Transcript Klasifikasi, Kodifikasi Penyakit 9 Pertemuan 5

SESI 5
REKAM KESEHATAN
(HEALTH RECORD)
Disusun oleh:
dr. Mayang Anggraini Naga
Revisi 2009
1
HEALTH RECORD
(REKAM KESEHATAN)
Rekam medis (medical record)
adalah
sebutan rekam institusi kesehatan yang
berisi dokumentasi tentang supervisi
segenap asuhan medis, yang diberikan
dokter pada pasiennya.
(Isi rekam medis di institusi pelayanan
kesehatan di Indonesia diatur melalui SK
Menkes tentang Rekam medis)
2
REKAM KESEHATAN
adalah:
Rekam yang tidak hanya memuat
dokumentasi tentang asuhan medis yang
terlaksana namun juga memuat:
dokumentasi segenap pelayanan yang
telah diberikan oleh
tenaga praktisi kesehatan non-medis
3
Termasuk Rekam Kesehatan:
Adalah
Rekam-rekam:
Status kesehatan individual yang
disimpan dalam file:
agensi,
pihak ketiga pembiaya,
institusi non-kesehatan
pasiennya sendiri
4
Pemanfaatan Rekam Kesehatan
Untuk keperluan:
administrasi pelayanan kesehatan
aplikasi pembayaran kembali
asuransi kesehatan
studi reset
rekam kepegawaian
perencanaan pelayanan kesehatan
sosial bagi individu maupun
asuhan keluarganya.
5
Pergeseran Rekam Kertas
 E-patient record
Element data
menjadi komponen kritis rekam.
Saat ini elemen data rekam kertas terdapat
pada form-form yang beragam, dengan belum
adanya format form yang baku pada E-patient
record, element data terkait akan menggiring
pasien melalui berbagai cara komputerisasi
6
Rekam Kesehatan (RK)
& Kualitas Asuhan
Rekam Kesehatan adalah instrumen
berharga dalam penyajian kualitas tinggi
upaya-upaya:
asuhan pasien,
pencegahan penyakit, dan
promosi kesehatan.
7
REKAM KESEHATAN MENUNJANG:
-
edukasi medis, reset klinis
pelayanan kesehatan, serta
penyajian dokumentasi untuk
reimbursement pelayanan.
Juga untuk
- mengembangkan kebijakan publik tekait
asuhan kesehatan, termasuk:
regulasi,
legislasi
akreditasi dan
reformasi asuhan kesehatan.
8
DOCUMENTATION
(Petikan dari: Max Gray & Keith R. London, DOCUMENTATION
STANDARDS, Brandon/Systems Press. Inc. Princeton, New York)
• Summary:
1. Documentation is defined as the collection
of reports relating to a complete system.
2. Two categories of documentation, which
records information about a system,
and
control documentation, which records
information about a system development
project.
9
DOCUMENTATION (Cont.-1)
3. Documentation has four main purposes:
*
Inter task/phase communication
*
Quality control
*
Historical reference
*
Instruction reference
10
DOCUMENTATION (Cont.-2)
4. The six classification of documentation
are:
* Analytical
* System
* Program
* Operations
* User aids
* Management aids
11
Peran Para Pimpinan Institusi Pelayanan
Kesehatan
Berperan dalam:
mengkreasi
memelihara
memproteksi
informasi kesehatan dengan kepastian
adanya:
akurasi
ketepatan waktu, dan
komplit/kelengkapan isi
(Margaret A. Skurka, Health Information Management
Services, 5th edition.)
12
JCAHO & CARE (USA)
• Joint Commission on Accreditation of Health
Organization (JCAHO), USA.
Di Amerika, ini adalah badan volunter yang
mengakreditasi rumahsakit-rumahsakit yang ada.
Suatu rumah sakit diharuskan menunjukkan
pemenuhan (compliance) menyeluruh mengacu ke
standar operasional rumah sakit di USA.
JCAHO juga mengakreditasi segenap jenis pelayanan
termasuk: asuhan rawat inap jangka panjang,
asuhan kesehatan mental, dan
asuhan rawat jalan.
• Commision on Accreditation of Rehabilitation Facilities
mengakreditasi fasilitas rehabilitasi.
13
Tugas JCAHO & CARE
Standar JCAHO dan CARE diperlukan untuk
memelihara dan memastikan adekuasi rekam
kesehatan, di samping fasilitas kesehatan harus
memiliki izin resmi dari pemerintah untuk bisa
resmi beroperasi.
Untuk inilah segenap jajaran pemilik, pimpinan,
staf medis dan manajer informasi kesehatan
urun tanggungjawab untuk dapat memenuhi
standard, regulasi dan kebijakan tentang
rekam kesehatan untuk mengkreasi, dan
memelihara dan memproteksi informasi
kesehatan, agar akurat tepat waktu dan komplit.14
TANGGUNG JAWAB STAF MEDIS
• Staf medis bertanggungjawab terhadap:
pengembangan
pengadopsian
pengkajian berkala medical by-laws, rules dan
regulasi yang konsisten dengan kebijakan fasilitas.
Staf medis dan staf lain-lain diminta mengimplementasi
dan melaporkan aktifitas dan mekanisme monitoring
serta mengevaluasi kualitas asuhan pasien, terdiri dari:
(1) mengidentifikasi oportunitas peningkatan
asuhan pasien
(2) mengidentifikasi dan memecahkan masalah
asuhan pasien.
15
Ruang Lingkup Tanggung Jawab Staf Medis
(Medical staff) di bidang MIK
• Reviewing health information rules, regulations,
policies, and standards.
• Participating in decisions regarding health
information system format or form content.
• Specifying medical staff membership
qualifications
• Delineating clinical privileges qualifications
• Authenticating medical record entries.
16
Rules Compliance Review & Monitoring
(1) Dokumentasi lengkap kondisi pasien, progres
(kemajuan) dan keluaran asuhan
(2) Dokumentasi untuk administrasi berbagai testtest dan terapi yang diperintahkan
(3) Domkumentasi notifikasi dan kesediaan bila
perlu ada rujukan pasien dari satu dokter
ke dokter lain
Proses review juga meliputi kelengkapan
rekam kesehatan untuk aktivitas peningkatan
penampilan, utilisasi dan risiko manajemen.
(JCAHO mengharuskan ini berlaku bagi semua profesi:
pelayanan keperawatan, staf medis, dll yang terlibat
dalam pendokumentasian rekam kesehatan)
17
CONTOH: DOKUMENTASI KEPERAWATAN
meliputi:
-
progress notes keperawatan
rekam grafik-grafik, dan
rekam medis yang harus memuat:
riwayat sakit pasien
pemeriksaan fisik
ringkasan pulang
perintah dokter,
progres note.
yang ditulis oleh dokternya.
Semua tenaga profesi lain yang melaksanakan
pelayanan ke pasien harus mendokumentasikannya.
18
Ruang Lingkup Tanggung Jawab
Health Information Management Department
• Maintaining a health information storage and
retrieval system
• Preserving health information confidentiality,
security, integrity, and access
• Coding and classifying health information
• Managing all patient health information
• Organizing, producing and disseminating health
information.
19
Ruang Lingkup Tanggung Jawab
Health Information Management
• Coordinating data collection
• Monitoring information integrity
• Ensuring access to health information by
qualified individuals
• Organizing, analyzing, and evaluating health
information
• Consulting on information management issues
for other departments
20
Ruang Lingkup Tanggung Jawab Health Information Management
(Lanjutan)
• Compiling administrative and health statistics
• Coding diagnoses, therapies, and other
procedures
• Inputting and retrieving health information
• Monitoring standards and regulations regarding
information management.
21
Pemeliharaan & Proteksi terhadap
Informasi Kesehatan
Rekam kesehatan dipelihara untuk tujuan
penyediaan asuhan pasien yang berkualitas.
 Pemeliharaan informasi kesehatan yang
benar akan mampu memberi pelayanan
kepada pasien, profesional dan fasilitasnya.
22
Pemeliharaan & Proteksi terhadap …. (Lanjutan)
Pimpinan bertanggungjawab untuk
mengamankan rekam berserta isi
terhadap kemungkinan:
hilang,
rusak, atau
digunakan oleh pihak yang tidak
bertanggungjawab.
Undang-undang kesehatan dan praktek kedokterran mengatur terlaksananya keleluasaan pribadi
(privacy) securitas informasi kesehatan.
23
Tanggung Jawab Pimpinan
dan Departemen Manajemen Informasi
Di samping memelihara sistem, pimpinan
bertanggungjawab terhadap fungsi
administratif institusi dan pendelegasian
tugas serta tanggungjawab bawahannya.
Fungsi manajemen termasuk: menyediakan
HIM (Health Information Management) dengan
arahan yang tepat, staf dan fasilitas untuk
pelaksanaan fungsi yang terkait.
Untuk ini pening bahwa pimpinan harus
mengetahui keterampilan dan kompetensi
yang harus dimiliki profesional HIM.
24
Autentifikasi Masukan
• Harus dilengkapi dengan - tanggal kejadian
- tanda-tangan
oleh pelaksana, penulis.
Penulisan yang boleh diwakili/diwakilkan harus
diatur dalam aturan baku staf yang tertulis.
Apakah penggunaan alat elektronik dilegalkan?
 sesuaikan dengan peraturan setempat.
Apabila menggunakan cap-stempel: aturan
pengontrolan penggunaannya harus ketat, ada
seorang yang diberi tanggunjawab dan tidak
dibenarkan melimpahkan ke orang lain tanpa
bukti pendokumentasian yang legal.
25
ISI & STRUKTUR REKAM
KESEHATAN
Suatu fasilitas kesehatan hendaknya dapat
menunjukkan adanya pemenuhan standard
struktur dan isi rekam kesehatan sesuai yang
diatur oleh badan akreditasi resmi.
(Di Indonesia: belum ada aturan baku/standar
nasional yang harus dipenuhi terkait struktur
dan isi rekam kesehatan, yang ada baru isi
rekam medis rumah sakit, yang sudah 10
tahun masih dalam masa upaya revisi yang
sudah diterbitkan dalam tahun 2008.
26
ISI REKAM KESEHATAN
Suatu rekam kesehatan yang adekuat hendaknya memuat semua informasi klinik yang saling
berbuhubungan dari pasien terkait dan termuat
di dalam satu rekam tunggal (unit record).
Konsolidasi informasi ini penting demi
memenuhi:
- kebutuhan kini dan kesinambungan asuhan
dan pelayanan untuk masa mendatang
- kebutuhan manajemen utilisasi
- asesmen kualitas dan
- peningkatan aktivitas.
27
DATA PASIEN-SPESIFIK
Pada umumnya badan akreditasi mensyaratkan
standard minimum isi rekam yang harus dapat
memenuhi tujuan:
- mengfasilitasi asuhan pasien
- menyediakan rekam legal dan finansial
- membantu reset klinis
- menunjang analisis keputusan
- memandu peningkatan tampilan
(performances): profesional dan
organisasi.
28
ISI SPESIFIK REKAM KESEHATAN
Semua departemen yang berpartisipasi
dalam asuhan pasien harus mendokumentasikan aktivitas mereka secara rinci dan
rapih di dalam rekam kesehatan pasien
terkait.
 Isi spesifik rekam kesehatan akan berbeda-beda mengacu ke departemen yang
mengasuh pasien dan merekam informasinya.
29
CONTOH ISI SPESIFIK REKAM
(1) Rekam kesehatan pasien yang menerima
pelayanan terapi fisik dan okupasi, terapi
wicara, pelayanan sosial, dietetik akan
memuat dokumentasi terkait asuhan
departemen yang bersangkutan.
(1) Rekam medis pasien post operasi akan
`
memuat rekam dari departemen bedah,
anestesi, dan patologi bergantung jenis
pelayanan yang diterima pasiennya.
30
ABBREVIATIONS (SINGKATAN)
dalam REKAM KESEHATAN
• Untuk menjamin kejelasan isi yang begitu
esensial dari suatu rekam kesehatan, fasilitas
pelayanan hendaknya menerbitkan daftar
abbreviations dan simbol-simbol yang resmi
disepakati dan diberlakukan oleh tenaga medis
setempat bagi kepentingan pendokumentasian
rekam.
Satu abbreviation dan satu simbol hendaknya
hanya memiliki satu arti tunggal.
31
ABBREVIATIONS (SINGKATAN) … (Lanjutan-1)
• Diagnoses dan prosedure tindakan hendaknya
didokumentasikan dengan menggunakan
terminologi medis penyakit dan prosedur,
yang meliputi juga istilah topografi dan etiologi,
setepat mungkin.
• Apabila informasi direkam menggunakan
abbreviation dan simbol tunggal atau multiple,
harus ada penjelasan yang disertakan dalam
form-form yang digunakan.
32
ABBREVIATIONS (SINGKATAN) … (Lanjutan-2)
Profesional HIM (Health Information Management)
bertanggungjawab untuk memastikan bahwa:
-
Abbreviations digunakan di dalam
rekam kesehatan hanya apabila sesuai
dan bahwa abbreviations terkait tidak
mengancam deskripsi tujuan fakta esensial
bagi praktik medis yang baik maupun bagi
kemajuan ilmiah.
33
Berbagai Tipe Standar Rekam
• Standar rekam berbagai tipe asuhan,departemen atau
fasilitas, meliput item-item sebagai beikut:
Rekam pasien rawat inap
Rekam pasien” Observation-status”
Rekam asuhan rawat jalan (ambulatory)
Rekam asuhan emergensi
Rekam Kesehatan Rumah (Home Health)
Rekam rawat jangka panjang dan rehabilitasi
Rekam asuransi kesehatan
Rekam kesehatan mental
Rekam departemen lain; managed care dan HMO
(USA)
34
Contoh: Isi Rekam Rawat Inap
• Data identifikasi pasien, (nama dan alamat, tanggal lahir,
nama wali)
• Status legal (bagi pasien rawat asuhan mental)
• Asuhan emergensi yang telah diberikan ke pasien
sebelum tiba di fasilitas pelayanan
• Rekam dan temuan asesment pasien.
• Kongklusi atau kesan yang dihasilkan dari riwayat sakit
dan pemeriksaan fisik.
• Diagnosis atau kesan diagnostik
• Alasan admisi atau terapi
• Tujuan dan rencana terapi.
• Bukti/petunjuk arahan lebih lanjut yang sudah diketahui
35
Contoh: Isi Rekam Rawat Inap (Lanjutan-1)
• Bukti ada informed consent, apabila diperlukan
oleh kebijakan fasilitas pelayanan.
• Perintah diagnostik dan terapuetik
• Semua tindakan diagnostik dan terapuetik dan hasil
test-test yang relevans bagi manajemen kondisi pasien.
• Semua prosedur operatif dan invasif yang dilaksanakan dengan, menggunakan istilah sebutan penyakit dan
tindakan termasuk etiologi secara tepat.
• Progres notes (catatan kemajuan) yang ditulis staf
medis dan individual lain yang resmi diberi tugas.
36
Contoh: Isi Rekam Rawat Inap (Lanjutan-2)
•
•
•
•
•
•
Semua rencana re-asesmen atau revisi terapi
Observasi klinik
Respon pasien terhadap asuhan
Laporan konsultasi
Perintah medikasi atau R/ (rawat inap)
Setiap medikasi yang diserahkan saat pasien
dipulangkan
• Setiap dosis medikasi yang disuntikan/diberikan dan
adanya reaksi bertentangan dari obat-obat.
• Semua diagnoses yang relevans saat asuhan berjalan
37
Contoh: Isi Rekam Rawat Inap (Lanjutan-3)
• Rujukan dan komunikasi eksternal ataupun internal
antara provider asuhan dan juga ke agen-agen
komunitas.
• Konkulasi pada saat perawatan rumah sakit dihentikan
• Intruksi saat discharge bagi pasien dan keluarganya
• Resume klinis dan ringkasan pulang atau progress note
final atau ringkasan transfer.
(Untuk rawat pasien asuhan akut, bisa baca di AHIMA:
“Documentation Requirement for the Acute Care
Inpatient Records”)
38
INFORMED CONSENT
• Istilah tersebut menjelaskan bahwa pasien
sudah diberitahu tentang prosedur atau operasi
yang akan dilaksanakan, tentang risiko yang
mungkin timbul, dan konsekuensi yang mungkin
terjadi.
• Wakil fasilitas pelayanan harus mendikusikan
keuntungan dari aksi yang akan diambil dengan
pasiennya, dan mengkaji risiko, alternatif, dan
kemungkinan prosedur lain yang akan dijalani,
serta kebebasan pasien untuk memilih atau menolak
terapi.
39
Informed Consent (Lanjutan-1)
Semua kajian dan diskusi harus terdokumentasi.
Staf medis dan pimpinan institusi harus
konsisten dengan aspek legal informed consent
dan mengembangkan kebijakan yang berkaitan
dengannya.
Tanda tangan pasien atau keluarga sebagai
bukti bahwa pasien telah diberi penjelasan,
mengerti informasi yang disampaikan
kepadanya dan mengizinkan prosedur terapi
yang akan dijalankan.
40
Informed Consent (Lanjutan-2)
Apabila informed consent tidak dilampirkan di
dalam rekam kesehatan pasien, maka harus
ada penjelasan tentang keberadaanya di rekam
kesehatan terkait.
Informed consent tidak dibenarkan hanya
diminta ditanda-tangani pasien atau keluarga
tanpa penjelasan terlebih dahulu tentang
tindakan ada dan bagaimana akan dilaksanakan
(Di Indonesia Informed Consent (Persetujuan Tindakan
Medis/operasi, diatur melalui SK Menkes)
41
STRUKTUR REKAM ASUHAN RAWAT JALAN
• Identifikasi pasien
• Riwayat sakit, cedera yang relevans dan temuan
pemeriksaan fisik
• Perintah diagnostik dan terapuetik
• Observasi klinis termasuk hasil terapi
• Laporan prosedur dan test-test berserta hasilnya
• Diagnosis atau impresi/kesan
• Disposisi pasien dan instruksi serta asuhan
berkelanjutan
• Rekam imunisasi
• Riwayat alergi
42
STRUKTUR REKAM ASUHAN RAWAT JALAN (Lanjutan)
• Bagan pertumbuhan (bagi pasien pediatrik)
• Informasi rujukan ke dan dari agensi
• Pasien yang menerima asuhan rawat jalan
berbasis asuhan berkelanjutan, daftar
ringkasan harus mengandung informasi
sebagai berikut:
- Kondisi dan diagnosis medis signifikan
yang diketahui
- Reaksi alergi dan reaksi bertentangan
dari obat-obat
- Pengobatan yang diketahui yang di-R/
untuk atau digunakan pasien.
43
Kualitas dan Isi Rekam Rawat Jalan
Asuhan rawat jalan banyak memperoleh perhatian akibat
perubahan-perubahan yang terjadi pada pengembangan
sistem asuhan kesehatan.
• Memperhatankan standar kualitas dan isi rekam
asuhan rawat jalan terkadang sangat sulit, ini
akibat:
sifat alamiah rekam episode asuhan rawat jalan
fragmentasi asuhan yang bisa dihasilkan oleh
adanya asuhan klinik medis spesialis dan
singkatnya waktu yang menjadi karateristik asuhan
rawat jalan,
 ini menimbulkan singkatnya waktu entry informasi
44