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发绀 定义 能 力 目 标 案 例 引 导 能 力 训 练 病因与发病 机制 临床表 现 护理评 估要点 相关护理 诊断 能 力 考 核 发绀 知识目标 熟练掌握对发绀患者 进行评估的方法 能力目标 正确对发绀患者 进行护理评估 素质目标 关爱病人、有耐心、爱岗敬业 能力目标 发绀 案例引导 女性，32岁，昨日在小饭店用餐后面色 呈青紫色，伴有恶心、呕吐。 问题：对该患者如何进行护理评估？ 发 绀 内容 定义 病因和发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断 发 绀 发绀又称紫绀，指血液中脱氧 血红蛋白增多(超过50g/L)， 所致皮肤、粘膜发紫的现象。 定义 发 绀 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 异 常 血 红 蛋 白 血 症 病 因 和 发 病 机 制 病因和 发病机制 血 中 还 原 血 红 蛋 白 增 多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀 发 绀 中 心 性 发 绀 心性发绀 常 病因和 发病机制 见于先天性心脏病如法洛四联症、艾 森曼格综合症等 见 肺性发绀 病 见于各种严重的呼吸系统疾病，如大 叶性肺炎、慢阻肺、肺水肿、肺纤维 化、胸腔积液、气胸等 发 绀 周 围 性 发 绀 淤血性 发绀 常 于右心功能不全、缩窄性心包炎 见 缺血性 发绀 病 病因和 发病机制 见于严重休克、失水等 发 绀 病因和 发病机制 高铁血红蛋白血症 多为药物或化学 物质中毒所致。见于伯胺喹、亚硝酸盐、 非那西丁、磺胺类、硝基苯、苯胺等中毒 凡能产生高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质，也能产生硫化血红蛋白血症 发 绀 临床表现 不同类型发绀的特点 中心性发绀 周围性发绀 为全身性，青紫色除见于四肢末端、颜面、 躯干皮肤外，也见于粘膜。 发绀部位皮肤 温暖，局部加温 按摩发绀颜色不消失。 常出现四肢末梢或低垂部位。发 绀部位的皮肤发凉，局部加温或 按摩后，发绀减轻或消失。 发 绀 不同类型发绀的特点 高铁血红 蛋白血症 为急性发病，病情危重，暂时性。 氧疗效果差，将抽出的深棕色静脉血 暴露于空气中不能转变为鲜红色 硫化血红 蛋白血症 其发绀持续的时间长，可达几个 月或更长，直至红细胞破坏为止。 临床表现 发 绀 临床表现 发绀程度 发绀程度受皮肤色素沉着、皮肤厚薄、 体表毛细血管状态、红细胞含量等因素影响。 皮肤较薄、色素较少、发绀已被发现， 而有色素沉着时可被误诊 严重贫血时，发绀可不明显； 休克时，血管收缩，发绀较轻，易被忽视 发 绀 临床表现 伴随症状 伴有呼吸困难常见于严重的心、肺疾病 伴有杵状指见于发绀型先天性 心脏病和慢性肺部疾病 伴有衰竭状态和意识障碍常见于药物或 化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染 发 绀 身心反应 中枢神经系统对缺氧时最敏感，急性 缺氧病人往往先有兴奋、欣快感、判 断力下降，继而有运动不协调、头痛、 无力等；慢性缺氧病人则有易疲劳、嗜 睡、注意力不集中、精神抑郁等表现。 严重缺氧可导致烦躁不安、惊厥、昏迷 甚至死亡。 临床表现 发 绀 护理评估 要点 • 护 理 评 估 要 点 发 绀 的 类 型 发 绀 的 程 度 伴 随 症 状 可 能 的 病 因 身 心 反 应 发 绀 气体交换受损 活动无耐力 相 关 护 理 诊 断 相关护理 诊断 低效性呼吸型态 潜在并发症 发绀 一 基础知识考核 二 评估技能考核 三 综合技能考核 能力考核