sala de hospital general bajo
estrecho control psiquiátrico.
–
Familia continente que se haga responsable del
paciente y el médico está de acuerdo: el familiar debe
firmar en la Historia Clínica con aclaración de firma,
parentesco y Nº de C.I. Si el médico no está de
acuerdo y la familia insiste en llevarse al paciente, se
solicitará intervención judicial.
RECORDAR …
Recordar ...
 Anotar todo procedimiento y tratamiento
efectuado en la historia clínica del paciente con
letra clara. Firma y contrafirma legible.
 Si la familia se hace responsable y se lleva al
paciente, deben firmar en la historia clínica
(con aclaración de firma, parentesco y Nº de C.I.)
 La historia clínica es un documento Médico
Legal.
EVOLUCIÓN DE LA
DEPRESIÓN NO TRATADA
DEPRESIÓN NO TRATADA
•
Múltiples estudios vinculan la
depresión no tratada con alteraciones
de la inmunidad que favorecen
enfermedades infecciosas,
autoinmunes y cáncer.
•
Múltiples estudios vinculan la
depresión no tratada con el aumento
del riesgo de Enfermedad de
Alzheimer.
• La activación crónica del eje HHS y la
elevación de los niveles de corticoides
contribuyen al daño hipocampal con atrofia
dendrítica en las neuronas hipocampales y
disminución de la regeneración neuronal, lo
cual se relaciona con déficits cognitivos en
el aprendizaje espacial y la memoria.
• A su vez, el daño hipocampal y de la
corteza prefrontal aumenta los niveles de
glucocorticoides al inactivar el feed back
negativo.
Riesgos en la evolución
a corto plazo
• Depresión Ansiosa

riesgo MUY elevado de IAE
• Evolución a la manía  riesgo muy elevado de:
– excitación y heteroagresión
– dilapidación del patrimonio
• Episodio Mixto
• IAE
• Suicidio
• “Homicidio piadoso” seguido de suicidio
• Trastorno de la Personalidad subyacente
– Depresión  Eje I
– Trastorno de la Personalidad de diferentes grupos - Eje II
• Eje II  Muy frecuentemente afectado
OTROS RIESGOS …
• EFECTUAR UN DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO
– Se trata realmente de una depresión
• o de un estado de retracción de la
afectividad ?
– Ej. atimormia de la Esquizofrenia
• O un inicio o estado de Alzheimer?
Depresión o Esquizofrenia?
Depresión o Alzheimer?
OTROS RIESGOS …
• Riesgo aumentado de afectación CV
–coronaria
–stroke
• A más largo plazo:
–Enfermedades crónicas:
• Enfermedades autoinmunes
• Diabetes
• Neoplasias
DISCUSIÓN DE
CASOS CLÍNICOS
•
•
•
•
Paciente Nº 1
Paciente de 48 años. Tratada en Gastroenterología desde hace 5 años
por gastritis y en urología por infecciones urinarias a repetición desde
hace 2 años. Empleada doméstica. Casada, vive con su esposo
alcoholista grave, y con sus tres hijos menores. Tiene en total 5 hijos: 27
♂, 25 y 20 ♀, 19 y 17♂. El menor con trastorno por consumo de PBC.
Problemas económicos, mal ambiente familiar.
Hace 4 meses presenta: anorexia con adelgazamiento de 5 kgs.
Sensación de abatimiento, desánimo, insomnio de conciliación y
mantenimiento, anhedonia, clinofilia. Descenso general del rendimiento.
No ideas de autoeliminación, sí ideas de muerte “Quisiera que Dios se
acordara de mí”. Presenta síntomas climatéricos, con sofocos y
alteraciones menstruales.
APP de TDPM, TDP luego del parto de sus dos hijos menores, y
Episodio Depresivo Mayor hace 2 años que requirió internación.
Al Examen: Paciente aseada. Orientada. Importante inhibición
psicomotriz. Pensamiento lento, ideaciones recurrentes de ruina.
¿Cuál es su orientación diagnóstica?
1.
2.
3.
4.
5.
Se observa claramente la afectación PNIE.
El adelgazamiento puede explicarse suficientemente por la gastritis
La paciente presenta un Trastorno Depresivo Mayor, cursa climaterio y una
situación de estrés general.
La paciente debe ser estudiada para descartar un proceso neoplásico.
La situación se explica suficientemente por el climaterio.
RESPUESTAS CORRECTAS
1. Se observa claramente la afectación
PNIE.
3. La paciente presenta un Trastorno
Depresivo Mayor, cursa climaterio y
una situación de estrés general.
¿Cómo instrumentaría un
tratamiento integral, en
perspectiva PNIE, para
esta paciente?
Abordaje Paciente Nº 1
Perspectiva Integrativa PNIE
•
•
•
Entrevista con los familiares
Derivación para tratamiento de la familia
Paciente:
– Internación (ideas de muerte – riesgo para sí, con familia no continente)
– Examen físico completo.
– Paraclínica de evaluación general + Funcional Tiroideo
– Instrumentar abordaje conjunto: gastroenterólogo +
urólogo + ginecólogo + endocrinólogo + psiquiatra + A.Soc.
– Indicaciones Psiquiátricas:
•
–
–
–
Farmacológicas
• ISRS: Escitalopram, Citalopram, Paroxetina, Fluvoxamina
• Ansiolítico: BZD o Sulpiride - efecto protector gástrico.
• Intervención Trabajo Social. Redes de apoyo.
Psicoeducación a paciente y familia
Psicoterapia individual y familiar.
Ejercicio regular
Caso Nº 2
•
•
Paciente sexo masculino, 58 años. Viudo hace 2 años. Dos hijos. Vive
solo. Trabaja en una imprenta. Presenta problemas económicos. Desde
hace dos años se halla en tratamiento por colon irritable. Hipertenso,
tratado con dieta y antihipertensivos, hace seis meses presentó IAM que
obligó a realización de dos by pass coronarios. Presenta insomnio de
conciliación y mantenimiento. Ha comenzado a beber vino en cantidades
crecientes (casi 1 lt./día).
Al examen: paciente adelgazado. Habla poco y lentamente. Manifiesta
“estar sin fuerzas, sin ganas”. Se cansa fácilmente, no rinde como antes.
• ¿Cuál es su orientación?
1.- El paciente padece un Trastorno de Angustia.
2.- El paciente debe ser estudiado a fin de descartar una patología neoplásica, debido
al adelgazamiento y malestar general.
3.- El paciente presenta una afectación PNIE, con síntomas CV, digestivos y
psiquiátricos.
4.- Tiene motivos para estar deprimido, por lo que no debe tratarse su depresión.
RESPUESTAS CORRECTAS
2. El paciente debe ser estudiado a fin de descartar
una patología neoplásica, debido al
adelgazamiento y malestar general.
3. El paciente presenta una afectación PNIE, con
síntomas CV, digestivos y psiquiátricos.
¿Cómo instrumentaría un
tratamiento integral, en
perspectiva PNIE, para
este paciente?
Abordaje Paciente Nº 2
Perspectiva Integrativa PNIE
•
•
Entrevista con familiares es fundamental.
Paciente:
– Entrevista exhaustiva. Prolongada. Esclarecedora.
– Examen físico completo.
– Paraclínica evaluación general completa. Implementar abordaje
interdisciplinario: Cardiólogo + Gastroenterólogo + Psiquiatra +
Trabajadora Social
– Indicaciones Psiquiátricas:
• Farmacológicas
– ISRS: Citalopram, Escitalopram…
– Ansiolíticos: BZD
• Psicoeducación a paciente y familia. Evaluar consumo OH.
• Psicoterapia individual – Evaluar entorno familiar
– Intervención de Trabajo Social. Búsqueda de redes de sostén.
– Ejercicio. Dieta saludable
– Hábitos de vida, tiempo libre. Redes sociales.
La mente es como el
paracaídas… sólo funciona
cuando está abierta.
A. Einstein
Muchas Gracias a todos
Espero no haberlos aburrido y
que sea de utilidad para Ustedes
y sus pacientes
Stella Bocchino
Abril 2010