Transcript 1-GİS muayene - yeditepetip4

PEDİATRİDE ABDOMİNAL
MUAYENE
Doç. Dr. Meltem UĞRAŞ
Karın muayenesinde dikkat
edilmesi gereken özellikler:
Hasta rahat olmalı,
Bacaklar kalçadan ve dizden fleksiyonda
olmalı,
Baş sol yana çevrilmiş olmalı,
Sırt üstü yatar pozisyonda olmalı,
Baş altında yastık olmamalı veya baş
kaldırılmamalı
Eller sıcak ve temiz olmalı,
Tırnaklar uzun olmamalı,
Tüm batın açık olmalı, pantolon veya etek
varsa olabildiğince aşağıya indirilmeli,
Bacaklar örtü ile örtülmeli,
Palpasyon ve oskültasyon sırasında sürekli
olarak hastanın yüzüne bakılmalı,
Konuşularak dikkati başka bir yöne
çekilmeli,
Sert uygulamalardan kaçınılmalıdır.
Muayeneye sağ alt kadrandan başlanmalı ve yavaş
yavaş yukarı çıkılmalı, aynı işlem sol taraf içinde
uygulanmalı,
Primer yakınma karından kaynaklanıyorsa önce
sağlam bölgeden palpasyona başlanır daha sonra
hasta taraf veya bölge muayene edilir,
Karına tüm el ayası temas etmeli, parmaklar
birbiri ardında hareket ettirilerek yukarı çıkılmalı,
Oskültasyon
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
OSKÜLTASYON

Karın muayenesine önce oskültasyonla
başlanmalıdır. Barsak hareketleri palpasyon
ve perküzyondan etkilenerek
artabileceğinden dolayı palpasyon ve
perküzyondan önce karın oskültasyonu
yapılmalıdır.

Barsak hareketleri:
 Gastroenterit ve intestinal obstrüksiyonların başlangıcında
artar.
 Azalma periton irritasyonunda ve ileus da saptanır.
Karaciğer üzerinde üfürüm
 Aort boyunca üfürüm
 Renal arterler hizasında sırttan üfürüm
 Kitleler üzerinde üfürüm

 Göbek
etrafında ve üzerinde üfürüm:
Portal hipertansiyonda umbilikal venin
tekrar açılması ile üfürüm duyulabilir.
Buna Cruveilhier-Baumgarten üfürümü,
göbek etrafındaki genişlemiş venlere
Cruveilhier-Baumgarten belirtisi =
Caput medusa ve oluşan hastalık
tablosuna da Cruveilhier-Baumgarten
hastalığı veya sendromu denir.
Peristaltizm: İçi boş organlarda istemsiz oluşan dalga
benzeri harekettir
Normal barsak sesleri peristaltik aktiviteye bağlı olarak
oluşur
İNSPEKSİYON
Hastanın yatış pozisyonu:
Hastaların yatış pozisyonu hastalıkları hakkında
bilgi verebilir.
 Akut karın olan hastalar, özellikle peritoniti
olan hastalar yerlerinde kıpırdamadan yatarlar
ve bacaklar karına doğru çekilmiştir.
 Renal ve bilier kolikli hastalar yerlerinde
duramaz ve sürekli postür değiştirirler ve iki
büklüm olabilirler.

Karın şekli
Yenidoğan bebekte;
özofagus atrezisi trakeal fistül olmadan var ise veya
diyafragmatik hernide batın içe doğru göçüktür. Buna
skafoid karın adı verilir.
Skafoid abdomen, trakea-ösefageal atrezi
fistül olmaksızın

Alt seviyelerdeki obstrüksyonlarda ve ileus da
karın şiştir.
 Asitli olan hastalarda karın iki yandan sarkık
olarak görülür.
 Karın içi kitlelerde ve hepatosplenomegalilerde
de karın şişliği olur.
 Malnütrisyon ve bağırsaktan emilim
bozukluklarında da karın şişliği oluşur
 Mezenter kistinde ise karın yukarı, göbeğe doğru
şiş ve daha yuvarlak durur
İleus
Mekonyum peritonit
İntraabdominal kitle
Hirschprung hastalığına bağlı
karında distansiyon
Çölyak hastalığına bağlı
batında distansiyon
Nöroblastoma bağlı karın şişliği
Diyastazis rekti

Ksifoid altında ve göbeğin üst kısmında
rektus kası fasyasının ayrılması sonucu
meydana gelen kabarıklığa diyastazis rekti
adı verilir. Yatar durumdan oturur
pozisyona gelirken daha iyi gözlenir.
Palpasyonla rektus kasının açıklığı saptanır.
Klinik önemi yoktur.
Diastasis recti
Spider nevi: Spider angioma

Kronik karaciğer hastalıklarında
yıkılamayan östrojene bağlı olarak deride
meydana gelen arteriovenöz fistüldür.
Ortadan çıkan damar etrafa radyal olarak
yayılır. Ortasına toplu iğne başı ile
bastırıldığında solar.
spider
Karın fıtığı
Kaput medusa

Vena porta basıncının yüksek olduğunu
gösterir. Vena porta akımının paraumbilikal
venlerle vena kava inferiora taşınmasının
bir bulgusudur. Batında dilate venlerle
karakterize olup, akım yönü yukarı
doğrudur.
Caput medusa
Assit
Ameliyat izi
Karın venlerinde dolgunluk

Bunların doluş yönüne bakılmalıdır. Her iki işaret
parmağı ven üzerine konarak ven sıvazlanır.
Parmaklardan biri kaldırılır. Venin dolup
dolmadığına bakılır. Aynı işlem diğer parmak
kaldırılarak tekrar yapılır. Ven yukarıdan
aşağıya doğru doluyorsa vena kava superiorda
tıkanıklık var demektir. Venin doluşu aşağıdan
yukarıya doğru ise tıkanıklık vena kava
inferiorda veya vena portadadır.
Prune-Belly sendromu
Karın adalelerinin yokluğu ile karakterize bir
durumdur.
 Karın görünümü tipiktir.
 Karın muayenesinde karında tonus yoktur.
 Ayrıca inmemiş testisler, dilate üreterler,
dilate kaliksler, clubfoot ve diğer organ
anomalileri de bulunur.
 Özellikle erkek çocuklarda görülür.

Karında görülen peristaltik
dalgalar

Mide-barsak sisteminde
obstrüksiyon olduğunda gözlenir.
Pilor stenozunda bebek
beslendikten sonra mide loju
gözlendiğinde peristaltik dalgalar
görülebilir.
Pilor stenozunda mide lojundaki
peristaltik haraketler
Solunum tipi

Diyafragma yardımı … ……….abdominal solunum;

göğüs kasları yardımı … ……….. göğüs solunumu


Bebeklikte daha çok abdominal tarzındadır.
Çocuk büyüdükçe 6-7 yaşından sonra göğüs solunumu ön plana çıkar.

Büyük çocuklarda abdominal solunum ön plana
çıkmışsa
 yan ağrıları,
 kosta kırıkları,
 ankilozan spondilit ve
 göğüs adalesi felçlerini

Bebeklikte göğüs solunumu ön planda ise
 Peritonit,
 intraabdominal kitleler,
 diyafragma paralizisi gibi.
Cullen belirtisi

Akut pankreatitde göbek etrafında oluşan
mavimsi-grimsi renk değişikliği.
Hemoperitoneum belirtisidir.
PALPASYON
Ağrılı noktalar tespit edilir,
Defans varsa belirlenir,
Organ büyüklüklerinin sınırları saptanır,
Organların kıvamı hakkında bilgi elde edinilir,
Organlarda yer değiştirme olup olmadığı
araştırılır,
Karın içinde sıvı toplanıp toplanmadığına bakılır.
Karında hassasiyet: Defans:
Akut karın tanısı için çok önemli bir
muayene bulgusudur.
 Karına dokunulduğunda karın adalelerinin
kasılarak sertleşmesine defans adı verilir.


İstemli defans: Hastanın kendisinin isteyerek yaptığı
defanstır. Karın derisine dokunulunca huylanmasına
bağlı olarak ortaya çıkar. Çocukların ağlamaları
sırasında veya kendisine dokunulmasını protesto etme
amacı ile karın adalelerini sıkması sonucu gelişir.

İstemsiz defans: Akut karın olaylarında gelişir.
Periton irritasyonunu gösterir. Enfeksiyöz, kimyasal
(safra, mide asidi, kan, gaita) veya inflamatuvar (FMF)
kaynaklı olabilir. Hasta ayakları üzerinde zıpladığında,
karına bastırıldığında ağrısının olduğu saptanır. Karın
ağrısının basmakla artışı enfeksiyonu düşündürür.
McBurney noktası:

Krista iliaka anterior superior ile göbeği birleştiren hat
3 parçaya ayrıldığında göbekten 2/3 uzaklıktaki
noktadır. Apandisitin ağrı ve hassasiyetinin en iyi
algılandığı noktadır.
Rebound hassasiyet:
Direkt rebound hassasiyeti; karın duvarına
parmak uçları ile bastırılıp, aniden geriye
çekilmesi sonucu bastırılan yerde geçici ağrı
olmasına denir.
 İndirekt rebound hassasiyeti ise karında
başka bir bölgenin bastırılması ve elin
aniden çekilmesi sonucu ağrının ilk olarak
hassasiyet alınan yerde duyulmasına denir

Asit:
Karında toplanan sıvıya asit adı verilir.
Kronik karaciğer hastalıklarında,
 nefrotik sendrom gibi hipoproteinemilerde,
 idrar kaçaklarında asit oluşabilir.

Asit muayenesi
Serbest asitte sıvının yanlara toplanması nedeni ile
karın iki yana doğru yayılmıştır.
 Ballote etmek: Karın iki yandan sallandığında ele
vuran solid kitlenin hissedilmesidir.
 Fluktuasyon alınması: Bir el karnın bir yanına
konur. Diğer el ile karnın diğer yanına üçüncü ve
baş parmak kullanılarak fiske vurulur. Hastanın eli
karnın ortasına dik olarak konur. Vurulan fiskenin
karşı elde hissedilmesine fluktuasyon alınması
olarak ifade edilir.

Abdominal palpation

Derin Palpasyon

Hassas alanlar en son
muayene edilir
 Abdominal kitle veya
derin hassasiyet
değerlendirlir
Derin palpasyon

Yumuşak yapılmalıdır. Karın içinde kitle,
oliv, sucuk kıvamında invaginasyon, askaris
yumağı aranır. Böbrekler çift elle muayene
edilmelidir. Her iki lumbal bölge iki el
arasına alınarak palpe edilir.Bazen sağda
çekum, solda sigmoid kolon palpe edilebilir.

İki el tekniği
Hasta obes, çok iri ise
 Derin palpasyon zor
olduğunda uygulanır
Karın derisinde kitle:

Lipom, fibrom,
hemangioma, kist ve
apseler yüzeyel deride
yer alır.
Karın içi kitle:

Böbrek kökenli:







Multikistik böbrek
Polikistik böbrek
Hidronefroz
Wilms tümörü
Nöroblastom
Non-Hodgkin lenfoma
Glob vezikale
İnvajinasyon: Sucuk şeklinde sağ alt kadranda
 Hipertrofik pilor stenozu: Ksifoid ile göbek arası
mesafenin orta sağtarafında hiportrofik pilor zeytin
(oliv) olarak palpe edilebilir.
 Aort anevrizması: Orta hatta pulsasyonu olan kitle.

Karaciğerin palpasyonu:

Hastanın sağında durulur. Sağ elle muayene edilir.
Büyüklüğü orta klavikular hat üzerinde kostaya
olan uzaklığı cm olarak ifade edilir. Ayrıca kıvamı,
üzerinde nodül olup olmadığı, kenarının keskin mi
künt mü olduğu, hassasiyeti not edilir. Orta
klavikular hatta 3.5 cm, hassas olmayan, sert
kıvamlı, kenarı künt ve üzeri nodüllü gibi. Ksifoid
altında sol lobda muayene edilir.
Karaciğer palpasyonu
(Standard Method)
Dalak palpasyonu






Sağ elle yapılır.
Çentiği palpe edilmeye çalışılır.
Sol üst kadranda ele gelen kitlenin çentiği palpe
edilebiliyorsa bu dalaktır.
Böbrekte çentik yoktur.
Büyüklüğü ön aksiler hat üzerinde kostaya olan
uzaklığı ile ifade edilir.
Dalak palpasyonunda sol el alta konarak destek
yapılabilir.
Böbrek muayenesi

Hastaya derin nefes
aldırılır.
 Alt pol hissedilir.
 Çocuklarda rutinde
palpe edil(e)mez
 Zayıf çocuklarda veya
polikistik böbrek
hastalığı olanlarda
böbrek palpe edilebilir
Safra kesesi palpasyonu:

Normalde safra kesesi palpe edilmez. Ancak sağ
üst kadranda kistik oluşum şekilde ele gelirse
safra kesesi hidropsu düşünülmelidir.
Safra kesesi hidropsu
PERKÜSYON
Perküsyon
Karın ön duvarına ses çıkaracak
şekilde vurarak yapılan muayeneye
karın perküzyonu denir.
Perküzyon yaparken uyulması gereken kurallar
Sol elin orta parmağı karın ön duvarına konur.
Sağ elin orta parmağı ile perküzyon yapılır.
Perküte edilen nokta sol elin orta parmağının tırnak dibi ile
proksimal interfalangial eklem arasıdır.
Perküzyon bilekten yapılmalıdır.
İnterkostal aralığa yerleştirilen parmağa diğer parmaklar temas
etmemelidir.
Önce sağ üst kadrandan başlanır.
Karaciğer üst hududu belirlenir. Daha sonra batına doğru perküzyon
devam eder. Sağ alt kadranın en alt bölgesine kadar perküte edilir.
Daha sonra sol kosta altından başlanarak sol alt kadranın en alt
noktasına kadar devam edilir. Traube aralığı ayrıca perküte edilir.
Perküzyon sesleri:
ses: Akciğer sahasında duyulan ses.
 Hipersonor ses: Küçük çocuklarda göğüs
duvarının ince olması nedeni ile sonor sese
göre daha şiddetli duyulan ses.
 Timpanik ses: Karın perküzyonunda
duyulan sestir.
 Matite: Kitleler üzerinde duyulan ses.
 Sonor
Karaciğer üst sınırının perküsyonla
belirlenmesi

Küçük çocuklarda karaciğer üst sınırı 4.
interkostal aralık hizasındadır. Büyük
çocuklarda 5. interkostal aralık civarındadır.
Sakinken üst sınır belirlendikten sonra
hastanın derin nefes alıp tutması istenir.
Normalde akciğerlerin açılması ile birlikte
karaciğer üst sınırı aşağıya doğru yer
değiştirir.
Karaciğer üst sınırının yukarıya kayması






Hepatomegali
Subfrenik apse
Sağ diyafragma paralizisi
Sağ alt lob pnömonisi
Sağ plörezi
Sağ akciğerde atalektazi
 Karaciğer matitesinin yerinde sonorite-timpanik
ses alınması:
 İntestinal perforasyon sonucu serbest havanın karaciğer
üzerinde perküte edilmesi
 Karaciğer üst sınırının aşağıya kayması:
 Amfizem
 Pnömotoraks
 Derin inspiryum ile karaciğer üst sınırının
değişmemesi:
 Sağ diyafragmatik paralizi
Traube bölgesi

Symphysis pubis ile juguler çentik arasındaki hattın orta
nokta transpilorik noktadır. Bu noktadan geçen transvers
çizgi transpilorik hattır. Midklavikular hat ile transpilorik
hat 90 derecelik açı yapar. Midklavikular hattın 6. kostayı
kestiği noktadan açı noktasına çizilen ve en dış kenarı 9.
kostayı kesen parabolun dış hattı ile açı kolları arasında
kalan bölgedir. Buraya perküzyon yapıldığında normalde
mide gazından dolayı sonorite alınır.
Matite alındığı takdirde şunlar
düşünülmelidir:
Dolu mide
Splenomegali
Sol alt plevral sıvı toplanması
Karaciğerin sol lobunda büyüme
Dekstrokardi
Hepatomegali
Batın içi sıvıların değerlendirilmesi
Asitin tanımlanması: Asit karında açıklığı
yukarı bakan bir matiteye neden olur.
Mesane, over kisti: Açıklığı aşağıya bakan
matiteye neden olur.
Asit ve glob vezikalenin matite görünümleri
Cost vertebral Tenderness
(Often with renal disease)


Use the heel of your
closed fist to strike
the patient firmly
over the
costovertebral
angles.
Compare the left and
right sides.
Warn the patient Patient sit up on the exam table
Shifting Dullness
(For peritoneal fluid)

Percuss from anterior
abdomen laterally to
outline areas of
dullness noted
Examination for Shifting
Dullness

Patient rolled slightly
toward the examined
side; movement of the
dull point medially is
described as “shifting
dullness” and suggests
ascites
Shifting Dullness
Fluid wave
Gastroşizis
Omfalosel
Karın duvarı defektlerinden omfalosel. Göbek kordonu
korunmuş
Göbek granülomu
Omfalit
Harrison oluğu (raşitizm)
Hepatosplenomegali
Genital muayene

Yenidoğanda aileye doğru bilgi vermek için dış genitallerin incelenmesi
şarttır.

Peniste hipospadias, epispadias, fimozis olup olmadığı gözlenmelidir.

Hipospadias sünnet için kondrendike bir durum olduğundan penisin ventral
yüzeyine mutlaka bakmak lazım.

Küçük çocuklarda 2 yaşına kadar prepusyum ile glans arasında yapışıklıklar
vardır.

Bu yapışıklık phimosis olarak değerlendirilmemeli ve prepusyum geri
çekilmek için zorlanmamalıdır.

2 yaşından sonra yapışıklık kaybolur.

Skrotumda 2 testis palpe edilmezse konjenital adrenogenital sendrom
düşünülmelidir.
Genital muayene

Testisler skrotumda bulunmazsa sıcak elle
inguinal bölgeye yukarıdan aşağıya doğru
masaj yapılarak, bu manevra ile inip
inmediği kontrol edilmelidir.

Bir yaşında büyük çocuklarda testislerin
skrotumda palpe edilmemesi kriptorşidizm
olark ifade edilir.

Hidrosel skrotumda sıvı toplanmasıdır.
İlk 2-4 ay hidrosel normaldir.


Skrotumda kuvvetli bir ışık kaynağı
tutulduğunda ışığın homojen olarak geçişi
hidrosel tanısı konulur.
Test
is
mua
yen
esi
Genital muayene

Kız çocuklarında labia minörler belirgindir, giderek küçülür.

Klitoris normal yenidoğanlarda hafif büyüktür. Belirgin büyüklüğü
adrenogenital sendrom akla gelir.

Yenidoğan döneminde anne hormonlarının etkisi ile geçici vaginal
akıntı ve kanama olabilir.

Perinenin her iki tarafa lateral ve aşağıya doğru çekilmesi ile uretra
ve vagina orifisleri görülür.

Büyük çocuklarda cinsel gelişmede not edilmelidir. (Tanner
evrelemesi)
TEŞEKKÜRLER....