Transcript 艾滋病的病理研究
病例讨论 艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染 艾滋病合并卡氏肺孢子虫感染一例 患者男性，40岁，河北人，已婚，京津高 速路某收费站负责人。 主诉：发热、咳嗽4天，气短、呼吸困难 一天。于1993年6月4日收住人民医院呼吸 内科。 查体： 体温38℃，脉搏128次/分，呼吸42次/分， 血压100/70 mmHg。神志清楚，发育正常，营 养差。急性病容，呼吸困难，口唇紫绀，皮肤 未见黄染及皮疹。全身未触及肿大的淋巴结。 颈部无抵抗。双下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及 湿罗音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，未 触及肝、脾。 实验室检查： 血红蛋白150g/L（正常男性120~160g/L）,血白细胞 5×109/L（正常4×109~10×109/L），淋巴细胞（0.4 ×109/L） 。血沉110mm/1h（正常男性15 mm/1h）。 血糖、血钾、血钠、血氯正常。 骨髓涂片未见异常。血培养为阴性。 血气分析： PaO230~20mmHg（正常103.5-0.42×年龄mmHg） X线检查：两肺呈弥漫性羽毛状和斑片阴影。 住院病程：经积极抗感染和吸氧等治疗，病情未好转，发 展为呼吸衰竭。气管切开行人工呼吸机维持，患者神志不 清，血压下降，于1993年6月14日呼吸、循环衰竭死亡。 抗HIV抗体检查： ELISA法，阳性；蛋白印迹确认（报告结果后 10小时患者死亡）。 尸体解剖主要发现：①两肺弥漫性实变，间质性肺 炎，大部分肺泡腔内充满泡沫状蛋白性渗出物，银 染色显示大量卡氏肺孢子虫；②肺门淋巴结可见酪 样坏死，少量类上皮细胞和郎罕氏巨细胞。③两肾 上腺可见核内巨细胞包含体。 病理最后诊断：艾滋病患者，继发肺卡氏肺孢子虫 病，肺门淋巴结结核，巨细胞病毒感染，因卡氏肺 孢子虫性肺炎导致呼吸、循环衰竭死亡。 讨 论 ①患者有婚外恋，并有多性伙伴。结合本例讨 论艾滋病的传播途径。 ②卡氏肺孢子虫性肺炎是艾滋病患者死亡的常 见原因，试述卡氏肺孢子虫和其他原虫性机 会性感染的特点。 ③患者还并发结核病，试述艾滋病患者分支杆 菌的机会性感染的特点。 ④患者还继发巨细胞病毒感染，试述巨细胞病 毒和其他病毒性的机会性感染的特点。 ⑤细胞免疫缺陷还会发生何种机会性感染，其 病理特点如何？ ⑥综上所述，艾滋病的机会性感染的临床病理 特点有哪些？ ⑦艾滋病的诊断标准如何？ ⑧艾滋病的临床分期如何？ ⑨请设计医护人员如何在临床工作中预防艾滋 病。 ⑩您对艾滋病流行、治疗、研究状况有何见解。 艾滋病传播途径 经血传播（输血、血浆、血制品、 静脉吸毒） 性传播（异性恋、同性恋、两性恋） 母婴垂直传播（经胎盘血、经产道、 经母乳） 一般社交不会传染 艾滋病机会性感染 原虫类 细菌类 病毒类 真菌类 原 虫 类 卡氏肺孢子虫 弓形虫 隐孢子虫 等孢球虫 肉孢子虫 细 菌 类 人型结核分支杆菌 鸟型结核分支杆菌 堪萨斯分支杆菌 军团菌 沙门氏菌 真 菌 类 白色念珠菌 曲菌 毛霉菌 组织胞浆菌 球孢子菌 怒卡氏菌 病 毒 类 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒 乳多空病毒 腺病毒 EB病毒 卡氏肺孢子虫病（pneumocystosis） 艾滋病最常见的致命性感染 也可见于其他继发性免疫缺陷（孤儿院内体弱小儿） 属孢子虫亚门 生活史中分胞囊和滋养体两个阶段 世界各地均有分布 寄生于动物的肺组织内 可能为飞沫传播 几乎无一例外引起肺感染 卡氏肺孢子虫病（pneumocystosis） 肺外器官受累极为罕见 临床起病隐匿 最终发展为弥漫性两肺肺炎 X线检查斑片状迅速形成大片均匀致密影 间质性肺炎及肺泡腔内泡沫状蛋白液 Gomori银染色可清除显示胞囊（约4~6μ） 肺活检和肺冲洗液是可靠的确诊手段 复方新诺明是治疗的首选药物 但有高复发率 弓形虫病（toxoplasmosis） 属真球虫目、弓形虫科 世界性分布，温血动物（哺乳类和鸟类）中广泛存在 猫科动物是终宿主和主要传染源 生活史中有滋养体、胞囊、裂殖体、配子体和卵囊 滋养体、胞囊、卵囊具有强的抵抗力 吞食猫粪或动物肉类的胞囊而被传染 速殖子侵入组织细胞，迅速增殖、并形成胞囊 （5~100μ） 正常人感染症状轻微（低热、疲倦、肌肉不适），多呈 隐性 多脏器(肝、心、脑、眼)损害，颈后、颌下淋巴结常受累 孕期妇女发生原虫血症时，可引起胎儿先天性弓形虫病 先天性弓形虫病可引起流产、早产、死胎、脑积水、小脑 和眼畸形 免疫功能低下患者常引起急性播散性感染 中枢神经系统最常受累，灰质形成多发性坏死灶和脓肿 CT检查病变呈球形损害，90%为环状或结节状 心肌炎、视网膜脉络膜炎和局限性肺炎 病原学诊断：胸水、腹水、脑脊液和活检组织内查到滋养 体 血清学诊断：抗弓形虫的IgG或IgM 磺胺类、乙胺嘧啶、螺旋霉素、氯林可霉素等药物联合使 用 隐孢子虫病(cryptosporidiosis) 微小的球虫类寄生虫（20多种） 世界性分布，感染人和哺乳动物的是微小隐孢子虫 引起人和哺乳动物腹泻的重要机会性感染 卵囊是唯一的感染阶段 粪口传播 正常人感染引起急性、短期、自限性腹泻 免疫功能低下患者引起慢性、严重、水样腹泻 病原体（2~6μ）位于肠道上皮细胞刷状缘 Giemsa、H＆E染色可清楚显示病原体 粪便查到卵囊即可诊断 无有效治疗，可试用大蒜 等孢球虫病（isosporiasis） 属真球虫目、爱美虫科 广泛寄生于人类、哺乳类、鸟类和爬行类动物的肠道内 食入成熟卵囊污染的食物和水而感染 正常人感染多为无症状或自限性，可有腹泻、腹痛、厌食 免疫功能低下患者感染表现为严重、慢性水样腹泻、体重 减轻 粪便内查到病原体的卵囊（抗酸染色，为椭圆形， 20~33μ×10~19μ） 磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、复方新诺明有一定疗效 结核病（tuberculosis） 全世界每年死于者800~1000万，呈上升趋势 发展中国家每年新结核病患者800~1000万 结核是艾滋病最常见的继发感染 常比艾滋病发病早数月 艾滋病患者肺外器官结核病常见 病情进展快，容易发生全身播散 病变容易陷入干酪样坏死 肉芽肿和巨细胞少见 抗酸染色常可见多量结核杆菌 结核菌素实验常为阴性 组织活检常为确诊手段 抗结核治疗有效 分支杆菌病(mycobacteriosis) 鸟型细胞内分支杆菌广泛分布于土壤和水 细胞内抗酸染色阳性 抗结核药物治疗无效 正常人不感染 免疫抑制患者可发生散发性局灶感染 艾滋病患者出现播散性病变 大多数器官可见粟粒性病灶 边界模糊的肉芽肿或片状病变（无坏死） 无上皮样细胞、巨细胞、干酪样坏死或钙化 抗酸染色、PAS或GMS染色可清楚显示 军团菌肺炎(legionella pneumonia) 1997年费城退役军人大会上流行而得名 滋生于死水的革兰氏阴性菌（杆状） 可散发或区域流行 可呈轻型感染，也可表现为严重的急性肺炎 细胞免疫缺陷患者具有易感性、病情重、预后差 两肺小叶性、小叶融合性或大叶性肺炎 纤维素渗出、伴有中性粒细胞和巨噬细胞 局灶性坏死 银染巨噬细胞内可见细菌团 白色念珠菌病（candidiasis） 最常见的机会性真菌感染 是皮肤、黏膜的正常菌丛成分 为致病的腐生菌 形成酵母菌样孢子和假菌丝（侵袭性） HE、PAS、GMS染色阳性 组织学诊断最可靠 食管下段是消化道最常累及的部位 播散性感染可形成粟粒状小脓肿 肾、脑、肝、心均可受累 常与曲菌等真菌合并感染 曲菌病（aspergillosis） 自然界广泛分布 有隔菌丝，45。分叉 人群中感染外耳炎、过敏性气管炎、空洞内曲菌球 免疫功能低下发生侵袭性、播散性感染 急性白血病和激素治疗者易感性增强 侵犯血管、血栓形成引起梗死 坏死组织中可见曲菌丛 肺最常受累 其次是脑和心 组织学发现典型菌丝即可确诊 组织胞浆菌病（histoplamosis） 流行于美国中部 分布于污染的泥土中 有孢子（低感染性）和菌丝（高感染性）两种形态 呼吸道传染 正常人形成肉芽肿和限局性感染 免疫抑制患者形成播散性感染 流行区域内艾滋病患者有高感染率 巨噬细胞内大量孢子 大多数器官内都有巨噬细胞聚集 银染可清楚显示病原体 活检组织学检查是确诊的有效手段 两性霉素B治疗有效 隐球菌病(cryptococcosis) 全世界广泛分布 鸽子排泄物污染土壤 呼吸道感染 单形性的酵母样真菌 大小不等圆形孢子（4~15μ）伴生芽 具有厚的粘多糖荚膜 India ink、PAS、银染、黏液卡红均可显示病原体 免疫功能正常和低下均可感染 免疫功能正常可引起肺内隐性感染和限局性病变 免疫功能低下引起脑膜脑炎和暴发性播散性感染 巨细胞病毒感染 (cytomegalovirus infection) 疱疹病毒科，双链DNA 巨细胞形成，细胞核内、胞浆内形成巨大包含体 广泛存在的病原体，35岁以上成人80%~90%有抗体检出 患者和隐性感染者是传染源（血、尿、唾液、精液、乳汁和 阴道分泌物） 可经母婴垂直传播、密切接触传播、输血或血制品传播 原发感染时，机体无抗体，病毒借淋巴细胞、单核细胞播散 全身 先天性CMV感染：90%无症状；5%为典型巨细胞包含体病 （实体腺上皮、脑神经细胞、血管内皮、肾小管上皮），甚 至死胎；5%为症状不典型 婴儿CMV感染：黄疸（轻度、中度），肝肿大，婴儿肝 炎综合征 儿童CMV感染：多无症状，少数可有发热、皮疹、淋巴 结肿大肝肿大有的发生肺炎、肠炎、心肌炎、多发性神经 炎 成人CMV感染：多为隐性，少数可引起发热，23%~淋 巴结肿大，肝肿大 器官移植后CMV感染：23%~73%发病，严重者，多器 官损伤 免疫缺陷和艾滋病CMV感染：间质性肺炎、全消化道炎、 视网膜炎、脑炎等严重者可发展为致命的肺炎 单纯疱疹病毒感染 （herpes simplex virus infection） 疱疹病毒属，人单纯病毒科，有包膜的DNA病毒 感染世界广泛分布，成人几乎均有感染，病毒终身存在 初次感染，病毒迅速沿神经到达神经节，再沿轴突引至感染部位，导 致疱疹病变 Ⅰ型主要侵犯腰部以上皮肤、黏膜，呼吸道、消化道传播 Ⅱ型主要侵犯腰部以下皮肤、黏膜，性传播 初次感染，病毒迅速沿神经到达神经节，再沿轴突引至感染部位，导 致病变 正常人群初次感染多为隐性，并转为潜伏感染，当抵抗力下降，发生 复发性感染。 免疫功能低下者易发生复发性口唇和外生殖器疱疹、HSV脑膜脑炎 病变部位涂片或活检查到多核细胞和核内包含体 带状疱疹病毒感染 (varicella zoster virus infection) 疱疹病毒属，有包膜的DNA病毒 经空气飞沫传播 人群抗带状疱疹病毒抗体阳性率高达70% 原发感染引起水痘 病愈后病毒以静止状态存留于神经细胞内 正常人群免疫功能下降引起带状疱疹，病变呈自限性 免疫功能低下者发生皮损播散、伴肺、肝、脑播散 病变部位涂片或活检查到多核细胞和核内包含体 Kaposi肉瘤 血管内皮发生的恶性肿瘤 经典Kaposi肉瘤发生于欧洲和犹太老年人 累及下肢皮肤，形成紫色斑块或结节，进展缓慢 艾滋病相关Kaposi肉瘤发生在约40%的患者 累及皮肤、黏膜、淋巴结、胃肠道、脑及其他内脏 进展快、容易播散 非霍奇金淋巴瘤 多为B细胞发生 与B细胞分化异常、EB病毒感染有关 累及淋巴结，也发生于脑、肾、肝等 内脏 艾滋病淋巴结病变 滤泡增生期：皮质、髓质滤泡均增生，滤泡中 心扩大，外套变薄。 滤泡萎缩期：滤泡内细胞数目减少，滤泡结构 消失，中心内、皮质和髓质内小血管增生。 耗竭期：淋巴结结构完全破坏，滤泡和副皮质 区消失，一片荒芜，仅残存少量淋巴细胞，混 杂单核细胞和浆细胞，小血管大量增生。 艾滋病诊断标准 HIV感染者：ELISA法抗HIV抗体阳性 蛋白印迹复查确认 艾滋病诊断标准 艾滋病患者：抗HIV抗体阳性者，具备下列一项即可诊断 ①3～6个月内体重减轻10%以上，并发热38℃1月以上 ②3～6个月内体重减轻10%以上，并腹泻(3～5/日1月以上 ③卡氏肺孢子虫病 ④Kaposi肉瘤 ⑤霉菌和其他条件致病菌感染 ⑥CD4+T淋巴细胞计数下降，CD4+T/CD8+T比例﹤1 ⑦全身淋巴结肿大；明显的中枢神经吸占位体症和症状 （如痴呆、辨认能力丧失、运动神经功能障碍） 上述标准，最重要的是抗HIV抗体阳性 CD4+T 数目的重要性 正常CD4+T细胞数目：1000/ L HIV感染后每年下降：40～80/ L 患者无症状：500/L 艾滋病前期：200～499/ L 艾滋病期：小于200/ L 艾滋病分期 急性期：感染后2～3周，病毒血症，类 似感冒 潜伏期：2～10年，HIV携带者 艾滋病前期：淋巴结肿大、腹泻、发热、 体重下降 艾滋病全盛期：CD4+T细胞显著减少， 严重机会感染，恶性肿瘤 艾滋病是一种致死性传染病 HIV以破坏CD4+T细胞为特征 导致严重的机会性感染和恶性肿瘤 我国从传入期、播散期进入增长期 （100万） 预防艾滋病是一项关系国家发展大事