Transcript Sindirim Sistemi Obstrüksiyonları

Sindirim Sistemi
Obstrüksiyonları: Yaklaşım ve
Öneriler
Dr. M. Ali Kaplan
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji BD, Diyarbakır
Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu
Ankara, 14 Haziran 2014
Kanserle mücadeleyi yürütecek insanların hepsi bir orkestra ise
Medikal Onkolog bu orkestranın şefidir.
Plan
•
•
•
•
Safra Yolları
Özefagus
Mide
İntestinal
Plan
•
•
•
•
Safra Yolları
Özefagus
Mide
İntestinal
Epidemiyoloji
• Sık karşılaşılan bir problem
• Genelde yaygın hastalık gelişene kadar
asemptomatik olarak kalır
• Semptomatik hale gelince hayat kalitesini
belirgin etkiler
• Kemoterapötiklerin kullanımını kısıtlar
Etyoloji
• Lokal tümörler
– Primer pankreatikobilier kanserler
– HCC
• Metastatik (karaciğer) tümörler
Etyoloji
• Tanıda
• Takipte
Klinik
• Laboratuvar
– Direk Bill
– ALP
– GGT
– Nonspesifik tmr
markerları (Ca19-9
vb)
• Bulgular
– İkter
– Gayta rengi açık
– Koyu idrar
– Pruritis
– Sağ üst kadran
hassasiyeti
– Bulantı
– Nonspesifik
semptomlar
Görüntüleme
•
•
•
•
•
•
USG*
Endosonografi
CT
MRCP
ERCP
PTK
Yaklaşım
• Endoskopik
• Perkütan
• Cerrahi
Yaklaşım
• Endoskopik
• Perkütan
• Cerrahi
Endoskopik Tedavi
• Plastik stent
• Metalik Stent
Endoskopik Tedavi
• Plastik stent
• Metalik Stent
Endoskopik Tedavi
• Plastik stent
Polietilen/politetrafloretilen (teflon)
Daha ucuz
• Metalik Stent
Kolayca çıkarılabilir
3-6 ay içinde tıkanabilir;
- tekrar işlem gerekir
- tıkanma olabilir
Endoskopik Tedavi
• Plastik stent
• Metalik Stent
Endoskopik Tedavi
• Plastik stent
• Metalik Stent
Self expanding Metal stents (SEMS)
3-4 kat daha geniş lümen sağlar
Kalış süresi daha uzun (111-273 vs
62-165 gün)
15-40 kat pahalı
Yaklaşım
• Endoskopik
• Perkütan
• Cerrahi
PTK
Yaklaşım
• Endoskopik
• Perkütan
• Cerrahi
Görüntüleme ve drenaj için
kullanılabilir
Komplikasyonlar:
kolanjit (%6.5-22)
kolesistit (%1.9-12)
KC absesi (%0.3-0.5)
kanama
pnömoni
Yaklaşım
• Endoskopik
• Perkütan
• Cerrahi
Yaklaşım
• Endoskopik
• Perkütan
• Cerrahi
Küratif amaç (Genelde erken evre
tümörlerde başvurulur):
Pankreas (Whipple)
Kolanjiyokarsinom
Hepatik
Extrahepatik
Ampulla
Palyatif amaç (By-pass cerrahisi);
metaanaliz:
cerrahi vs. plastik stent
sonuçları benzer
komplikasyonlar cerrahide
fazla,
sarılık tekrarlama riski plastik
stentlerde fazla
Safra Yolları- Özet
• Safra yollarında obstrüksiyonda tedavi kararını
etkileyen faktörler;
– Evre (lokalize/metastatik)
– Tanıda/takipte
– Hasta performansı
– İşleme imkan tanıyacak safra yolları
• Uygun hastalarda endoskopik uygulamalar öncelikle
tercih edilmeli
• Seçeneklerin uygulanamayacağı hastalarda seçilmiş
hastalarda Kemoterapi???
• Bu hastalarda verilecek kemoterapi ajanlarına da
dikkat etmek gerekiyor
Plan
•
•
•
•
Safra Yolları
Özefagus
Mide
İntestinal
Etyoloji
• Lümen içi
• Lümen dışı
• Endoskopik lümen restorasyon
• Beslenme yolunu sağlama
– Enteral
– Gastro/jejunostomi
• Radiotherapy
– EBRT
– Brakiterapi
• Kemoterapi
• Cerrahi
• Endoskopik lümen restorasyon
• Beslenme yolunu sağlama
– Enteral
– Gastro/jejunostomi
• Radiotherapy
– EBRT
– Brakiterapi
• Kemoterapi
• Cerrahi
• Endoskopik lümen restorasyon
• Beslenme yolunu sağlama
– Enteral
– Gastro/jejunostomi
• Radiotherapy
– EBRT
– Brakiterapi
• Kemoterapi
• Cerrahi
• Endoskopik lümen restorasyon
• Beslenme yolunu sağlama
– Enteral
– Gastro/jejunostomi
• Radiotherapy
– EBRT
– Brakiterapi
• Kemoterapi
• Cerrahi
• Endoskopik lümen restorasyon
• Beslenme yolunu sağlama
– Enteral
– Gastro/jejunostomi
• Radiotherapy
– EBRT
– Brakiterapi
• Kemoterapi
• Cerrahi
SEMS vs diğer modaliteler
Metaanaliz
• n=2542
• SEMS vs rijit plastik stent (4 çalışma, 433 hasta)
– SEMS > rijit plastik stent (disfaji skoru,
komplikasyon)
• SEMS vs laser (2 çalışma, 125 hasta)
– SEMS ≈ laser
• SEMS < brakiterapi (disfaji skoru, QOL)
• SEMS + brakiterapi > SEMS (erken disfaji skoru daha
iyi, geç dönem benzer)
• SEMS’ler kendi aralarında benzer
Sreedharan A et al, Cochrane Database System Review, 2009
Özfagus-Özet
• Amaç lümen açıklığını sağlamak ve enteral
yolla beslenme olmalı. (mümkünse
endoskopik yöntmelerle)
• Endoskopik yöntemler için uygun olmayan
hastalarda ostomiler tercih edilebilir
• Merkez deneyimine göre brakiterapi
kullanılabilir
Plan
•
•
•
•
Safra Yolları
Özefagus
Mide
İntestinal
Epidemiyoloji
• Genelde primer tümör obstrüksiyona neden
olur
• Lümen geniş olduğundan obstrüksiyonlarla 2
yerde sık karşılaşılır;
– EGJ
– Pilor
• Endoskopik yaklaşım
– Balon dilatasyon
– Stent
• Cerrahi
– Bypass
– Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)
• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Endoskopik yaklaşım
– Balon dilatasyon
– Stent
• Cerrahi
– Bypass
– Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)
• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Endoskopik yaklaşım
– Balon dilatasyon
– Stent
• Cerrahi
– Bypass
– Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)
• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Endoskopik yaklaşım
– Balon dilatasyon
– Stent
• Cerrahi
– Bypass
– Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)
• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Endoskopik yaklaşım
– Balon dilatasyon
– Stent
• Cerrahi
– Bypass
– Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)
• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Endoskopik yaklaşım
– Balon dilatasyon
– Stent
• Cerrahi
– Bypass
– Gastrektomi (seçilmiş hastalarda)
• Tup besleme (Gastro/jejunostomi)
• Radyoterapi
• Kemoterapi (daha çok yanıtlı tümörlerde)
Meta-analiz
• SEMS vs gastro/jejunostomi
– SEMS kullanılanlarda oral alımın daha iyi
tolere edildiği
– Hastanede yatış daha kısa
» Ly J, et al. Surg Endosc, 2010; 24:290-297
• Kısa sağkalım beklenen
– Stent
• Uzun sağkalım beklenen
– Cerrahi gastrojejunostomy
» Jeumnick SM, et al. BMC Gastroenterology, 2007; 7:18-27.
Plan
•
•
•
•
Safra Yolları
Özefagus
Mide
İntestinal
Epidemiyoloji
• Malign hastaların %3-42’sinde gözlenir
– %60-70 tümöre bağlı
– %20-30 benign nedenler (en sık adezyon)
• En sık over ve KRK’de
– Melanom ve meme en çok non-GİS nedenler
• Abdominal kitle varlığında her kanserde
gözlenebilir (Genelde ileri evre)
• İnce barsak daha sık (%61 vs. %39)
Epidemiyoloji
• Parsiyel/komplet
• Akut/Sinsi
• Reversible/irreversible
Ayırıcı tanıda;
Vinka alkaloidlerine bağlı nörotoksisite
ve radyasyon hasarı akılda turulmalıdır
Tanı ve ilk değerlendirme
• Tanı;
– Klinik
– Radyolojik (X-ray genelde tanısal)
• Yerleşim ve altta yatan neden tespitinde BT,
USG ve x-ray dan üstün (%21 tedavi
yaklaşımını değiştirir)
En önemli nokta;
cerrahi
gerektiren
durumların
varlığının
• Acil
Akut
nedenlerin
ekarte
edilmesi
(akuttespiti
cerrahi
gerektiren)
Cerrahi/medikal yaklaşımı belirlemek
• Parsiyel/komplet ayrımı zordur
• Endoskopik kolonik stentler palyasyon amaçlı yada
cerrahiye köprü amaçlı kullanılabiliyor
• Bevacizumab adayı hastalarda perforasyon riski
artabileceğinden dikkatli olunmalı
• Stentleme sol kolonda proksimale göre daha başarılı
• Peritonit yada perforasyon varlığında stent uygulamak
kontrendike
Aşırı hidrasyon sekresyonları
artırarak bulantı kusma yapabilir
Bu nedenle kaçınılmalıdır
• Cerrahi risk muhakkak hasta ve yakınları ile
tartışılmalı
• Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda
kötü prognoz göstergeleri
geri Cerrahi
plandaiçin
olmalı;
1. Asit
2. Peritonitis karsinomatoza
3. Palpabl abdominal kitle (bulky)
4. Multipl obstrüksiyon
5. Abdominal radyoterapi hikayesi
6. Düşük yaşam beklentisi (<2 ay)
7. Yaygın hastalık
8. Kötü performans
9. İleri yaş
10. Kötü beslenme göstergeleri (keşeksi, hipoalb)
• Cerrahi risk muhakkak tartışılmalı
• Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda
geri planda olmalı;
Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Asit
Peritonitis karsinomatoza
Palpabl abdominal kitle
Multipl obstrüksiyon
Abdominal radyoterapi hikayesi
Yaygın hastalık
Kötü genel durum
Farmakolojik yaklaşım
Parenteral sıvı
Endoskopik yaklaşım
Enteral tüp drenaj
Farmakolojik yaklaşım
• 2 grup;
– Barsak fonksyonlarını koruma hedeflenen
• Opioid (ağrı)
• Antiemetik* (bulantı)
• Kortikosteroid (motilite-ödemi azaltarak)
– Barsak fonksyonları uzun süre uzun süre mümkün
olmayan hastalar
• Somatostatin analogları (octreotid)
• Antikolinerjikler (motilite)
* Metoklopromid gibi prokinetik antiemetikler komplet obstrüksiyonda kullanılmamalı, parsiyel
obstrüksiyonda faydalı olabilir
**Octreotidin faydasız olduğuna dair çalışmalar da mevcut
Octreotid
•
•
•
•
•
•
GI hormonların aktivite ve salınımını inh eder
Gastrik sekresyonları azaltır
İntestinal motiliteyi azaltır
Splenik kan akışını azaltır
içerik
GI Luminal
içeriği azaltır
Motilite
Su Barsak
ve elektrolit
emilimini
artırır
duvarı vasküler konjesyonu
Asit
azalır…
TPN
• Sağkalıma küçük katkısı var
• QOL üzerine önemli katkısı var
» Diver E, et al. Gynecol oncol 2013; 129:332-335
» Richards DM, et al. Dig Dis Sci 2013; 58:768-776
Teşekkürler