Transcript 急性疼痛评估与护理
急性疼痛评估与护理 郑红葵 台州医院 心胸外科 2013- 01-09 表1 分数 0-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 例数 2 29 85 29 10 0 表2 不及格 及格 高分 低分 140 25 3（27分） 2（17.5分） 84% 16% 1.9% 1.3% 当时差点没把我疼死 宁可再爬一遍雪山、过一遍草 地，也不愿意进手术室 宁肯死在轮椅上也 不做手术了 需要做关节置换者 不下二三百人，但 无人再接受手术。 一．疼痛的定义 组织损伤或潜在组织损伤 所引起的不愉快感觉和情 感体验。 是继体温、血压、呼吸、脉搏 之后的第五大生命体征。 分 类 病理学分类 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 或两类的混合性疼痛 临床分类 急性疼痛 慢性良性疼痛 癌性疼痛 急性疼痛 短期存在（少于2个 月）、通常发生于伤 害性刺激之后的疼痛。 术后疼痛 手术后中重度疼痛 的发生率达30～80％。 不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起 及下床活动，由此延缓胃肠、膀 胱功能恢复、延长进食时间，影 响伤口愈合。 术后疼痛对机 体的影响 肺功能残气量、通气血 流比例异常，肺顺应性 和膈肌功能降低，呼吸 系统并发症增加 凝血、纤溶系统功能 紊乱，高凝状态，血 栓形成。 免疫功能紊 乱，各类炎 性介质释放， 诱发SIRS， 引起器官功 能紊乱，器 官功能障碍 心理、生理伤害， 病人烦躁、抑郁 术后疼痛引 延长术后恢复时间 Concept 起的结果 并发症发生率增加 医疗费用增加 病例 ---王先生，50岁，车祸外伤入 院，右第4-8肋骨骨折，胫腓骨 骨折行切开复位内固定术后从 手术室返回病房，静脉镇痛泵 留置。 他打床头铃，告诉你他很 痛，你接下来该怎么做？ 护士在疼痛控制中的地位和作用 教育者 协作者 评估者 落实者 记录者 指导者 疼痛评估目的 评估疼痛的强度和性质 （适用于具有言语交流能 力的患者） 帮助制定镇痛方案 用定量的方法来估计 镇痛治疗效果 Add Your Text 疼痛研究工作中，对科研结 果作出判断分析和对照比较 什么是完整疼痛评估的关键？ 筛 查 部 位 强 度 性 质 发现 评估 治疗 1.有无疼痛？ 询问 是否痛？什么样的痛？有多痛？ 观察 观察表情，活动能力，发汗情况 2. 周围的人是否知道患者有疼痛？ 医务人员 、患者家属和朋友 发现 评估 治疗 1. 疼痛程度？疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者的影响？活动能力，能否 工作？ 2. 诊断 疼痛是急性的还是慢性的？ ——急性伤害性疼痛的病因和诊断通常明显的；如骨折、手术或感染； ——慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理因素影响大； 疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛？ 疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？ 神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛； 常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛； 其它可能造成疼痛的因素：并发疾病和社会心理因素； 强度— 使用有效的疼痛标尺 （单维疼痛评估工具 ） 1.数字疼痛评估量表（NRS-10） 0 无 痛 1 2 轻 度 3 4 轻 中 度 5 中 等 程 度 6 7 中 重 度 8 9 严 重 程 度 10 最 痛 2. 语言等级评定量表 VRS 将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测 量尺图形或数值来表达，使描绘 为病人理解和使用疼痛强度的词 汇的梯度更容易 1 无 2 3 4 轻 中 重 5 6 剧 最 0 1 2 3 4 5 3.面部表情疼痛量表 0: 1: 2: 3: 4: 5: 完全无疼痛感。 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 有疼痛感,不能长时间活动。 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 疼痛剧烈无法自由活动。 4. 视觉模拟评估法VAS 0 无痛 10 最痛 请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。 其 他 方 法 45区体表面积评分法 多因素疼痛评分法 临床疼痛测量法 术后痛Prince-Henry评分法 行为疼痛测定法 行为疼痛评估量表： 对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评 估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自 我报告疼痛的患者，如老年痴呆患者、处于 镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它 包括5个子项目，每个项目的得分在0-2分之 间。计算5个子项目的得分之和即为病人的 疼痛评分，在0 至 10分之间。 行 为 疼 痛 评 估 量 表 0 1 2 脸部肌 脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张，皱眉 经常或一直皱眉，紧咬牙 肉&表情 ，脸部肌肉扭曲 床 休息 安静，表情安 偶然有些休息不好， 经常休息不好，频繁改变 详，肢体活动 并改变体位 体位，如改变四肢和头部 正常 体位 肌紧张 正常肌肉张力 肌张力增加，手指或 肌肉僵硬 ，肌肉放松 脚趾屈曲 发声 无异常发声 安抚 偶然发出呻吟声、哼 声、哭泣或啜泣声 满足的，放松 通过谈话、分散注意 的 力得到了安抚 频繁地或持续地发出呻吟 声、哼声、哭泣或啜泣声 很难通过抚摸、谈话得到 安抚 各子项 总 得分 分 注 1 2 3 意 事 项： 在病人具有自我报告能力时，使用病人 自我报告的疼痛评估工具。 . 病人家属、朋友和与病人紧密接触 的护士基于以往对病人的了解，能 更准确地评估病人的疼痛状况。 当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生 实验性地应用一些止痛药物。 特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。 不同评估工具间记录方法的转换 采用VAS及NRS时，直接记录对应的数字； 采用描述性评估标尺时，分别用“0、2、 4、6、8、10”六个数字对应六个描述疼 痛强度的词语； 采用脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、 8、10” 六个数字对应6张脸谱。 病例 发现疼痛 患者极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明 确——极易发现 评估疼痛 程度 —— 8/10分 严重程度疼痛 伤害性、神经病理性或混合性 —— 伤害性疼痛，尖锐的疼痛 是否有神经病理性疼痛 —— 如有神经损伤可能会合并 癌性或非癌性疼痛 —— 非癌性疼痛 其它因素 —— 焦虑，感染，合并陈旧性损伤 发现 1. 非药物疗法 评估 治疗 （1）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢 （2）外科手术治疗；（3）护士护理；（4）针灸、按摩或理疗 2. 药物治疗 伤害性疼痛 ——WHO的“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到中度的伤害性疼痛； ——开始时常规使用对乙酰氨基酚+NSAIDs； ——乙酰氨基酚+NSAIDs效果不佳或者中到重度痛可加用弱阿片或强阿片； ——对于重度伤害性疼痛可静脉使用小剂量吗啡以迅速控制疼痛； 神经病理性疼痛 ——WHO“阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳； ——应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林） ——不要忘记使用非手术疗法； 你已经给王先生用了一些镇痛药物， 现在情况如何？ A)走开，再不返回 B)处理其他事务，1小时内再回去看他一眼 C)处理其他事务， 1小时内再评估和记录疼痛分值、功 能活动评分、镇静评分和其他需要注意的副作用 C 为什么再评估患者？ 确定镇痛效 果：疼痛强 度、功能影 响 确定治疗 副反应， 如：镇静、 恶心、呼 吸抑制 确定是 否需要 调整治 疗计划 治疗急性疼痛时，出现下列情况应评估疼痛： 口服给药后 1hr 胃肠外（静 脉）途径给 药后30min 确保护士不但能 够评估疼痛缓解程度， 还能发现任何副反应 当病人报告 疼痛或 出现新的疼痛 镇静程度评估 （对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者） 一．目的：评估接受镇痛治疗患者 阿片类药物有无过量，早期监测患 者是否发生了呼吸抑制。 相 二． 1. 关 知 识 呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制 的最早期表现是患者发生了过度镇静，之后再出现呼吸幅度变 浅和呼吸次数减少。因而，应规律地对接受阿片类药物治疗的 患者进行镇静程度（Level Of Sedation, LOS）， 以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。 患者在接受阿片类药物治疗的初始期内，容易发生过度镇静。 在接受治疗的1至3天后，发生过度镇静的机率会有所降低 评 估 步 骤： 项目 操作步骤 确定评 估对象 镇静程 度评估 所有接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者。 使用LOS评分标准评估患者的镇静程度。 LOS 评分标准： 0：清醒，反应敏捷 1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒 1S：入睡状态,但容易唤醒 2：频繁发生的昏昏欲睡，容 易唤醒，但不能 持续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡 ） 3：难以唤醒，不能处于觉醒状态 解释和注意点 评估睡眠中患者的镇静程 度时，往往并不需要将患 者完全唤醒。如在进行血 压、脉搏测量或巡视病房 时，轻声呼唤患者的姓名 ，并观察患者的反应。若 患者睁开眼睛，或翻个身 ，呼吸的频率及幅度都正 常，那意味着患者处于正 常的入睡状态 项目 操作步骤 LOS 2, 呼 吸 频 率 1.联系急性疼痛管理小组 (Acute Pain Service，APS) ≥12次/分 ，结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药物；或降低 阿片类药物的剂量，如停止持续背景输注、减小病人自 控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。 2.联系经管医生，以排除是否存在其他能引起病人意识 状态改变的病因。 3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，应停 用或减少此类药物的用量。 4.给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度>95％。 5.加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况 及呼吸状况；或评估LOS Q1h，评估呼吸幅度和呼吸频率 Q1h。 项目 操作步骤 LOS 2 呼吸 频率 ＜12 次/分 1.同LOS2, 呼吸频率≥12次/分的1.2.3.4项处理措施。 2. 加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况 及呼吸状况；或评估LOS Q30min，评估呼吸幅度和呼吸 频率Q30min。 3.准备纳洛酮100ug IV（用生理盐水稀释到10ml）。 1．同LOS2, 呼吸频率＜12次/分的处理措施1.2.3.4项。 LOS 3 2．密切观察呼吸状况和病情改变，准备呼吸皮囊，开 放气道。 3．给予纳洛酮100ug IV（用生理盐水稀释到10ml），必 要时重复给药。 解释和注意点 由于纳洛酮的 半衰期短于阿 片类药物，因 此在一次用药 无效时，可以 考 虑 重 复 IV 给 药，或进行静 滴。 镇 1 2 3 4 静 评 估 的 频 度 常规评估：术后24h之内Q2h，术后24小时后Q4h。 治疗方案更改(增加镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：非 消化道途径给药后的30min；口服途径给药后的1h。如果上 述评估结果正常，恢复常规评估。 特殊情况遵照医嘱。 对LOS 1、1S、2、3 患者，评估LOS时， 同时进行呼吸幅度和频率的评估。 患者/家属教育 •1．规律地进行镇静程度 评估是为了患者的安全， 监测患者有无发生呼吸抑 制。 •2．当家属发现患者出现 嗜睡等药物副反应时，请 及时告知护士。 护理记录 在护理记录单上记 录患者的LOS评分、 异常情况的处理。 FAS 功能活动评分法 深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物 理治疗时，疼痛对功能活动的影响 •Activity – related score， 主要适用于 急性疼痛评估 FAS 评 分 标 准 A -未受限： 功能活动未 因疼痛受限 B -轻中度受限： 功能活动因疼 痛轻中度受限 C -重度受限： 功能活动因疼 痛而严重受限 轻松地翻过去- A 翻身 FA S评 分 举 咳嗽 例 因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B 病人因为剧烈疼痛无法翻身- C 轻松地咳嗽 – A 因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成- B 因为疼痛，咳嗽无法进行- C PCA 护 士 的 宣 教 2. 强调“只允 1.疼痛、按压镇 3.请不要在不 4. 如果活动 5. 如果病 患者术后回病房时 痛泵给药按钮的 许患者本人按压 痛时每隔５分 时疼痛，请在 人出现嗜 镇痛泵给药按钮” 护士查看镇痛泵参 必需性及镇痛药 钟按压给药按 活动前5分钟 睡，请告 的原因是：为了 数设置和标签内容，物的延迟起效之 钮。按压给药按钮。 诉护士。 病人安全（防止 评估患者的疼痛程 间的关系。 出现过度镇静和 度、镇静程度及药 呼吸抑制）。 物副反应和穿刺部 位有无异常。 护 理 记 录 1．根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括： concentration,bolus dose, lockout time,1h limit 或4h limit。 2．观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。 3．记录镇痛泵报警的处理措施及效果。 4．记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。 硬 膜 外 镇 痛 健康宣教内容 （1）常规PCA 宣教内容 （2）硬膜外镇痛的目的、原理、PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。 （3）硬膜外镇痛时的注意事项： A．病人起床活动前，应先取坐位片刻，无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位 性低血压。 B．病人起床活动时，应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。 （4）硬膜外镇痛时效果不佳的处理 对上述宣教内容进行记录。 病 情 观 察 内 容 1. 常规PCA 疗法需要观察的内容。 2. 测量BP Q4h。 发生低血压的处理措施： ①联系外科医生，排查其他原因：如低血容量，出血等；②联系麻 醉医师；测量麻醉阻滞平面。③安置病人于平卧位，头不要过低； ④给氧；⑤根据医嘱补充液体；⑥根据医嘱应用血管收缩药物；⑦ 根据医嘱暂停PCEA。 3.测量感觉阻滞平面24h内Q4h，24h之后每班一次。