Transcript ტუბერკულოზი ბავშვთა ასაკში - ტუბერკულოზისა და ფილტვის

ტუბერკულოზი ბავშვთა
ასაკში
ნანა ქირია
ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებათა ეროვნული
ცენტრი
თბილისი, 2011 წელი
123
თემატიკა







ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის პრობლემები ბავშვთა ასაკში;
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები ბავშვთა
ასაკში;
ტუბერკულოზური ინფექცია და აქტიური ტუბერკულოზი;
ბავშვთა ასაკის ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება;
მედიკამენტებისადმი გამძლე ტუბერკულოზი ბავშვთა ასაკში;
მედიკამენტებისადმი გამძლე ტუბერკულოზის მკურნალობის
პრიციპები ბავშვთა ასაკში;
ტუბერკულოზის მკურნალობის მართვა ბავშვთა ასაკში.
123
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის პრობლემები
ბავშვთა ასაკში (1)
2001 წელს მსოფლიოში რეგისტრირებულია:
8,3 მილიონი ტუბერკულოზის ახალი შემთხვევა,
მათ შორის 884 019 ბავშვია.
(Corbert at al.)
123
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის პრობლემები
ბავშვთა ასაკში (2)




არ არის შემუშავებული დიაგნოსტიკური კრიტერიუმების
სტანდარტი ბავშვთა ტუბერკულოზის შემთხვევათა
დიაგნოსტიკისა და რეგისტრაციისათვის;
ტუბერკულოზის კონტროლის პროგრამებში ბავშვთა
ტუბერკულოზის პრობლემების დაბალი პრიორიტეტი;
ბავშვთა შორის აქტიური ტუბერკულოზის შემთხვევათა
ჰიპოდიაგოსტიკა;
ბავშვთა ტუბერკულოზის შემთხვევები შეადგენენ
რეგისტრირებულ შემთხვევათა 15-39% განვითარებად
ქვეყებში, განვითარებულ ქვეყნებში კი 6%.
123
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის პრობლემები
ბავშვთა ასაკში (3)


ექსპერტთა პროგნოზებით, მომავალში მოსალოდნელია:
მედიკამენტებისადმი პირველადი რეზისტენტობის მქონე
ტუბერკულოზის მიკობაქტერიით გამოწვეული დაავადების
შემთხვევათა მატება მოზრდილ მოსახლეობასთან შედარებით;
ტუბერკულოზის ეპიდემიოლოგიური სიტუაციის გაუარესება
ტბ/აივ დუალური ინფექციის ხარჯზე.
ტბ მაღალი რისკის ასაკობრივი ჯგუფები:
 0 - 4 წელი;
 10 -15 წელი
123
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის პრობლემები
ბავშვთა ასაკში (4)




დაავადების სპეციფიური სიმპტომების არ არსებობა;
დაავადების კლინიკური და რადიოლოგიური
მანიფესტაციის მრავალფეროვნება;
კლინიკური სიმპტომების არ არსებობა გამოხატული
რადიოლოგიური ცვლილებების არსებობის დროს
(50%);
დაავადების ბაქტერიოლოგიური დადასტურება
შესაძლებელია დაახლოებით შემთხვევათა 7,8%49%.
123
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები
ბავშვებში (1)
(ტუბერკულოზის დიაგნოზს ადასტურებს კლინიკურ მასალაში ტუბ.
მიკობაქტერიის იზოლაცია და იდენტიფიკაცია)









ანამნეზში კონტაქტი ტუბერკულოზით დაავადებულთან;
იმუნოლოგიური დიაგნოსტიკის მონაცემები, რომლებიც
ადასტურებენ ორგანიზმში ტუბერკულოზური ინფექციის არსებობას;
ტუბერკულოზისათვის დამახასიათებელი რენტგენოლოგიური
კვლევის მონაცემები;
დაავადების ანამნეზი;
დაავადების კლინიკური სურათი;
ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკებით მკურნალობის უეფექტობა;
ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატების მიღების შემდეგ კლინიკორადიოლოგიური ეფექტი;
ბრონქოლოგიური კვლევის შედეგები;
ტუბერკულოზის ჰისტოლოგიური დადასტურება.
123
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკური
კრიტერიუმები ბავშვებში (2)
შემთხვევათა 50% ბავშვთა ასაკში ტუბერკულოზის
დიაგნოზი ეფუძნება:
ეპიდემიოლოგიური
 რადიოლოგიური
 იმუნოლოგიური
და/ან
 კლინიკური
გამოკვლევების შედეგებს.

123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (1)



1.
2.
3.
4.
5.
წარმოადგენს ტუბერკულოზის მიკობაქტერიით
ინფიცირების დადგენის ფართოდ გამოსაყენებელ
ერთადერთ მეთოდს;
იმუნოლოგიურად ჯანმრთელ პირთა 90%-ში
ტუბერკულოზის მიკობაქტერიით ინფიცირების შემდეგ
MTB ცილოვანი ანტიგენის მიმართ სენსიბილიზაცია
ვლინდება შენელებული ტიპის ჰიპერსენსიბილიზაციის
რეაქციის განვითარებით ტუბერკულინის ცილოვანი
კომპონენტის მიმართ. სენსიბილიზაციის პერიოდი
მერყეობს 2- დან 10 კვირამდე.
ტესტის ინტერპრეტაცია დამოკიდებულია:
ინდურაციის ზომებზე;
ტბ რისკის ფაქტორებზე;
BCG ვაქცინაციაზე;
ტუბერკულინური ტესტის მგრძნობელობაზე;
ტუბერკულინური ტესტის სპეციფიურობაზე.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (2)
რეკომენდაციები დადებითი ტუბერკულინური
ტესტის ინტერპრეტაციისათვის
(ამერიკის თორაკალური ასოციაციისა და ტუბერკულოზთა და ფილტვის
დაავადებათა საერთაშორისო კავშირის რეკომედაციები)
ინდურაცია <5მმ - უარყოფითი რეაქცია;
ინდურაცია ≥ 5მმ - დადებითი რეაქცია.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (3)
ინდურაცია ≥ 5 მმ შეიძლება გვიჩვენებდეს ინფიცირებას
ადამიანთა შემდეგ ჯგუფებში:
 აივ ინფიცირებულები;
 კონტაქტი ტუბ.დაავადებულთან ახლო პერიოდში:
 რეტგენოგრამაზე ფიბროზული ცვლილებები ფილტვებში
გადატანილი ტუბერკულოზის შემდეგ;
 იმუნოკომპრომენტირებული პაციენტები (პაციენტები,
ორგანოების გადანერგვის შემდეგ; პაციენტები, რომლებიც
იღებენ პრედნიზოლონს ან მის ეკვივალენტს > 15მგ/დღეღამეში ≥1თვე);
 ტუბერკულოზის კლინიკური გამოვლინებანი ანუ ეჭვი ტბ-ზე;
 ბავშვები, რომლებსაც არა აქვთ ჩატარებული BCG ვაქცინაცია
ან არა აქვთ პოსტვაქცინალური ნაწიბური.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (4)
ინდურაცია ≥ 10 მმ შეიძლება გვიჩვენებდეს ინფიცირებას
ადამიანთა შემდეგ ჯგუფებში:
 ტუბერკულოზით მაღალი ავადობის მქონე ქვეყნებიდან
ახლად ჩამოსული პირები;
 ი/ვენური ნარკოტიკების მომხმარებლები;
 ტბ-ით ინფიცირების მაღალი რისკის დაწესებულებებში
მცხოვრები და მომუშავე პირები (ციხე, ხანდაზმულთა
საცხოვრებელი სახლები, სამედიცინო დაწესებულებები,
დაწესებულებები აივ/შიდსით დაავადებულთათვის,
უსახლკაროთა თავშესაფრები);
 მიკობაქტერიოლოგიური ლაბორატორიის პერსონალი.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (5)
ინდურაცია ≥ 10 მმ შეიძლება გვიჩვენებდეს ინფიცირებას ადამიანთა
შემდეგ ჯგუფებში:
 ჯანდაცვის დაწესებულებათა თანამშრომლები;
 პირები თანმხლები დაავადებებით, რომლებიც ზრდის MTB -ით
დაინფიცირების რისკს ( სილიკოზი, შაქრიანი დიაბეტი,
თირკმელების ქრონიკული დაავადებები, ლეიკემია, ლიმფომა,
თავის, კისრისა და ფილტვების სიმსივნეები, წონის დეფიციტი
ნორმალურზე 10%-ით ნაკლები, კუჭის ექსტირპაცია,
ეუნოილეალური ანასტომოზი)
 ბავშვები, განსაკუთრებით კონტაქტით იმ მოზრდილებთან,
რომლებიც მიეკუთვებიან ტბ-ით დაავადების მაღალი რისკის ჯგუფს.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (6)
რეკომენდაციები დადებითი ტუბერკულინური
ტესტის ინტერპრეტაციისათვის
ინდურაცია ≥ 15 მმ შეიძლება გვიჩვენებს ტუბერკულოზის
მიკობაქტერიით ინფიცირებას უკლებლივ ადამიანთა
ყველა ჯგუფში ტბ-ის ინფიცირების რისკის ფაქტორების გარეშე;
ინდურაციის ზომების მომატება ≥ 10 მმ უკანასკნელი 2 წლის
მანძილზე მიუთითებს MTB -ით ინფიცირებაზე.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (7)
ტუბერკულინური ტესტის ინტერპრეტაცია
1.



2.
ცრუ დადებითი რეაქციები
BCG ვაქცინაცია;
არატუბერკულოზური მიკობაქტერიებით ინფიცირება;
“Booster”ეფექტი (ტუბერკულინური მგრძნობელობის
რეაქტივაციის ეფექტი)
ცრუ უარყოფითი რეაქციები
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (8)
BCG ვაქცინაციის გავლენა ტუბერკულინური
ტესტის ინტერპრეტაციაზე


BCG ვაქცინაციიდან 4-8 კვირის შემდეგ, ვითარდება
უჯრედული იმუნიტეტი და ადგილი აქვს ტუბ.
მიკობაქტერიის BCG-ს შტამის მიმართ
სენსიბილიზაციის განვითარებას;
BCG ვაქცინაციიდან 4-8 კვირის შემდეგ, კანის
ტუბერკულინური რეაქცია (მანტუს სინჯი)
შეიძლება გახდეს დადებითი;
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (9)
BCG ვაქცინაციის გავლენა ტუბერკულინური ტესტის
ინტერპრეტაციაზე


BCG ვაქცინაციის შემდეგ 2-5 წლის განმავლობაში ბავშვთა
უმრავლესობას თანდათან უქრება ტუბერკულინური
მგრძნობელობა;
BCG ვაქცინაციის შემდეგ, ბავშვთა უმეტესობაში
ტუბერკულინური ტესტის ინდურაცია არ აღემატება 10მმ;
მანტუს სინჯის დადებითი შედეგის არსებობისას BCG
ვაქცინაცინირებულ ბავშვებში, შეუძლებელია დიფერენცირება
თუ რა არის მისი მიზეზი : პოსტვაქცინალური ალერგია თუ
MTB-ით ეგზოგენური ინფიცირება.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (10)
არატუბერკულოზური მიკობაქტერიებით ინფიცირების
გავლენა ტუბერკულინური ტესტის ინტერპრეტაციაზე



არატუბერკულოზური მიკობაქტერიებით ინფიცირებამ შეიძლება
გამოიწვიოს ტუბერკულოზური ტესტის ცრუ დადებითი რეაქციები;
არატუბერკულოზური მიკობაქტერიები გავრცელებულია გარემოში,
განსაკუთრებით ტროპიკულ და სუბტროპიკულ კლიმატურ ზონებში;
არატუბერკულოზური მიკობაქტერიებით გამოწვეული კანის
ტუბერკულინური ტესტის რეაქცია ჩვეულებრივ არ აღემატება 10მმ
ინდურაციას.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (11)
“Booster”ეფექტი (ტუბერკულინური
მგრძნობელობის რეაქტივაციის ეფექტი)



ადამიანთა უმრავლესობას MTB-ით ინფიცირების შემდეგ
ტუბერკულინური ტესტი მთელი სიცოცხლის მანძილზე რჩება
დადებითი;
MTB-ით ინფიცირებულ ზოგიერთ ადამიანს დროთა
განმავლობაში ტუბერკულინური მგრძნობელობა თანდათან
უქრება და მანტუს სინჯი ხდება უარყოფითი. თუ ასეთ
შემთხვევაში ადამიანს შევუყვანთ ტუბერკულინს, მაშინ
მანტუს პირველი რეაქცია იქნება უარყოფითი, მანტუს
განმეორებითი სინჯების შედეგი კი შეიძლება გახდეს
დადებითი ( ადგილი აქვს იმუნური სისტემის რეაქტივაციის
პროცესს);
ამ პრობლემის გადასაჭრელად მიმართავენ ორსაფეხურიან
ტესტირებას.
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (12)
“Booster” ეფექტი (ტუბერკულინური მგრძნობელობის
რეაქტივაციის ეფექტი)
პირველი
მეორე 1-2 კვირის შემდეგ
1 წლის შემდეგ
A----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 mm
12 mm
15 mm
B----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 mm
0 mm
15 mm
A - “booster” ეფექტი;
B - ინფიცირება
123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (13)
ცრუ უარყოფითი რეაქციები

გამოსაკვლევ პირთან დაკავშირებული
ფაქტორები

ინფექციები:
ვირუსული (წითელა, ყბაყურა, ჩუტყვავილა, შიდსი);
ბაქტერიული (ტიფი, ბრუცელოზი, ყივაახველა, კეთრი,
ტუბერკულოზის მძიმე ფორმები, ტუბ.პლევრიტი);
სოკოვანი (სამხრეთამერიკული ბლასტომიკოზი);
ცოცხალი ვირუსული ვაქცინები (წითელა,
ყბაყურა,პოლიომიელიტი, ჩუტყვავილა).
მეტაბოლური დარღვევები (თირკმელების ქრონიკული
უკმარისობა);
ცილის დეფიციტი;
ლიმფოიდური სისტემის დაავადებები (ხოჯკინის
დაავადება, ლიმფომა, ქრონიკული ლეიკემია,
სარკოიდოზი)







123
ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (14)
ცრუ უარყოფითი რეაქციები

გამოსაკვლევ პირთან დაკავშირებული ფაქტორები
(გაგრძელება)

მედიკამენტები (კორტიკოსტეროიდები და სხვა
იმუნოსუპრესორები);
ასაკი (ახალშობილები და მოხუცები);
სტრესი (ქირურგიული მანიპულაციები, დამწვრობა,
ფსიქიური დარღვევები).



ტუბერკულინთან დაკავშირებული ფაქტორები

შენახვის პირობების დარღვევა (სინათლესთან და მაღალ
ტემპერატურასთან ექსპოზიცია);
არასწორი განზავება;
ქიმიური დენატურაცია;
კონტამინაცია;
ადსორბცია (ნაწილობრივ კოტროლირებადი Tween 80
123
დამატებით).




ტუბერკულინოდიაგნოსტიკა (15)
ცრუ უარყოფითი რეაქციები

შეყვანის მეთოდთან დაკავშირებული ფაქტორები

ანტიგენის მცირე დოზა;
კანქვეშა ინექცია;
ტუბერკულინის დაგვიანებული შეყვანა შპრიცის მომზადებიდან
დიდი ხნის გასვლის შემდეგ;
ინექციის გაკეთება სხვა ტესტების შეყვანის ადგილთან ძალიან
ახლოს.




შედეგის გაზომვასთან და რეგისტრაციასთან დაკავშირებული
ფაქტორები

ინდურაციის სწორად გაზომვის არ ცოდნა;
შეცდომა შედეგის ჩაწერისას.

123
ტუბერკულოზური ინფექციის სადიაგნოსტიკო ტესტები,
დაფუძნებული სენსიბილიზირებული T
ლიმფოციტებიდან გამოყოფილ გამა-ინტერფერონზე (1)


იდენტიფიკაცია ტუბერკულოზის მიკობაქტერიის გენებისა
(RD1 სექტორში), რომელთაც არ შეიცავს მიკობაქტერიის
ვაქცინალური შტამი (BCG) და არატუბერკულოზური
მიკობაქტერიების უმეტესობა (M.kansasii,
M.szulgai,M.flavescens, M.marium გამოკლებით);
ეს გენები კოდირებენ სინთეზს იმ პროტეინებისა (ESAT-6 და
CSP-10),რომლებიც წარმოადგენენ M.Tuberculosis სპეციფიურ
ინდიკატორებს;
პაციენტის სისხლში სპეციფიური ანტიგენების - ESAT-6 და
CSP-10 - დამატების შემდეგ, სენსიბილიზირებული T
ლიმფოციტები გამოყოფე გამა ინტერფერონს.
123
ტუბერკულოზური ინფექციის სადიაგნოსტიკო ტესტები,
დაფუძნებული სენსიბილიზირებული T
ლიმფოციტებიდან გამოყოფილ გამა-ინტერფერონზე (2)
QuantiFERON-TB Gold
სპეციფიური ანტიგენებთან - ESAT-6 და
CSP-10 - ინკუბაციის შემდეგ სისხლის პლაზმაში
გამა-ინტერფერონის განსაზღვრა
(Elisa-ს მეთოდი)
123
QuantiFERON-TB GOLD ტესტი





ტარდება in vitro;
3,5მლ ჰეპარინიზებულ ვენურ სისხლსარებიდან 12 საათში ერევა
MTB-ის 2 სითეზური ანტიგენი ESAT-6 დაCFP-10, რომელიც
ტუბერკულინიდან გამოყოფილ პეპტიდებს წარმოადგენენ.
მიღებული ნარევი თავსდება ინკუბატორში 370 t 16-72სთ-ის
განმავლობაში;
იზომება სენსიბილიზირებული ლიმფოციტების მიერ
გამომუშავებული ინტერფერონ y-ს (INF-y) რაოდენობა;
ტესტს მოჰყვება დადებითი პასუხის გასაკონტროლებლად
არასპეციფიკური მიტოგენი - ფიტოჰემაგლუტინინი და საბაზისო
დონის განსასაზღვრავად, INF-y-ს ნულოვანი ნიმუში - სალინი.
ტესტი ტარდება იმუნოფერმენტული მეთოდის (ELISA) გამოყენებით.
123
QuantiFERON-TB GOLD ტესტი



სინჯის დადებითი შედეგი მიუთითებს ტუბ.ინფიცირებაზე;
უარყოფითი და გაუსაზღვრელი პასუხების შემთხვევაში
ინფიცირება ნაკლებ სავარაუდოა, თუმცა მისი გამორიცხვაც არ
შეიძლება, საჭიროა დამატებითი გამოკვლევები;
ახალი TB კონტაქტების შემთხვევაში უარყოფითი პასუხი 8-10
კვირის შემდეგ უნდა გადამოწმდეს.
123
ტუბერკულოზური ინფექციის სადიაგნოსტიკო ტესტები,
დაფუძნებული სენსიბილიზირებული T
ლიმფოციტებიდან გამოყოფილ გამა-ინტერფერონზე (3)


T SPOT TB
ტუბ.მიკობაქტერიით ინფიცირებული პირებში T
ლიმფოციტები გამოიმუშავებენ გამა ინტერფერონს
in vitro სპეციფიური ანტიგენებით - ESAT-6 და CSP10 სტიმულაციის შემდეგ;
in vitro ტუბ.მიკობაქტერიის სპეციფიური
ანტიგენებით - ESAT-6 და CSP-10 სტიმულაციის
შემდეგ ხდება გამა-ინტერფერონის
მაპროდუცირებელი T ლიმფოციტების დათვლა
(ELISPOT გამოყენებით)
123





T-SPOT-TB
ტესტი
ტარდება in vitro;
ეფუძნება INF-y-ს მაპროდუცირებელი T-ლიმფოციტების გამოვლენას და
ტარდება ELISA ტექნოლოგიური ნაირსახეობით- ELISPOT (T-SPOT).
სისხლი თავსდება სპეციალურ კონტეინერში, ცეტრიფუგირებით
გამოცალკევდება ლეიკოციტები, ე.წ.პერიფერიული სისხლის
მონონუკლეარული უჯრედები, რომლებიც გაირეცხება და დაითვლება, რათა
პაციენტის იმუნური სტატუსის მიუხედავად, სინჯში იყოს ლეიკოციტების
სტანდარტული რაოდენობა.
მომზადებული მასალა გადააქვთ 96 მიკროტიტრულ ლამბაქზე, რომელიც
წინასწარ დაფარულია ESAT-6 და CFP-10 ანტიგენებით;
სინჯი ანტიგენ-ანტისხეულის რეაქციის განვითარებისათვის მთელი ღამის
განმავლობაში თავსდება CO -იან ინკუბატორში, შემდეგ შეუკავშირებელი
ანტიგენებისა და T-უჯრედების მოსაცილებლად ლამბაქები კვლავ ირეცხება.
დარჩენილ, ტესტიანტიგენთან შეჭიდულ T-უჯრედებს, ემატება მეორადი
ანტისხეულები და კოლორიმეტრული სუბსტრატის გამოყენებით ხდება მათი
შეღებვა. ამგვარად ხდება ანტიგენ-სპეციფიკური ეფექტორი T-უჯრედების
ანაბეჭდების გამოვლენა.
ყოველი შეღებილი “SPOT” ნიშანი შესაბამის ეფექტორ T-უჯრედს
შეესაბამება. თუ ნიშანთა რაოდენობა ტოლია ან მეტია 6-ზე, შედეგი ითვლება
დადებითად; თუ ნაკლებია -ინფიცირება ნაკლებ სავარაუდოა
2

123
ტუბ.მიკობაქტერიით ინფიცირების დასადგენი
იმუნოლოგიური ტესტების მგრძნობელობა
T SPOT TB 83%;
 QTB-G
74,0%
(Ferrara et al., 2006)

123
მანტუს სინჯი ხასიათდება : სპეციფიურობისა და
მგრძნობელობის უფრო მაღალი ხარისხით, ვიდრე
QuantiFERON-TB GOLD დაT-SPOT-TB ტესტები.
QuantiFERON-TB GOLD დაT-SPOT-TB ტესტების შედეგებზე
არ მოქმედებს BCG ვაქცინაცია.
.
123
პირველადი ტუბერკულოზის ფაზები
ჰიპოდიაგნოსტიკა
აქტიური ტბ
(5%-50%)
ჰიპოდიაგნოსტიკა
პრევენციული მკურნალობა
ტუბ. ინფიცირება (25-50%)
ექსპოზიცია (100%)
123
ტუბერკულოზის თავისებურებანი ბავშვებში (1)


10 წლამდე ასაკის ბავშვებში ძირითადად
აღინიშნება პირველადი ტუბერკულოზი,
რომლისთვისაც დამახასიათებელია
გულმკერდშიდა ადენოპათია ფილტვის
ქსოვილის დაზიანების გარეშე ან
პარენქიმის უმნიშვნელო დაზიანებით;
დახურული კაზეოზური დაზიანებანი
შეიცავენ უმნიშვნელო რაოდენობით
მიკობაქტერიებს, რომელთა
რეზისტენტული მუტანტები არ აღინიშება
ან არიან უმიშვნელო რაოდენობით.
123
ტუბერკულოზის თავისებურებანი ბავშვებში (1)


10-15 წლის ასაკის ბავშვთა 50%-ში
ვითარდება ტუბერკულოზის მეორადი
ფორმები ფილტვის პარექიმის
გავრცელებული დაზიანებითა და
დესტრუქციებით, რომლების შეიცავენ
დიდი რაოდეობით ტუბ.მიკობაქტერიებს;
არაადექვატურმა მკურნალობამ შეიძლება
გამოიწვიოს შეძენილი რეზისტენტობის
განვითარება.
123
ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება ბავშვებში (1)




დაავადების არასპეციფიური სიმპტომები;
ტბ მიმდინარეობა სხვა დაავადების ნიღბის ქვეშ;
მცირე ასაკის ბავშვთა უმეტესობა დიაგნოსტიკის
პერიოდში კლინიკურად ავად არიან;
მოზრდილი ასაკის ბავშვთა უმეტესობა
დიაგნოსტიკის პერიოდში კლინიკურად
ჯანმრთელები არიან.
123
ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება ბავშვებში (2)
ტუბერკულოზის კლინიკური გამოვლინებანი 4
წლამდე ასაკის ბავშვებში (დიაგნოსტიკის პერიოდში
კლინიკურად ავად არიან)
ტუბერკულოზის “ ნიღბები”
 პნევმონია
 მორეციდივე პნევმონია
 მორეციდივე ობსტრუქციული ბრონქიტი
 ასთმა
123
ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება ბავშვებში (3)
ტუბერკულოზის კლინიკური გამოვლინებანი 4 წლამდე ასაკის
ბავშვებში, რომლებიც გამოკვლეულნი არიან როგორც ტბ-ს
კონტაქტები ან დადებითი ტუბერკულინური ტესტის გამო





სხეულის მასის არასაკმაო მატება;
ფიზიკური და ფსიქომოტორული განვითარების შეფერხება;
ხველა და ზედა სასუთქი გზების მორეციდივე ინფექციები;
ანემია;
სუბფებრილიტეტი.
123
ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება ბავშვებში (4)
ტუბერკულოზის რადიოლოგიური დახასიათება 4
წლამდე ასაკის ბავშვებში
 მარჯვენამხრივი გულმკერდშიდა ადენოპათია;
 მარჯვენამხრივი გულმკერდშიდა ადენოპათია მარჯვენა
ფილტვის ზედა წილის ბრონქოპულმონალური დაზიანებით;
 გულმკერდშიდა ადენოპათია და პარენქიმული
ინფილტრატები ფილტვში;
 გულმკერდშიდა ადენოპათია და ბროქიალური დრენაჟის
დარღვევა (ჰიპოვენტილაცია, ატელექტაზი, ემფიზემა).
123
ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება ბავშვებში (5)
ტუბერკულოზის კლინიკური გამოვლინებები 4
წელზე მეტი ასაკის ბავშვებში
ტუბერკულოზის “ნიღბები”:
 ზედა სასუნთქი გზების მორეციდივე ინფექციები;
 მორეციდივე ბრონქიტი;
 ასთმა;
 პლევროპნევმონია და პლევრიტი;
 პნევმონია.
123
ტუბერკულოზის კლინიკური და
რადიოლოგიური დახასიათება ბავშვებში (6)
ტუბერკულოზის რადიოლოგიური დახასიათება 4
წელზე მეტი ასაკის ბავშვებში
 გულმკერდშიდა ადენოპათია, უპირატესად მარჯვენა
ბრონქოპულმონალური ლიმფური კვაძების დაზიანებით;
 პირველადი კომპლექსი;
 ფილტვის პარენქიმატოზული ინფილტრატები;
 ხაზოვანი ფიბროზული ჩრდილები;
 სეგმენტური და წილოვანი დაზიანებანი;
 პლევრიტი;
 სოლიტარული და მრავლობითი კეროვანი ჩრდილები.
123
რეზისტენტული ტუბერკულოზი ბავშვებში
მედიკამენტებისადმი გამძლეობის ვარიანტები
ბავშვებში


პირველადი რეზისტენტობა (დაავადება გამოწვეული
მედიკამენტებისადმი გამძლე ტუბ.მიკობაქტერიით,
რომელსაც გამოყოფს რეზისტეტული ტბ-ით დაავადებული
ავადმყოფი);
შეძენილი რეზისტენტობა (ბავშვებში ტუბერკულოზის
პოსტპირველადი ფორმებით).
123
MDR-TB-ის კლინიკური და რადიოლოგიური
მანიფესტაცია ბავშვებში

ტუბერკულოზის კლინიკური გამოვლინებების სპექტრი სენსიტიური და
რეზისტენტული ტუბერკულოზის დროს ერთმანეთის იდენტურია;

რადიოლოგიური ცვლილებები:
გულმკერდშიდა ადენოპათია;
სეგმენტარული და წილოვანი დაზიანებანი;
ბროქიალური დრენაჟის დარღვევა, ატელექტაზი;
აპიკალური ინფილტრატები და დესტრუქციები;
პლევრიტები






ტუბერკულოზის ფილტვგარეშე ფორმები ბავშვებში სენსიტიური და
რეზისტენტული ტბერკულოზის დროს ერთმანეთისაგან არ განსხვავდება.
123
MDR-TB-ის დიაგნოსტიკის თავისებურებანი ბავშვებში

MDR-TB-ის ლაბორატორიული დიაგნოზი;

ბავშვებში MTB იზოლაცია უმეტეს შემთხვევაში
შეუძლებელია;

MDR-TB-ის ადრეული დიაგნოსტიკა ბავშვებში ეფუძნება
მედიკამეტების მიმართ პოტენციური გამძლეობის არსებობის
შესაძლებლობას.
(International Child Health Review Collaboration)
123
როდის უნდა ვივარაუდოთ ბავშვებში MDR-TB-ის
არსებობა?





რეზისტენტული ტუბერკულოზის ინფექციის წყაროს
არსებობისას (კონტაქტი);
საზოგადოებაში MDR-TB-ის მაღალი გავრცელების დროს;
თუ ინფექციის წყარომ შეწყვიტა მკურნალობა ან მისი
მკურნალობა იყო განმეორებითი ან “უშედეგო” ან
აღენიშებოდა ტბ ქრონიკული მიმდინარეობით;
არადამაკმაყოფილებელი კლინიკო-რეტგენოლოგიური
დინამიკა მკურნალობის ფონზე;
ტუბერკულოზის რეციდივი ბავშვებში დამთავრებული ან
არაადექვატური მკურნალობის შემდეგ
123
MDR-TB-ის ლაბორატორიული დიაგნოსტიკა
გამოსაკვლევი მასალა:
 ნახველი;
 ინდუცირებული ნახველი;
 კუჭის ამონარეცხი წყლები;
 ბრონქის ამონარეცხი
 ბრონქოალვეოლარული ლავაჟი;
 ბიოპტატი, ნაოპერაციევი მასალა, ლიქვორი,
აბსცესების შიგთავსი
123
ტუბერკულოზით დაავადებულ ბავშვთა მკურნალობის
პრინციპები
1.
2.
3.
ავადმყოფის იზოლაცია, იდენტიფიკაცია
და ტუბერკულოზის მიკობაქტერიის
მგრძნობელობის განსაზღვრა;
ინფექციის რეზერვუარის გამოვლენა,
კლინიკური და ბაქტერიოლოგიური
გამოკვლევა. ინფორმაცია MTB-ის
მგრძნობელობის შესახებ;
ინფექციის წყაროს MTB-ის მგრძნობელობის
შესაბამისად დაავადებული ბავშვის
მკურნალობა.
123
ტუბერკულოზით დაავადებულ ბავშვთა
მკურნალობის პრინციპები




არ ავნო
საყოველთაო ხელმისაწვდომობის
უზრუნველყოფა
ხარისხისა და ეფექტურობის უზრუნველყოფა
მედიკამენტებით უწყვეტი მომარეგების
უზრუნველყოფა
123
ტუბერკულოზის მკურნალობის სტანდარტული სქემები
(1)
რეგულარული ტუბერკულოზი
სტანდარტული რეჟიმი 2HRZE/4HR;

ქიმიოთერაპიის მთელი კურსის დროს
პრეპარატების ყოველდღიური მიღება;

რიფამპიცინის მიღება მკურნალობის მთელი
კურსის მანძილზე.
123
ტუბერკულოზის მკურნალობის სტანდარტული
სქემები (2)
მკურნალობის ალტერნატიული ვარიანტები
რეგულარული ტუბერკულოზის დროს:
1.
2.
3.
ინტესიური ფაზის დროს პრეპარატების ყოველდღიური
მიღება, გაგრძელების ფაზაში კი კვირაში სამჯერადი:
2HRZE/4H3R3;
პრეპარატების სამჯერადი მიღება კვირაში ქიმიოთერაპიის
მთელი კურსის მანძილზე: 2H3R3Z3E3/4H3R3;
H მაღალი რეზისტენტობის მქონე ქვეყნებში ეტამბუტოლის
გამოყენება გაგრძელების ფაზის დროს 2HRZE/4HRE
123
ტუბერკულოზის მკურნალობა (3)
(რეკომედაციები ინტერმიტიულ რეჟიმთან
დაკავშირებით)
ინტერმიტიულ რეჟიმში ტუბსაწინააღმდეგო
პრეპარატების გამოყენება რეკომენდირებულია
ბავშვებთან, რომელთაც


დადგენილი აქვთ აივ-ნეგატიური სტატუსი და
უზრუნველყოფილია DOT
123
ტუბერკულოზის მკურნალობა (4)
(რეკომედაციები ინტერმიტიულ რეჟიმთან
დაკავშირებით)
სტანდარტული ქიმიოთერაპიის ინტერმიტიული
რეჟიმის გამოყენება არ არის რეკომენდირებული
 აივ მაღალი პრევალენტობის ქვეყებში მცხოვრებ ბავშვებში;
 დადასტურებული აივ პოზიტიური სტატუსის მქონე
ბავშვებში.
123
ტუბერკულოზის მკურნალობა (5)
(სტადარტიზებული ქიმიოთერაპიის სქემები)
ფილტვგარეშე ტუბერკულოზი:


ტუბერკულოზური მენინგიტი: 2HRZE(S)/10HR
ძვალ-სახსრის ტუბერკულოზი: 2HRZE/10HR
123
ტუბერკულოზის მკურნალობის სტანდარტული
სქემები (7)


სტრეპტომიცინი რჩება ძირითად პრეპარატად
ტუბ.მენინგიტის სამკურნალოდ პირველი 2 თვის
გამავლობაში;
რიფამპიცინის გარეშე სამკურნალო სქემების გამოყენებისას
უფრო ხშირად აღინიშება რეციდივები და მკურნალობის
უშედეგო გამოსავლები;
123
ტუბერკულოზის მკურნალობა (8)
ძირითადი ტუბსაწინააღმდეგო პრეპარატების დოზები:




H -10მგ/კგ (10-15მგ/კგ); მაქსიმალური დოზა 300მგ;
R -15მგ/კგ (10- 20მგ/კგ); მაქსიმალური დოზა 600მგ;
Z - 35მგ/კგ (30- 40მგ/კგ);
E - 20მგ/კგ (15- 25მგ/კგ);
ეტამბუტოლის გამოყენება დოზით 20მგ/კგ
ბავშვებისათვის უსაფრთხოა.
123
ტუბერკულოზის მკურნალობის სტანდარტული
სქემები (6)
განმეორებითი მკურნალობა და MDR-TB




სტანდარტული რეჟიმები განმეორებითი მკურნალობის
დროს
MTB-ის მგრძნობელობის განსაზღვრა მკურნალობის დაწყებამდე;
MDR-TB-ის ემპირიული რეჟიმით მკურნალობა იმ პაციენტებში,
სადაც აღინიშნება
წარსული მკურნალობის არაეფექტური შედეგი;
MDR-TB-ის მაღალი რისკი.
123
ბავშვთა ტუბერკულოზის მკურნალობა ლატვიაში
ი.ოზერე,
ლატვიის ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებათა კლინიკა


1.
2.
3.
4.
5.
ინიციალური და ემპირიული მკურნალობა - 2HRZE/4HR;
MDR-TB-ის მკურნალობის პრინციპები (ეფუძნება გამოქვეყნებულ
კლინიკურ შემთხვევებს):
მკურნალობის მთელი კურსი მიმდინარეობს უშუალო
მეთვალყურეობის ქვეშ (DOT);
დადგენილი ან სავარაუდო MDR-TB-ის დროს მიზანშეწონილი არ
არის მხოლოდ ერთი პრეპარატის დამატება ქიმიოთერაპიის
სქემაში;
სამკურნალო სქემაში პირველი რიგის იმ პრეპარატების ჩართვა,
რომელთა მიმართაც შენარჩუნებულია მგრძნობელობა;
მინიმუმ 4 პრეპარატის გამოყენება, რომელთა მიმართაც
შენარჩუნებულია მგრძნობელობა;
შესაძლებლობის ფარგლებში სამკურნალო სქემაში
ბაქტერიოციდული პრეპარატების ჩართვა;
123
MDR-TB-ის მკურნალობის პრინციპები (გაგრძელება)
6. თუ შესაძლებელია, იმ პრეპარატების დანიშვნა, რომელიც
პაციენტს მანამდე არ მიუღია;
7. შენარჩუნებული მგრძნობელობის შემთხვევაში საინექციო
პრეპარატებისა და ფთორქინოლონების გამოყენება. საინექციო
მედიკამენტების გამოყენება აუცილებელია მინიმუმ 6 თვის
განმავლობაში ან როგორც მიიმუმ 4 თვე იმის შემდეგ, რაც
პაციენტი ბაქტერიოლოგიურად გახდა ან დარჩა ნეგატიური
(სკოპია, კულტურა);
8.აუცილებლობის შემთხვევაში თიონამიდების, ციკლოსერინის
(ტერიზიდონის) და პასის გამოყენება;
9. მეხუთე ჯგუფის სარეზერვო მედიკამეტების გამოყენება XDR-TBის დროს;
123
MDR-TB-ის მკურნალობის პრინციპები (გაგრძელება)
.
10 მკურნალობის სქემაში გამოყენებული პრეპარატების
რაოდენობა აგრეთვე დამოკიდებულია პროცესის
ლოკალიზაციასა და გავრცელებაზე;
11. MDR-TB-ით დაავადებული ბავშვების მკურნალობის
ოპტიმალური ვადები დადგენილი არ არის. იგი
დამოკიდებულია პროცესის ანატომიურ ლოკალიზაციასა და
გავრცელებაზე, მკურნალობის ეფექტურობაზე, გამძლ;ე
მედიკამენტყების რაოდენობაზე. შემთხვევათა უმეტესობაში
მკურნალობა ტარდება 12 თვის და მეტის განბმავლობაში
(როგორც წესი, მინიმუმ 12 თვე უკანასკნელი პოზიტიური
ბაქტერიოლოგიური ანალიზის შემდეგ).
123
რეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობის პრინციპები
იზონიაზიდის მიმართ მონორეზისტეტობის არსებობისას,
რეკომედირებულია:
 ეტამბუტოლის დამატება გაგრძელების ფაზაში და მისი
გახანგრძლივება 6-9 თვემდე;
 იზონიაზიდის დაბალი კონცენტრაციების მიმართ რეზისტენტობის
არსებობის შემთხვევაში, ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას უწევს
იზონიაზიდის გამოყენებას მაღალ დოზებში (16-20მგ/კგ);
 გავრცელებული პროცესების დროს ფთორქინოლოების გამოყენება
და მკურნალობის გახანგრძლივება მინიმუმ 9 თვემდე.
2 (H)RZE / 6-9 (H)RE
[WHO (2006) Guidance for national tuberculosis programms on the management of
tuberculosis in children; WHO (2008) Guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis]
123
რეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობის პრინციპები
რიფამპიცინის მიმართ მონორეზისტეტობის
არსებობისას, რეკომენდირებული მკურნალობის კურსი:
2HEZ+/10-16 HE+ ფთორქინოლონი
[WHO (2006) Guidance for national tuberculosis programs on the
management of tuberculosis in children]
123
ტუბერკულოზის მართვა ბავშვებში (1)





მკურნალობის მთელი კურსის წარმოება სამედიცინო პერსონალის
უშუალო მეთვალყურეობის ქვეშ (DOT);
ქიმიოთერაპიის ინტენსიური ფაზის ჩატარება სტაციონარულ
რეჟიმში;
ქიმიოთერაპიის გაგრძელების ფაზის ჩატარება ამბულატორიულ ან
სტაციონარულ რეჟიმში;
პრეპარატების გვერდით რეაქციებზე კონტროლი (სისხლის
კლინიკური და ბიოქიმიური ანალიზები, ღვიძლის ფუნქციონალური
სინჯები, ელექტროლიტები, კრეატინინი, თირეოტროპული
ჰორმონი; სმენის, მხედველობის კონტროლი);
მკურნალობის დამთავრების შემდეგ ბავშვი ტუბდისპანსერის
მეთვალყურეობის ქვეშ უნდა დარჩეს 2-დან 4 წლამდე პერიოდში.
123
ტუბერკულოზის მართვა ბავშვებში (2)
მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება
პრობლემები:
 ჩივილებისა და კლინიკური სიმპტომების არ არსებობა
მკურნალობის დაწყებამდე ბავშვთა 50%-ში;
 პროცესის რადიოლოგიური დინამიკის შენელება (დუნე
რადიოლოგიური დინამიკა);
 ბაქტერიოლოგიური კონტროლის შესაძლებლობა შემთხვევათა
მხოლოდ ნაწილში.
123
ტუბერკულოზის მართვა ბავშვებში (3)
მკურნალობის ეფექტურობის შეფასება
1.
პროცესის მნიშვნელოვანი დადებითი კლინიკორადიოლოგიური დინამიკა მიუთითებს
მედიკამეტების მიმართ სენსიტიური ტუბ.
მიკობაქტერიით გამოწვეული დაავადების
არსებობაზე და რეკომედირებულია დაწყებული
სტანდარტული ტუბსაწინააღმდეგო
ქიმიოთერაპიის გაგრძელება;
2.
პროცესის უარყოფითი ან დუნე კლინიკორადიოლოგიური დინამიკა და ახალი
კომპლიკაციების თანდართვა იძლევა
რეზისტენტული ტუბერკულოზის არსებობაზე
ეჭვის მიტანის საფუძველს.
123
ტუბერკულოზის შემთხვევათა დინამიკა საქართველოში
(100.000 მოსახლეზე)
160
140
145
144
132
126
146
138
137
143
134
133
92
94
2007
2008
136
120
99
100
99
87
86
93
96
97
2005
2006
88
101
80
60
40
20
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
All cases
NTP
Database
123
New cases
2009
ტუბერკულოზის შემთხვევათა დინამიკა 0–14
წლის ასაკობრივ ჯგუფში
( 100 000 ბავშვზე)
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1998
1999
NTP
Database
2000
2001
2002
2003
123
2004
2005
2006
2007
2008
2009
ტუბერკულოზის შემთხვევათა დინამიკა 0–14 წლის
ასაკობრივ ჯგუფში
(ლატვია)
160
140
120
100
Sen.
Resist.
80
60
40
20
0
1998
2000
2002
2004
123
2006
2008
ლიტერატურა:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Swanson, D.S., Starke, J.R. (1995) Drug-resistant tuberculosis in pediatrics.
Antimicrobial resistance I pediatrics, 42(3), 553-581;
Schaaf,H.S., Gie, R.P., Kennedy, N., Beyers, N., Hesseling, P., Donald, P.R.
(2002) Evaluation of Young Children in Contact With adult Multidrug-resistant
pulmonary Tuberculosis: a 30 – Months Follow-up. Pediatrics, 109 (5), 765771;
Loeffler, A.M.(2003) Pediatric Tuberculosis. Seminars I Respiratory
Infections, 18(4), 272-291;
Schaaf, H.S., Shean,K., Donald, P.R. (2003) Culture confirmed multidrug
resistant tuberculosis: diagnostic delay, clinical features, and outcomes.
Archives of disease in Childhood, 88, 1106-1111;
WHO (2006). Guidance for national tuberculosis programs on the
management of tuberculosis in children. WHO/HTM/TB/2006.371;
WHO/FGH/CAN/2006.7
Peter C.Drobac, Joia S.Mukherjee, J.Keith Joseph et al. (2006). CommunityBased Therapy for Children with Multidrug-resistant tuberculosis. Pediatrics,
Vol.117, No 6,June. 2022-2029;
Cris Grander and Peter Davies. (2006) ewe tests for identifying tuberculosis
infection. The biomedical Scientist, September, 2006, 784-788;
123
ლიტერატურა:
8.Corrigan, D.L., Paton, J.Y. (2007). Tuberculosis in children. Breathe, Vol.3.,No4,
351-362;
9.Ben J.Marais and Madhukar Pai. (2007). Recent advances in the diagnosis of
childhood tuberculosis. Archives of Diseases in childhood., 92, 446-452;
10. Lalvani, A (2007). Diagnosing Tuberculosis Infection in the 21st Century. Chest,
131: 1898-1906.
11. WHO (2008). Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. WHO/HTM/TB/2008, 402;
12. WHO (2009). Treatment of tuberculosis. Guidelines. Fourth edition;
13.გადაუდებელი რეკომენდაციები. ტუბერკულოზის მკურნალობა ბავშვებში.
WHO/HTM/TB/2010.13
123