Transcript პრეზენტაციის ნახვა

ტუბერკულოზის განმეორებითი
შემთხვევები დანიაში:
რელაფსი თუ რეინფექცია.?
ნინო ძიძიკაშვილი
6 ივლისი,2010 წელი
WHO- ის გლობალურ სამიზნეს დღეისათვის TBპროგრამების მონიტორინგი წარმოადგენს,რათა
უზრუნველყოფილი იყოს ძირითადი მოთხოვნა
- მკურნალობის 85%-ში წარმატებული შედეგი.
წარმატებული მკურნალობიდან 1-3 წლის
შემდეგ განმეორებითი ტუბერკულოზი
პაციენტთა 0-14%-ში ვითარდება.
(ეს კვლევები ჰეტეროგენულია და არ მოიცავს
მონაცემებს დაბალი ინსიდენტობის ქვეყნებიდან,
სადაც განმეორებითი ტუბერკულოზის მაჩვენებელი
0,4-7,0%-ია.)
დანიაში TB-ინსიდენტობა დაბალია: 1992-2006 წლებში
მერყეობდა 6,9-10,5/100 000 მოსახლეზე, ხოლო
დანიაში დაბადებული პაციენტებისათვის იყო
სტაბილური: 3,0-4,5/100000 მოსახლეზე
კვლევის ადგილი: მიკრობიოლოგიის საერთაშორისო
ლაბორატორია, ,,Statens Serum Institut”,კოპენჰაგენი.
კვლევის პერიოდი: 1992 წლის 1 იანვრიდან 2005 წლის
31 დეკემბრამდე
კვლევის მიზანი:
• რელაფსის და რე-ინფექციის შემთხვევების
ანალიზი
კვლევის დიზაინი:
• პოპულაციური კოჰორტული კვლევა.
კვლევის ამოცანები
• განმეორებითი TB-შემთხვევების ანალიზი
დროის გარკვეულ მონაკვეთში
• რალაფსის და რეინფექციის მასშტაბის
განსაზღვრა
• ამ ჯგუფების შედარება განსაზღვრული
მახასიათებლების მიხედვით
.დანიაში წარმატებული მკურნალობა TBპაციენტების 81-87%-ში დაფიქსირდა;
.სტანდარტული მოკლე კურსით
მკურნალობა შედგებოდა R და H 6 თვის
განმავლობაში, დამატებული E და Z პირველი 3
თვის მანძილზე;
.დანიაში უშუალო ზედამხედველობით
მკურნალობა (DOT) რუტინულად არ
ტარდებოდა;
შემთხვევათა განსაზღვრება
• სერიული შემთხვევა - კულტურა (+) TB შემთხვევა, რომელიც
დაფიქსირდა წინა ეპიზოდიდან 6 თვეზე ≥ ხნის შემდეგ.
• განმეორებითი TB-შემთხვევა -
წარმატებული მკურნალობის
შემდეგ, იგივე შტამით გამოწვეული სერიული TB შემთხვევა, ან შემთხვევა
ახალი შტამით, წინა მკურნალობის შედეგისაგან დამოუკიდებლად.
• რელაფსი -
განმეორებითი TB ეპიზოდი წარმატებული მკურნალობის
შემდეგ,გამოწვეული იგივე შტამით (დამყარებული RFLP-ნიმუშზე).
• რეინფექცია -
განმეორებითი TB ეპიზოდი, წინა მკურნალობის
შედეგისაგან დამოუკიდებლად, გამოწვეული სხვა შტამით (RFLPნიმუშში შეცვლილია 2-ზე მეტი ფრაგმენტი).
• წყვეტით განპირობებული შემთხვევა -
კულტურა (+) ტბშემთხვევა 6 თვეზე მეტი ხნის შემდეგ იგივე შტამით (წყვეტა ≥ 2თვე).
• კვლევაში ჩაერთო ტუბერკულოზის ყველა
კულტურა (+) შემთხვევა (როგორც ფილტვის ,ისე
ფილტვგარეშე)
• შეგროვდა შემდეგი მონაცემები:
საიდენტ.კოდი, ასაკი, სქესი, დაავადების
ლოკალიზაცია, მიკროსკოპიის, კულტურის
და DST შედეგი.
• საავადმყოფოს ჩანაწერების მიხედვით
შეფასდა დამყოლობის პრობლემა,
მკურნალობის შედეგები, RO-მონაცემები, აივსტატუსი, მწეველობა, ნარკომანია,
ალკოჰოლზე დამოკიდებულება.
ლაბორატორიული მეთოდები:
• იზოლანტები გამოყოფილი იყო
კულტურალური კვლევით;
• DST-კვლევა წარმოებდა BACTEC-480-ზე;
• ჩატარებული იყო სტანდარტული RFLPგენოტიპირება;
• სერიული RFLP-გენოტიპები შედარებული
იყო მონაცემთა ბაზაში არსებულ
გენოტიპებთან;
სტატისტიკური მეთოდები:
• დაკვირვების მთელი პერიოდის მანძილზე
ტარდებოდა მთლიანი TB-კოჰორტის რისკების
ანალიზი;
• სტატისტიკური ანალიზი ტარდებოდა SAS 9,2
ვერსიის გამოყენებით;
• რელაფსის და რეინფექციის ქვეჯგუფების
შედარება ხორციელდებოდა ასოციაციური
ანალიზის საშუალებით, გარკვეული
რადენობრივი მახასიათებლების საფუძველზე,
რისკების თანაფარდობის (OR), 95%-იანი
სარწმუნოობის ინტერვალის (95%CI) და ფიშერის
ზუსტი ტესტის გამოყენებით.
კოჰორტა
•
•
•
•
•
საშუალო ასაკი - 38,5 წელი (SD 18,1)
მამაკაცი - 4154-დან 2356 (57%)
ფილტვის ტუბერკულოზი - 2485 ( 60%)
ნაცხით(+) - 1828 (44%)
გამოკვეთილი კლასტერი (2 და მეტი შემთხვევა 100%-ით
იდენტური RFLP) - 2455-დან 419
•
სერიული ეპიზოდი -
122 (2,9%)
 განმეორებითი შემთხვევა  რელაფსი - 54 (74%)
 რეინფექცია -
19 (26%)
73 (1,8%)
დაკვირვების პერიოდში:
• განმეორების რისკის საერთო მაჩვენებელი (HR)
დაბალი იყო;
• რელაფსის რისკის მაჩვენებელი შემცირდა 4 წლის
შემდეგ;
• რეინფექციის რისკის მაჩვენებელი დროთა
განმავლობაში არ შეცვლილა და დარჩა
სტაბილურად ძალიან მცირე;
• 10 წლის შემდეგ აღინიშნა რელაფსის რისკის მცირე
მატება (1 პაციენტი,რომელიც ეპიზოდებს შორის დაავადდა
იგივე შტამით);
.
რელაფსის კუმულაციური რისკის
მაჩვენებელი იზრდებოდა მკურნალობის
დასრულებიდან პირველი 4 წლის
განმავლობაში;
. რეინფექციის კუმულაციური რისკის
მაჩვენებელი კი განაგრძობდა ზრდას მთელი
პერიოდის განმავლობაში;
განმეორებითი TB-შემთხვევების
ჯგუფი:
• საშუალო ასაკი - 35 წელი (SD-14,4)
• მამაკაცი - 51 (70%)
რელაფსი - 35 (65%)
რეინფექცია - 16
• დანიელი - 32 (44%)
რელაფსი - 26 (48%)
რეინფექცია - 6 (32%)
• სომალი - 21 ( 29%)
რელაფსი -10 (19%)
რეინფექცია -11 (58%)
შედეგები:
• განმეორების რისკი იმატებდა
ცუდი დამყოლობისას
მკურნალობის 2 თვის შემდეგ კულტურა(+)-ის შემთხვევაში
აივ-ინფექციისას
მწეველებში
ალკოჰოლის მომხმარებლებში
ნარკომანებში
რეზისტენტული ბაქტერიების არსებობისას
დაბალი წონის დროს
Ro-ლოგიურად კავერნის არსებობის შემთხვევაში
• რელაფსის და რე-ინფექციის ქვეჯგუფებში დემოგრაფიულ
მახასიათებლებთან მიმართებით განსხვავება არ დაფიქსირებულა
• კავერნოზული ტუბერკულოზი ასოცირებული იყო რელაფსის 4ჯერად მატებასთან რე-ინფექციასთან შედარებით
მკურნალობის გამოსავალი:
რელაფსის 54 შემთხვევიდან:
განკურნება ან დასრულებული მკურნალობა - 47
(87%)
უშედეგო მკურნალობა - 1 პაციენტი
შეწყვეტილი მკურნალობა - 2 პაციენტი
მოკვდა - 4 პაციენტი (7%)
...
• რანდომიზებულმა კვლევამ, რომელიც კვირაში 1-ჯერ
რიფაპენტინით მკურნალობას ადარებდა კვირაში 2-ჯერ HRით მკურნალობას, აჩვენა რომ საწყისი კავერნა ან 2 თვის
მკურნალობის შემდეგ (+) კულტურა - 5-6%-ში იწვევდა
რელაფსს
• ხოლო კულტურა(+) და კავერნის კომბინაცია - 21-26%-ში
რეკომენდაცია:
• ასეთ პაციენტებში (საწყისი კავერნა ან კულტურა (+) 2
თვის შემდეგ) სასურველია უშუალო
ზედამხედველობით მონიტორირება (DOT)
• ხოლო კომბინაციისას სასურველია
მკურნალობის 9 თვემდე გაგრძელება.
შედარებისათვის:
• დაბალი ტვირთის ქვეყნებში, როგორიცაა ნიდერლანდები, რეინფექციის მაჩვენებელი 1,9%-ია, რაც აღემეტება daniis მაჩვენებელს.
• რეინფექციით გამოწვეული TB-პროპორცია (26%) შედარებადია სხვა
ქვეყნებთან
ნორვეგია --13%
ნიდერლანდები --16%
აშშ --24 %
• საშუალო ტვირთის ქვეყნებში:
ჩრდ.იტალია და ესპანეთი --12,5 – 44%
• მაღალი ტვირთის ქვეყნებში:
სამხრეთ აფრიკა --75-77%
გასარკვევია:
შეუძლია თუ არა შტამს რეზისტენტულიდან
სენსიტიურად გარდაქმნა?
გასათვალისწინებელია:
პაციენტები შეიძლება რეინფიცირდნენ სხვა შტამით,
რომელსაც მსგავსი RFLP ჰქონდა
ან შესაძლებელია DST
შედეგი იყოს მცდარი
საჭიროა:
მსგავსი RFLP-ს მქონე სხვა შტამით რეინფექციის
არსებობის დასადგენი მეთოდები
კვლევის შეზღუდვები:
> ზოგიერთ შემთხვევაში გენოტიპირების მეთოდი
ანსხვავებდა ჭეშმარიტ რელაფსს და რეინფექციას;
ვერ
> 1 პაციენტი რელაფსით, რეინფიცირებული იყო იგივე
შტამით მეუღლისაგან;
> კვლევის პროცესში იმიგრაცია აფერხებს
ნამდვილი მაჩვენებლის შეფასებას;
> გასათვალისწინებელია ტბ-მიკობაქტერიების შტამებში
განსხვავებული ვირულენტობის ფაქტორების არსებობა;
დასკვნები:
• დანიაში ტუბერკულოზის განმეორებითი
შემთხვევების მაჩვენებელი დაბალია 1,8% (13,5
წლის მანძილზე);
•
•
•
•
რელაფსი დაფიქსირდა - 1,3%-ში;
რეინფექცია დაფიქსირდა - 0,5%-ში;
kavernuli tuberkulozi metad iyo asocirebuli relafsTan;
რელაფსის რისკი მატულობდა პირველი
ეპიზოდიდან 4 წლის მანძილზე;
• რეინფექციის რისკი იზრდებოდა დროთა
განმავლობაში;
გმადლობთ
ყურადღებისთვის