Transcript 第三章血液

第三章
血
液
第一节
血液的组成及理化特性
第二节
血细胞生理
第三节
血液凝固与纤维蛋白溶解
第四节
血型与输血
血液是一种在循环系统中流动
的液体组织。
其生理功能：
1.维持内环境稳定
是机体内环境的重要组成部分
2.运输功能
营养物质、激素等
3.调节体温
4.免疫和防御功能
血
浆
水：90～92％
溶质：
血浆蛋白
球蛋白
纤维蛋白原
8～10％
血
白蛋白
无机盐（电解质）
小分子物质
液
营养物质
有机物 激素
血
细
胞
红细胞
白细胞
血小板
代谢产物
第一节
血液的组成和理化特性
一、血液的基本组成
（一）血细胞比容（hematocrit）
概念：血细胞在全血中所占
的容积百分比。
正常值：成年男性 40%50%
成年女性 37%48%
新生儿
55%
变 化
严重腹泻或大面积烧伤时→血浆量
↓→红细胞比容↑；
贫血→红细胞↓→红细胞比容↓。
（二）血浆的功能
血浆蛋白的主要功能：
1.运输功能
2.形成血浆的胶体渗透压
3.参与凝血和抗凝血功能
4.免疫、防御功能
5.营养、缓冲功能
6.与某些激素结合，维持其在血浆中相对较长的半衰期
二、血量blood volume
• 血量是指全身血液的总量。正常成人血液总量约占体重的
7%～8%，即每公斤体重有70～80ml。
临床应用：
• 失血在500ml以下，即不超过血液总量的10%，通过机体的
代偿作用，血量和血液的主要成分能很快恢复到正常水平。
正常人一次献血200～300ml，对其身体并不会带来损害。
• 中等失血即一次失血约1000ml，达全身血量的20%，人体
功能则难以通过代偿恢复到正常水平，需要输血、输液等
处理。
• 大失血即失血量达血液总量的30%以上时，如不及时进行
抢救，就可危及生命。
三、血液的理化特性
1.比重：
正常人全血比重主要取决于红细胞的数量；
血浆比重主要取决于血浆蛋白的含量。
全血的比重为1.050～1.060
血浆的比重约为1.025～1.030
红细胞的比重约为1.090～1.092
2.粘滞性：
粘滞性（viscosity）产生于内部颗粒或分子间的摩擦，
通常测定与水相比的相对粘度表示。
全血为水的4-5倍，
血浆为1.6-2.4倍。
全血取决于RBC数量及它们所在血浆中分布状态（如流速快
慢，RBC叠连，聚集，粘滞性增大）。
血浆取决血浆蛋白量。
粘滞性过大会影响微循环正常进行。
血液粘度是形成血流阻力的重要因素之一。
3.血浆渗透压
★渗透压：溶液所具有的吸引水分子透过半透膜的能
力。
★正常值: 770.kPa ≈5790mmHg
主要与溶液中溶质颗粒数目的多少呈正变。
★分类：
晶体渗透压
形成 血浆中的晶体物质
数值
大(300mOsm/L)
占99.6%
意义 维持细胞内外水分平衡
保持血细胞的正常形态
和功能
胶体渗透压
血浆蛋白（白蛋白）
小(1.3mOsm/L)
占0.4% 3.3kPa
维持血管内外水分平衡
保持正常循环血量
防止水肿
血浆晶体渗透压与胶体渗透压
★临床应用或生理实验
①胶体渗透压与水肿的关系:
血浆蛋白(白蛋白)浓度↓→胶渗压↓→水向组
织间隙转移→组织液↑→水肿。
②渗透压与溶液的关系:
★等渗溶液：与血浆渗透压相等的溶液
如：0.85% NaCl、5% GS、1.9% 尿素溶液
★等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常形
态和大小的溶液。
如：0.85% NaCl、 5% GS
张力：溶液中不能透过细胞膜的颗粒所形成的渗透
压
4.pH值：
正常值：7.35-7.45
当 pH＜6.9或 pH＞7.8时，将出现酸中毒或碱中毒而危
及生命。血浆pH能保持相对恒定和血浆及RBC含有7对缓冲对
有关，加之肺、肾不断排除体内过多的酸、碱，使pH保持相
对恒定。
第二节
血细胞生理
一、造血（hemopoiesis）过程
1.部位
胚胎早期：卵黄囊；
胚胎第二个月开始：
肝、脾造血；
胚胎发育到第四个月
以后：骨髓开始造血并逐
渐增强；
婴儿出生后：主要依
靠骨髓造血。
血细胞发生过程中造血部位的迁移
二、红细胞
（一）红细胞的数量和功能
男性（4.0～5.5）×1012/L；
Hb:120～160g/L
女性（3.5～5.0）×1012/L；
Hb:110～150g/L
新生儿:（6.0～7.0）×1012/L;
形态与功能: 红细胞呈双凹圆盘
形，直径约为8μm，无细胞核；主要
功能是运输氧和二氧化碳,缓冲功能。
糖酵解是其获得能量的惟一途径。
正常红细胞
正常红细胞可塑变形性
（二）红细胞的生理特征
1.红细胞的可塑变形性(plastic
deformation）
影响RBC变形能力的因素：
①与表面积和体积呈正相关（双
凹园碟形）；
衰老或球形红细胞变形能力降低
②与红细胞内的粘度呈负相关；
③与红细胞膜的弹性呈正相关。
球形红细胞变形能力降低
2.红细胞的悬浮稳定性suspension stability
指红细胞能相对稳定地悬浮于血浆中不易下沉的特性。
通常用血沉反映红细胞悬浮稳定性。
红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,
ESR）即红细胞在血浆中下沉的速度，通常以红细胞
在第一小时末下沉的距离来表示，简称血沉。
数值:魏氏法（Westergren）男子为0～15mm/h，
女子为0～20mm/h。
意义：
①血沉愈慢，表示悬浮稳定性愈大；
血沉愈快，表示悬浮稳定性愈小。
②测定血沉有助于某些疾病的诊断，
也可作为判断病情变化的参考。
临床应用及影响因素：
妇女在月经期或妊娠期，血沉一般较快。患某些疾病
时（如活动性肺结核、风湿病等），血沉可明显加快。
增加血沉的主要原因为红细胞叠连，决定红细胞叠连的
因素主要在于血浆成分的变化，而不在于红细胞本身。
血浆中纤维蛋白原、球蛋白及胆固醇增高时，可加速红细胞叠连，血
沉加快；而血浆白蛋白、磷脂增多时则抑制叠连发生，使血沉减慢。
3.红细胞的渗透脆性osmotic fragility
概念:指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血
的特性。即红细胞抵抗低渗溶液的能力。
抗低渗液的能力大=脆性小=不易破；
抗低渗液的能力小=脆性大=容易破。
正常值：0.42%NaCl溶液中，部分红细胞开始破裂溶
血；在0.35% NaCl溶液中，红细胞全部破裂溶血。
临床意义:如先天性溶血性黄疸患者其脆性特别大；巨
幼红细胞贫血患者其脆性显著减小。
（三）红细胞的功能
1.运输O2和CO2
通过RBC内的Hb结合来运输，但当RBC破裂Hb溢
出时就丧失结合能力。
2.缓冲作用
红细胞内的缓冲对可以缓冲血液的酸碱物质。
3.免疫功能
(四)红细胞的生成与调节
1.红细胞的生成所需的原料：
蛋白质：来源于食物
铁
外源性：来自于食物（1mg/d）
内源性：红细胞破化HB所释（25mg/d)
缺铁性贫血，又称低色素小细胞性贫血
2.影响红细胞成熟的因素：
叶酸、 维生素B12、内因子，这些物质的缺
乏都可导致巨幼红细胞性贫血。
*DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系，而合成DNA需叶酸
和维生素B12的参与。
3.红细胞生成的调节：
●爆式促进活性（BPA）：刺激早期红系祖细胞增殖
促进更多的早期红系细胞由静态转入DNA合成期，
使早期红系祖细胞活动增强。
●促红细胞生成素（EPO）：促进晚期红系祖细胞增殖
主要由肾脏产生。机体缺O2使血浆中EPO浓度上升，
促进晚期红系祖细胞向前体细胞分化及加速其增长，使
成熟RBC数量上升。
●雄激素
肾→促红细胞生成素
骨髓→红系组细胞↑
●此外， 甲状腺激素、生长激素、糖皮
质激素也可刺激红细胞生成。
（五）红细胞的破坏
• 红细胞的平均寿命为120天。
• 破损或衰老的红细胞被肝、脾中巨噬细胞吞噬。
• 另外10%的衰老红细胞在血管中受机械冲击而破
碎，释放出的血红蛋白与血浆中的触珠蛋白结合
被肝脏摄取。
临床应用：严重溶血时，血浆中血红蛋白浓度过
高超过了触珠蛋白结合能力，未能与触珠蛋白结
合的血红蛋白将直接由肾排出，形成血红蛋白尿。
二、白细胞
(一)白细胞的数量和分类
正常成年人的白细胞数为（4.0-10.0）×109/L，
平均为7×109/L。生理情况下，白细胞总数受剧烈运
动、昼夜周期变化等因素的影响。
白
细
胞
分
类
粒细胞
中性粒细胞
嗜酸性粒细胞
嗜碱性粒细胞
50%--70%
0--7%
0--1%
单核细胞
2%--8%
淋巴细胞
20%--40%
无粒细胞
(二)白细胞的生理特性
（1）渗出性（游走性）：作变形运动，穿过血管壁（粒
细胞，单核细胞）
（2）趋化性：趋向某些化学物质（细菌、病毒、异物等）
的特性。
（3）吞噬性：把异物包围起来，吞入胞浆。吞噬具有选
择性。
1.颗粒细胞
（１）中性粒细胞
占60%， 一半在血流，一半在血管壁。吞噬、水解细菌
及坏死细胞，是炎症时的主要反应细胞。当急性感染时，白
细胞总数增多，尤其是中性粒细胞增多。抵抗病原微生物的
一线战士。
（２）嗜酸粒细胞（较弱的吞噬能力、无杀菌作用）
☆限制嗜碱粒细胞在速发型过敏反应中的作用
☆参与对蠕虫的免疫反应
所以,患过敏性疾病和某些寄生虫病时,嗜酸性粒细胞
增多。
（3）嗜碱粒细胞
胞内的颗粒中含有多种具有生物活性的物质：
●肝素：
具有抗凝血作用。
●组胺、过敏性慢反应物质：
毛细血管壁通透性增加、支气管平滑肌收
缩而引起荨麻疹、哮喘等过敏反应。
●趋化因子A：
吸引并聚集嗜酸粒细胞，减轻过敏反应。
2.无颗粒细胞
（１）单核细胞
进入组织转变为巨噬细胞后，溶酶体内颗粒增加，
其吞噬力大为增强，能吞噬较大颗粒。
巨噬细胞主要功能是：
●吞噬消灭病毒、疟原虫、真菌和结核分支杆菌等；
●识别和杀伤肿瘤细胞；
●清除变性的蛋白质、衰老受损的细胞及其碎片。
●参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能。
●能合成和释放多种细胞因子
（2）淋巴细胞
特异性免疫可分为细胞免疫和体液免疫两种类性。
T 淋巴细胞（血液中80% - 90%）
主要在胸腺的作用下发育成熟，
●执行细胞免疫功能
B 淋巴细胞（淋巴组织中）
主要在骨髓或肠道淋巴组织中发育成熟的，
●执行体液免疫功能
三、血小板
血小板是从骨髓中成
熟的巨核细胞胞浆裂解脱
落下来的具有生物活性的
小块胞质。
（一）血小板的形态和数
量
形态：血小板无细胞
核，为两面凸起的椭圆形
小体，直径2～4μm，内有
各种细胞器。
数量：100～300×109/L (10～30万/mm3)。
＜50×109/L：血小板减少性紫癜
＞1012/L ：血栓性疾病
（二）血小板的生理特性
1.黏附 2.释放 3.聚集 4.收缩 5. 吸附
（三）血小板的生理功能
1.参与生理性止血
2.促进血液凝固
3.维持血管内皮的完整性
1.黏附：血小板附着在损伤血管暴露的胶原组织上。
2.释放：ADP、ATP、5-HT、血小板因子、钙离子等
3.聚集：血小板和血小板之间的相互黏着。第一时相(可逆）、
第二时相（不可逆）。
生理致聚剂：ADP（主要，剂量依赖）、血拴烷A2（TXA2，
PGI2可抑制TXA2）、胶原（强不可逆性聚集）、凝血酶、5HT、组胺等。
病理致聚剂：细菌、病毒等
4. 收缩：收缩蛋白、钙离子、因子等
5. 吸附：吸附凝血因子
未
活
化
的
血
小
板
血小板受刺激时可伸出伪足
而变成不规则形状
（扫描电镜图）
激
活
的
血
小
板
生理性止血：
（1）含义：小血管损伤后引起地出血，在几分钟后出血自
行停止的现象。
（2）临床指标：出血时间，正常1-3分钟。
（3）过程：A 损伤小血管收缩；
B 血小板止血栓形成；
C 血凝-牢固止血栓形成。
第三节 血液凝固与纤维蛋白溶解
一、血液凝固
血液由流动的液体状态变成不流动的凝胶状
血块的过程称为凝血。
凝血过程是使血
液中可溶的纤维
蛋白原变为不溶
的纤维蛋白多聚
体，交织网罗血
细胞形成血凝块。
血清：血凝块回缩（1～2h）析出的淡黄色透明
液体。
血清（blood serum）和血浆的主要区别是血
清中没有纤维蛋白原和其它部分凝血因子，但增加
了少量的在凝血过程中释放出来的物质和激活了的
凝血因子。
（一）凝血因子
凝血因子：是指血浆和组织中直接参与凝血的物质。
根据发现的先后顺序，以罗马数字编号的有12种
因子Ⅲ存在于血管外组织,余存在于血液
因子Ⅳ为Ca2+，余为蛋白质且大多数是以无活性的
酶原形式存在的
因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏合成，需VK
（二）凝血过程
(瀑布学说)
凝血过程大体上分为三个基本步骤：
① 凝血酶原激活物形成
② 凝血酶原
③ 纤维蛋白原
凝血酶
纤维蛋白
凝血酶原激活物的生成途径：
内源性途径 完全由血浆内凝血因子激活因
子Ⅹ，因血液与带负电荷的异物表面接触启
动。
外源性途径
程。
由因子Ⅲ触发激活因子Ⅹ的过
接触异物表面
正反馈
外源性途径在凝血的启
动中起关键作用，而内
源性途径对凝血反应开
始后的维持和巩固起非
常重要的作用。
凝血酶原激活物
（三）抗凝
正常时血液不凝，保持流动状态的原因？
1.正常血管内皮的抗凝作用
①完整光滑，不易激活因子Ⅻ；
②血液中无因子Ⅲ，不会启动内源或外源性凝血过程;
③血管内皮细胞可释放前列腺素I2和NO等活性物质，抑制血
小板活化、聚集等作用；
④纤维蛋白吸附凝血酶以及其它凝血因子；
⑤单核巨噬细胞可吞噬活化的凝血因子等。
2.血液不断流动、流速快
3.生理性抗凝物质作用（主要原因)
4.血液中具有纤溶系统
●体液中的主要抗凝物质：
①抗凝血酶Ⅲ (AT Ⅲ)
②肝素
③蛋白质 C (PC)
④组织因子途径抑制物（TFPI）
抗凝血酶Ⅲ
来源：肝脏和血管内皮细胞
作用：使Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa失活
肝素
来源：肥大细胞及嗜碱性粒细胞释放
作用：
①与凝血酶Ⅲ结合，增强其抗凝作用
② 激活肝素辅助因子Ⅱ
③ 抑制凝血，加速纤溶
④ 激活血脂酶，防止血栓形成
蛋白质C系统
来源：肝脏合成
作用：
① 灭活因子Ⅴ、Ⅷ
② 限制因子Ⅹa与血小板结合
③ 增强纤溶
组织因子途径抑制物
来源：小血管内皮细胞
作用：
① 直接抑制因子Xa的活性
② 在Ca2+存在下灭活Ⅶ与组织因子复合物，
抑制外源性凝血过程。
(四)影响血液凝固的因素
1.加速凝血
(1)加钙
(2)增加血液接触粗糙面
(3)应用促凝剂:维生素Ｋ、止血芳酸等。
维生素Ｋ能促使肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，
以加速凝血。
(4)局部适宜加温：加速凝血酶促反应，加速凝血。
2.延缓凝血
(1)除钙剂：①柠檬酸钠→与Ca2+形成不易电离的
可溶性络合物→血Ca2+↓;②草酸铵或草酸钾→与Ca2+
结合成不易溶解的草酸钙→血Ca2+↓。
(2)降低血液温度；
(3)应用抗凝剂：如肝素，抗凝血酶等。
(4)保证血液接触面光滑。
三、纤维蛋白溶解
概念: 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶
（简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。
意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。
纤溶的基本过程包括：
纤溶酶原的激活
纤维蛋白的降解
激 活 物
抑 制 物
血管激活物
组织激活物
血浆激活物
_
+
纤溶酶原
激活物的抑 制 物：
如纤溶酶原激活物抑制
物-1（PAI-1）
_ 抗纤溶酶：是一种
纤 溶 酶
+
纤维蛋白(纤维蛋白原)
α2球蛋白，能与纤溶酶结
合成为复合物，使其失去
活性。
纤维蛋白降解产物
第四节
血型与输血
一、血型与红细胞凝集
血型（blood group）是指血细胞膜上特异性凝集原（抗
原）的类型。
凝集原（agglutinogen）是指镶嵌于红细胞膜上能使红
细胞发生凝集反应起抗原作用的特异性蛋白质、糖蛋白或糖脂。
凝集素（agglutinin）是能与红细胞膜上的凝集原起反
应的特异性抗体。
红细胞凝集（agglutination）当凝集原与其对应的凝集
素相遇时，将会使红细胞彼此聚集在一起，形成一簇簇不规则
的红细胞团。
（一）ABO血型系统
1 .分型原则
以红细胞膜上的凝集原（抗原）类型分型。
某人的红细胞与B型血的血清凝集，
而血清与B型血的红细胞不发生凝集，分
析此人的血型为？
二、输血原则
（一）输血的基本原则：
1.保证供血者与受血者的ABO血型相
合：供血者RBC不被受血者血浆所
凝集为原则。
①首先应输入同型血
②在血源紧缺无法得到同型血液
而又必须输血的紧急情况下，可适
当输入异型血液，输血量要少（一
般少于300ml），输血速度要缓慢 。
2.对于生育年龄的妇女和需要反复输
血的病人，还必须使供血者与受血
者的Rh血型相合，以避免因Rh血
型不合引起的输血反应。
（二）必须做交叉配血试验（cross-match test）
供血者
受血者
结
果
直接配血(主侧) RBC + 血清 → +• +
间接配血(次侧) 血清 + RBC → +
+
可 少慢 不 不
输血原则
（三）成分输血和自体输血
1.成分输血（transfusion of blood components）：
根据需要输入各种有效的成分，如将红细胞、粒细胞、血
小板和血浆等制备成高纯度或高浓度的制品输入体内。成
分输血可提高疗效，减少不良反应和节约血源。
2. 自体输血（autologous transfusion）：
在手术前先抽取并保存病人自己的一部分血液，在以后进
行手术时可按需要再将血液输给病人自己。自体输血可避
免因异体输血带来的疾病传播和输注异体血细胞带来的并
发症的发生。