Transcript 新农合支付方式改革实践刘建华

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黄陂区新农合支付方式
改革实践
刘建华
湖北省武汉市黄陂区卫生和计划生育委员会
二O一三年十一月三十日
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一、武汉市黄陂区基本概况
黄陂区，地处中部地区最大城市武汉市
北部，区域面积2261平方公里，约占全市
的1/4；人口113万，约占全市的1/8，是武
汉面积最大、人口最多的区。现辖19个街
乡镇场，589个村（队）、65个社区。
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1430年的建城史。 “九佬十八匠”遍布五
湖四海，素有“无陂不成镇”之说，享有“楚
剧之乡”、“泥塑之乡”、“武术之乡”的美
誉。湖北第一台乡，第二侨乡。与武汉市中心
城区一水相依，五桥相连。荣获‘全国的乡村
旅游示范区’称号。人杰地灵，文化璀璨。境
内三大知名文化源头汇集，盘龙城文化，木兰
文化，二程文化。
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黄陂有着光荣的革命传统，北部木兰山区是中国工农红军第七军
的诞生地，新四军第五师的政治、军事指挥中心，老一辈无产阶级革
命家李先念、徐海东、吴光浩、刘华清等都曾在这里浴血奋战。大革
命、抗日战争和解放战争时期，黄陂有9万余人为革命捐躯。苏区面
积949.6平方公里，占武汉市苏区面积的39%，涉及7个街乡镇，人口
达41.64万，是湖北省、武汉市重点扶持地区。有农业人口92万人，
耕地80.5万亩，山场90.5万亩，林地104万亩，水面38.6万亩，森林
面积693平方公里（占武汉市的一半以上）。围绕发展芦笋、小龙虾、
茶葛、乡村休闲农业四大优势产业，现代都市农业初具雏形。
大江大湖大武汉，好山水好黄陂。北部947平方公里的木兰生态
旅游区，誉为武汉的“后花园”，被联合国列入《中国21世纪优先发
展议程》，“木兰十景”闻名遐迩，是湖北省旅游业发展的重要组成
部分，被评为“湖北省旅游强区”。
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二、黄陂区新农合制度的启动与发展
黄陂区新农合制度从2005年10月正式启动，
到2013年已经实行了8年。
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2005年启动的时，全区参合人数：
412503，参合率：51.49%，累计补偿金
额：1466.5万元，累计补偿人次：5.5万。
2013年黄陂区完成参合人数883,781人，
参合率：99.7% ，1-10月，累计门诊补
偿1,280,267万人次。
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黄陂区新农合经办机构建设
黄陂区新农合有工作人
员30人，每家基层医疗机
构设有经管员，形成网络
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黄陂区历年参合情况、筹资水平
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新型农村合作医疗的费用问题
新型农村合作医疗制度的实施虽然在一
定程度上减轻了参合农民负担,但是农村医
疗费用也面临着不断增长的问题。其原因
一是医疗行业的高度专业性和技术性,医
生比患者拥有更多的信息,从而造成医患之
间信息不对称,医疗供方可以从新农合中获
得一部分补偿,因此，存在供方诱导需求的
状况。
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二是新型合作医疗还处于探索阶段,对于
医疗服务中诊断、治疗、药品使用和医技检查
监管还不到位。
三是病人求医看病的盲目性等多方面的
原因，均可造成医疗费用上涨。日益上涨的医
疗费用可能减少甚至消除合作医疗补偿的作用
,出现农民报销医疗费后医疗负担未减轻甚至
加重的情况。
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因此,合理控制医疗费用是合作医疗持续发展的关
键环节。从大的方面看,控制医疗费用的途径包括需
方控制和供方控制两条途径。
增加自付比例是目前大多数国家采取的需方费用控
制的有效途径,黄陂区新型农村合作医疗的自付比例
采取医疗机构级别越高自付越多的设计方案，其目的
就是要通过经济杠杆作用引导病人就近就医，配合逐
级转诊等管理手段，使85%的病人在区内住院，达到
了双减轻一提高的目的。减轻病人的负担，减轻基金
压力，提高农民的受益率。新型农村合作医疗费用需
加强供方控制，是合作医疗持续发展的关键环节。
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为什么要进行支付方式改革——改革目的
制度层面上：
进一步完善新农合制度，提高新农合基金使用效率，
并通过新农合支付方式的引导和制约，进一步推动农村医
疗卫生机构运行机制改革和服务模式转变，进一步促进基
本药物制度的顺利实施，从而规范医疗行为，提高服务质
量，控制医药费用不合理增长。
技术层面上：
黄陂区自2005年10月份启动后，新型农村合作医疗支
付方式实行的是按服务项目付费制，其优点是方法简便，
易于操作，适用范围较广，病人选择余地较大，服务要求
容易得到满足。医疗供方收入与提供的服务量相关，能调
动供方的积极性。
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按服务项目付费制最大的缺点是；由于医疗供方
不承担风险，其收益与提供的服务量成正比，所以
会刺激医院提供过度医疗服务，诱导和刺激医疗消
费，导致医疗费用过快增长，从而造成合作医疗基
金的浪费、超支，增加患者个人的负担。
我区历年发生的住院率和费用分析表明，按服务
项目导致了病人住院率和医疗费用的双重上涨，虽
然黄陂区参合农民群体大，抗风险能力较强，然而
本区基金透支的风险还是逐年加大。
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对比我区实行新型农村合作医疗前后，病人住院率从
2006年的2.9%增加到2012年的11.3%。其中有合理增长部分，
也存在不合理增长部分，有的医疗机构明显放宽了住院标准，
过去在门诊可以治疗的病例也收住院。
黄陂区历年住院率（%）上涨图例
12
10
8
6
4
2
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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住院患者的例均费用明显上涨，幅度还比较大，医
疗服务费用和药品负担都增加。抽查病历显示，不合理
收费现象在各个医疗机构不程度存在。个别医疗机构的
不合理费用比例达到了总额的16%。
例均费用上涨图（元）
14000
12000
10000
卫生院
区直
区外
8000
6000
4000
2000
0
卫生院
区直
区外
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1581
2948
10653
915
3450
9169
876
3783
9225
1293
3887
10675
1392
4081
8897
1520
4306
9194
1653
4564
12443
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政策层面上：
卫生部、国家发展改革委、财政部在2012年4 月
印发了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工
作的指导意见》要求新农合的支付方式由单纯的按项
目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向
预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗
机构补偿机制和激励机制的转换。
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新农合支付方式改革的定义
新农合支付方式改革，即改革医疗费
用支付方式，实现从按项目付费为主体的
医疗费用后付制，逐步转向按单元、按病
种、按人头支付的医疗费用预付制过程。
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新型农村合作医疗支付方式类型
供方支付制度的具体形式分为后付制和预付制。
后付制指患者费用发生后，到经办机构进行报销
或者在医疗机构进行减免，报销或减免金额按实
际发生费用的一定比例计算。典型的支付方式是
按项目付费。预付制是指经办机构在费用发生之
前，对医疗机构预先拨付或承诺固定金额的补偿
费用，与患者实际发生费用无关。我区主要在以
下的支付方式进行了探索。
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总额预算制度（global budget）
是由新型农村合作医疗管理方考虑医疗服务机
构的服务情况，按某种标准，如服务的人群数及医
院的服务量（包括门诊人次、住院人次与费用等），
确定某一医疗机构一定时期（一般为1年）的预算
总额。总额一旦确定就不可更改。总额预付按照确
定预算金额的依据，可以分为按照历史消耗确定的
总额预付、按照工作内容确定的总额预付、按照工
作人员确定的总额预付、按照服务数量确定的总额
预付和按照服务提供者的绩效确定的总额预付。
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优势：医院会主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提
高资源利用效率；费用控制效果好，管理成本较低，可预测支出，
保证医疗保险费“收支平衡”。费用结算简单，医疗服务的提供
者同时又成为医疗费用的控制者，有利于医疗费用的宏观控制，
降低管理成本。
弊端：预算标准难以确定。预算过高，将会导致医疗服务供
给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经
济利益。如果监督不力，还会导致医疗服务提供方盲目节约成本
，抑制需方的合理医疗需求，导致服务数量、质量下降。
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按“人头”支付
按“人头”支付（capitation）是指支付方根据某卫生机
构的规模、技术、服务对象的特点等情况，按照每个服务对象
（人）的支付标准支付费用，如果医疗机构提供服务的总成本
超出了支付费用，则经济风险由提供者承担。
优势：方法简便易行，管理方和定点医疗机构均易操作。
在这种方式下，医院总收入和它服务的总人数成正比，可以鼓
励提供者主动降低服务成本，防止过度提供服务。而对于支付
方来说，既可有效地控制费用，又可以降低管理成本。
弊端：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的
服务内容或降低服务质量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争意识
，医务人员没有提高医疗技术的积极性。
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按病种支付
按病种支付（case-based reimbursement）是根据国际疾病
分类标准（ICD-9），将疾病按不同的年龄、性别和诊断分为若
干组，结合循证医学（evidence based medicine，EMB）依据，
通过临床途径测算出各组医疗费用的支付标准支付给医疗服务机
构。
优势：费用补偿是按每位病人所属的疾病分类支付的，所以
，医院的收入和病种的实际费用无关。它是目前世界上能比较有
效控制医疗费用的一种方式。通过强迫医疗服务提供者分担经济
风险，来减少诱导需求和不合理医疗费用的发生。
弊端：医院可能以拒绝接受重症患者、减少必要的检查治疗
程序、降低服务质量等来减少费用支出，还可能会通过多次对同
一病例的诊断，得到多次补偿，而且测算各种疾病的治疗费用工
程比较复杂，需要有完整的信息系统，管理成本高。
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黄陂区支付方式改革的做法
总额预付
区卫生局实行医联体和新农合支付方式改革联动，
使新农合为医疗联合体运行作好保障。
组建黄陂区人民医院医疗联合体和黄陂区中医院
医疗联合体。两个医疗联合体分别涵盖我区12家基层
医疗卫生机构和8家基层医疗卫生机构。
两大医疗联合体有比较系统的医疗资源，医务人
员的技术水平、服务态度，医疗设施设备，服务能力
等，都可满足辖区居民的就医需求。
两个医联体之间良性竞争，促使医疗机构提高治
疗质量和服务质量。
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实施“医疗联合体”建设
——黄陂区在全市率先实行医疗联合体管理
为进一步深化公立医院改革，推动医疗资源有机
整合，根据《省卫生厅关于推进医疗联合体建设的
指导意见（试行）》和《市卫计委关于推进医疗联
合体建设的指导意见》（试行））文件精神。黄陂
区卫生局相继制订了《黄陂区乡村医生签约服务工
作实施方案》和《黄陂区区乡村医疗卫生集团化管
理实施方案》等文件。成功组建区人民医院联合体、
区中医院两大联合体。

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区人民医院联合体
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李集
祁家湾
罗汉
盘龙
黄陂区人民医院
黄陂区人民医
院
天河
横店
滠口
鲁台
武湖
前川
三里
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区中医院联合体
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蔡店
木兰
蔡榨
王河
姚集
区中医院
六指
环城
长岭
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总额预付的基本原则
一是坚持总额控制、科学测算、收支平衡原则。根据
全区当年新农合统筹基金总量，科学测算医疗联合体新农
合住院统筹基金预付总额，合理分配，确保收支平衡，规
避透支风险。
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二是坚持以收定支、协商谈判、兼顾多方利益原则。
以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科
学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负
担。坚持激励与约束并重，建立区卫生局、区财政局、区
合管办和医疗联合体的协商谈判机制，协商确定医疗联合
体新农合住院费用总额控制标准，充分调动医务人员的积
极性，使医疗联合体获得合理的补偿，保证医疗联合体的
正常运转和持续发展
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三是坚持目标控费、综合考核、结余调控、奖惩并重
原则。制订控费目标，建立考核机制，严格落实考核结果，
促进定点医疗机构有效利用预付资金，合理控制医疗费用，
切实提高参合人员受益水平，确保医疗联合体服务内容不
减少，服务水平不降低，服务质量不下降，避免推诿、拒
收病人现象出现。
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总额预付的基本流程
2013年黄陂区人医院医疗联合体总额确定为1.22亿元，
黄陂区中医院医疗联合体总额确定为0.61亿元。区合管办
每月按80%的比例预拨到试点医疗联合体龙头单位，其余
20%按考核结果兑付，每季度进行考核。区人民医院、区
中医院作为医疗联合体单元主体，按考核结果，以90%的
比例，按月及时预拨到医联体所属各基层卫生院。
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医疗联合体内基层医疗机构每半月将补偿资料自审汇
总，区合管办驻点工作人员初审，区合管办管片工作人员
二审，医疗联合体龙头单位三审，并分别汇总区合管办主
要负责人四审，全区汇总后区卫生局分管领导及主要领导
签字报区财政局拔付。
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基金总额拨付方式
医疗联合体年度新农合住院费用预付总额按照“总额
分解、按月拨付、结余考核、超支分担”的原则支付，预
付总额分解到月，每月按80%的比例预拨到试点医疗联合
体，其余20%按考核结果兑付，每季度进行考核。区人民
医院、区中医院作为医疗联合体单元主体，要按考核结果，
以90%的比例，及时预拨到集团所属各基层卫生院。
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总额预付的成效
患者例均费下，能够使有限的新农合基金，
发挥更大的效用，救治更多患者，确保我区患者
的刚性需求不受影响，满足基本医疗需求的最大
化。
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降低了医疗成本。医疗机构在保证医疗质量
前提下，为寻求自身利益，实行自主控费，从而，
以往开大处方，滥用药，用进口、贵重药品现象
得以遏制，改变了以往医疗机构存在的以药养医
现象，医疗行为更趋合理化，降低了医疗成本，
有效防止医疗机构不合理费用增长。
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医疗行为更趋合理。实行医疗联合体新农合
住院费用总额控制后，以往开大处方，滥用药，
用进口、贵重药品现象得以遏制，改变了以往医
疗机构存在的以药养医现象。
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实行总额控制前药品费用占住院费用55%，现药
品比为42%，新农合目录外用药实行总额控制前为25%，
现仅为9%。参合农民住院实际补偿比较同期相比提高
了2个百分点。
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缓解了看病难。区人民医院、区中医院负责为医联体
的疑难病人进行会诊，为社区内高风险患者的管理提供指
导，为患者提供双向转诊服务，建立涵盖治疗、康复、护
理的功能连续、全程服务链，加强医疗机构社会公众健康
教育意识，开展院前、院中、院后健康服务工作，以信息
化为基础，鼓励开展医联体网上诊疗和远程医疗服务，方
便患者及时就医和诊治，享受专家健康咨询。在基层医疗
机构首诊可享受预约医联体龙头医院专家门诊、检查、住
院、转诊等一站式服务并享受优先诊疗、优惠就医等。
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住院病人流向及转诊制度更趋合理。
由于推行了严格转诊制度，区内病人必须
首诊在基层医院，基层卫生院只能上转到
区级医院，转诊至市级医院只能由区级医
院开转诊单，否则区合管办不签转诊意见，
自行转诊至市级定点医院住院一律按非定
点医院报销。据统计，截至目前88%的新农
合病人留在区内。
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区合管办监管模式和角度发生了转变，
将工作重心放在医疗联合体整体功能运作
上，以前监管内容主要在医疗机构是否做
到“四合理”，现在医疗机构实行自主控
费，经办机构监管内容为医疗机构是否存
在降低服务质量、是否推诿病人等“缩水”
医疗服务行为。同时以区级医院为龙头的
医疗联合体内部通过相互之间的交流、协
调管理，带动了医疗联合体整体水平的提
高。
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人头限额付费：武汉市统一发布了全市
新农合区外转诊定点医疗机构名单。黄陂
区实行了外出住院转诊制度。虽然区外就
诊的病人占总住院病人的比例不大，约占
13%，但是补偿资金占的比例比较高，约占
25%，住院费用的四分之一。
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市级定点转诊医疗机构按项目付费，日常监
管难以落实。今年，对市级定点转诊综合医疗
机构实行按人头付费，仍然是后付制，但按照
医疗机构的级别，限定了医疗机构的补偿标准。
二级按4800元、三级按9000元例均费用×报销
比例。超出部分由医疗机构承担。医疗机构如
果出现为节约费用而减少必要的服务内容或降
低服务质量，拒绝重病患者的行为，管理方就
约谈医疗机构负责人，屡次发生的，暂停新型
农村合作医疗的报销。市级转诊综合医疗机构
的费用控制意识得到了加强。2013年共扣减超
标医疗机构相关费用20余万元。
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按床日付费：市级定点转诊专科医院如武汉市精
神卫生中心、东方博德精神病院、市优抚医院等精神病专
科医院，按以下标准进行费用结算：
1.住院病人医疗总费用=每床日费用标准x参合精神病
人实际住院天数（结算住院天数≦住院限定天数）
2.合管办对医疗机构补偿费用=住院病人医疗总费用x
实际补偿比例。对市级转诊精神专科定点医院超出管理标
准的费用予以扣减，从而遏制其不合理医疗费用增长。
2013年共扣减专科医疗机构超标费用10余万元，市级专科
医疗机构住院总费用较去年下降了15%，新农合基金较去
年少支出5%。
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单病种付费：
后付制。根据
卫生部制定的
临床路径和本
区常见病、多
发病，列出了
110个病种。在
总额预付前实
施。
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实行新农合单病种
后，参合病人的住院费
用比限价前降低了18.1%，
新农合补偿较实行单病
种付费管理前降低了
6.2%，既减轻了农民就
医负担，也减少了新农
合基金支出。
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利用单病种付费控制剖宫产率
2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国
剖宫产率全球第一，远超世界卫生组织15%的警
戒线（中国剖宫产率上世纪70年代仅约5%）。剖
宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生水平和
人口素质高低的重要指标，目前，我国剖宫产率
持续升高已成为严重的公共卫生问题。为进一步
探索控制农村地区产妇剖宫产率的有效方式方法，
卫生部在全国范围内选取两个试点地区（湖北省
黄陂区、江苏省启动市），开展利用支付方式改
革控制农村地区产妇剖宫产率项目试点工作。项
目时间为2012年10月1日——2013年4月30日。
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项目的主要做法
对自然分娩的产妇由新农合基金给付，在一级二级医院分
娩产妇全免费。综合定补的补助对象为产科机构。
剖 宫 产
总 额
三级
医院
二级
医院
一级
医院
综合定补
产妇自费
3300
650
2650
2800
650
2150
2000
650
1350
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与2011年基线资料相比，试点期
间黄陂区参合人群剖宫产率累计下降
了6.75个百分点。但同期作为对照地
区江夏区，其参合人群剖宫产率与基
线资料相比，却上升了12.77个百分点。
据此可初步判断，项目干预工作发挥
了一定的作用。
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新农合门诊统筹管理
门诊统筹费用实行乡镇总额控制。门诊费用从家
庭帐户改为统筹后，最高封顶可达到300元，本来是
为了减轻体弱多病者的医疗费用，让病人能充分享
受新型农村合作医疗的优惠政策。有人却误认为这
是自己的福利，甚至要求无病开药，供方如果也有
这种糊涂的想法，势必会造成基金透支现象的发生，
因此，对门诊统筹必须实行以乡镇总额控制，达到
总额控制线，按进度进行拨付。超支后农民的报销
还必须继续进行，由乡镇卫生院和村卫生室共同承
担费用。
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我区在新农合支付方式改革上作了
一些探索，取得了一些成效，但是，新
农合的管理任重道远，将借这次会议的
东风，向同行学习改革经验，提高管理
水平，把有限的基金用活用好。
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下一步打算：
1、在已实行110种单病种定额付费管理基础
上，再新增40种，使单病种管理病种达到150种。
2、继续推行医疗联合体总额预付管理，完善
相关管理体制，保证医疗机构医疗服务质量，确
实保障新农合基金安全。
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3、加强健康管理工作。从合作医疗基金中
拿出1000万作为健康管理基金，对于医疗机构
健康管理工作有突出贡献的进行相应奖励。
拿出一部分资金对医疗机构在健康教育、预防
结种方面做得好的给予奖励。如将结核病人单
独管理，1200元/人，激励各医疗机构做大、
做好健康管理工作。
力争实现两大心理特征（健康信念持有率、
健康知识知晓率）、三大行为特征（不合理饮
食、体力活动缺乏、吸烟与过量饮酒）的明显
改变，有力地促进“健康人群扩大化、亚健康
人群减少化、疾病人群康复化”的宏伟目标。
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谢谢大家！
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