Transcript Ūminio KS nepakankamumo gydymas panaudojant perkutaninius

Kauno medicinos universitetas
Kardiologijos klinika
Ūminio KS nepakankamumo
gydymas panaudojant
perkutaninius KS pavaduojančius prietaisus
Rez. Raimonda Verseckaitė
Dr. Giedrė Bakšytė
2010–04–26
Ūminio ŠN etiologija
Ūminio ŠN priežastys:
- Išeminė širdies liga
Ūminiai išemijos sindromai
Mechaninės MI komplikacijos
- Vožtuvinė širdies liga
Vožtuvų stenozė, nepakankamumas
Endokarditas
- Miopatijos
Ūminis miokarditas
- Hipertenzinė širdies liga
- Aritmijos
- Lėtinis paūmėjęs ŠN
- Kraujotakos nepakankamumas
Septicemija
Tirotoksikozė
Plaučių arterijos embolija
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008;29, 2388–2442.
Ūminio ŠN paplitimas
 Ūminiai išemijos sindromai (ŪIS) kardiogeninį šoką sąlygoja
7–10 proc. pacientų.
 Kardiogeninis šokas (KŠ) yra viena dažniausių mirštamumo
nuo ūminio ŠN priežasčių ir sudaro nuo 50 iki 70 proc.
 Per paskutinius 3 dešimtmečius yra pasiekta didžiulė pažanga
ŪIS su ūminiu ŠN gydyme (PVAI, inotropiją gerinantys
medikamentai, intraaortinė balioninė kontrapulsacija
(IABK)), tačiau KŠ dažnis išlieka panašus.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
ŪŠN ir IABK
 Sergant ŪIS miokardo funkcijos atsistatymo laikotarpis po
sėkmingai atliktos revaskulizacijos gali užtrukti keletą dienų.
 Šiuo laikotarpiu dauguma pacientų miršta dėl ryškiai
sumažėjusios sistolinės funkcijos.
 Todėl vienas iš metodų gerinančių širdies darbą yra IABK.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
ŪŠN ir IABK
 IABK taikymas, sergant ŪŠN, užtikrina hemodinamiką.
 Tačiau pagrindiniai IABK trūkumai yra:
 aktyvios mechaninės veiklos nebuvimas;
 tiksli sinchronizacija su širdies ritmu;
 bent kokios KS funkcijos buvimas.
 Pacientų su KŠ dėl labai sunkaus ŠN ar persistuojančios
tachiaritmijos gydymas taikant IABK nepakankamai užtikrina
hemodinamiką ir nesumažina KS krūvio.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
ŪŠN ir KS pavaduojantys prietaisai
 KS pavaduojantys prietaisai (KSPP):
 užtikrina aktyvią mechaninę veiklą,
 mažina KS krūvį,
 mažina KS darbą,
 pagerina gyvybiškai svarbių organų funkciją.
 Todėl jų panaudojimas pacientų gydymui su standartinei
terapijai atspariu KŠ gali būti veiksmingas.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
KSPP klasifikacija
KSPP
Trumpo naudojimo prietaisai
Pneumatiniai
Perkutaniniai
Aksialiniai
Ilgo naudojimo prietaisai
• Implantuojamos sistemos
• Dirbtinė širdis
Centrifuginiai
Perkutaniniai KSPP
 Perkutaniniai KSPP (pKSPP) – tai yra trumpo naudojimo prietaisai,
galintys užtikrinti širdies darbą iki 14 d.
 Pagrindinės indikacijos:
 “tiltas į pasveikimą” (bridge-to-recovery);
 “tiltas į intervenciją ar chirurginę operaciją”
(bridge-to-procedure or bridge-to-surgery);
 “tiltas į širdies persodinimą” (bridge-to-transplantation).
 Tačiau šių prietaisų naudojimas netikslingas, jei pasveikimo ar
širdies persodinimo nesitikima.
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
Klinikinės indikacijos pKSPP
 Kardiogeninis šokas
- Po ŪMI
- Po širdies operacijos
- Lėtinis paūmėjęs ŠN
- Ūminis miokarditas
- Miokardo kontūzija
- Refrakterinės skilvelinės aritmijos
 Didelės rizikos širdies perkutaninės procedūros
- Sudėtinga PVAI
- Sunkus KS nepakankamumas
- Sudėtinga radiodažninė abliacija
 Priešoperacinis hemodinamikos užtikrinimas
- Ūminė miokardo išemija
- Ūminės mechaninės MI komplikacijos (ŪMVN, SPD)
- Sunkus KS nepakankamumas
 Tiltas į pasveikimą
- Po MI
- Po širdies operacijos (“priblokštasis miokardas”)
 Tiltas į ilgalaikį gydymą
- Implantuojamieji ilgo naudojimo KSPP
- Širdies transplantacija
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
ŪMI komplikuotas KŠ ir KSPP
ŪMI komplikuotas KŠ
Be mechaninių komplikacijų
PVAI
Inotropai, skysčiai
IABK
Tęsiama
Taip
Adekvatus gydymas?
Ne
Su mechaninėmis komplikacijomis
PVAI
Inotropai, skysčiai
IABK
Taip
Adekvatus gydymas?
Ne
pKSPP
pKSPP
Tęsiama
Taip
Pasveikimas?
Ne
Chirurginė operacija
Intrakorporiniai KSPP?
Širdies transplantacija?
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
Perkutaniniai KSPP
 Tandem Heart (Cardiac Assist Technologies, Inc, Pittsburgh, PA)
pKSPP.
 Impella System (Abiomed, Inc, Danvers, MA) pKSPP.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
pKSPP: Tandem Heart
 Tandem Heart – tai perkutaninis transeptalinis ektrakorporinis
prietaisas jungiantis kairįjį prieširdį su a. femoralis ir užtikrinantis
trumpalaikę kairiojo skilvelio funkciją.
 Pirmą kartą ši technologija pritaikyta 1962 m., tačiau dėl
nepakankamos kraujotakos per transeptalinę kaniulę,
dažnų trombų bei hemolizės, klinikinėje praktikoje
nenaudota.
 Ir tik nuo 1990 m. pradėta naudoti plačiai dėl atsiradusio veiksmingo
transfemoralinio perkutaninio pajungimo.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
pKSPP: Tandem Heart
 Tandem Heart – tai naujos kartos,
nuolatinės tėkmės ir nedidelio
greičio centrifuginė pompa,
galinti užtikrinti kraujotakos greitį
iki 4 L/min.
 Ši sistema nepriklauso nuo
paciento širdies ritmo.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Tandem Heart fiziologinis ir hemodinaminis
poveikis
 pKSPP Tandem Heart gerina širdies sistolinę funkciją ir turi
galimybę visiškai pakeisti KS funkciją.
 Prietaisas užtikrina oksigenuoto kraujo paėmimą iš kairiojo
prieširdžio, jo grąžinimą retrogradiškai į aortą per a. femoralis.
 Mažėja KS krūvis, jo
darbas, deguonies poreikis,
KS prisipildymas.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Kontraindikacijos Tandem Heart









Dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
Skilvelių pertvaros defektas (dėl šunto iš dešinės į kairę susidarymo).
Sunkus aortos vožtuvo nepakankamumas (AVN).
Sunki periferinė arterijų liga, a. femoralis transplantai.
Kontraindikuotinas antikoaguliantų vartojimas.
Terminalinis susirgimas.
Centrinės nervų sistemos pažeidimas.
Daugybinis organų funkcijos nepakankamumo sindromas.
Sepsis.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Tandem Heart komplikacijos
 Kraujavimas, infekcija, galūnių išemija (dėl a. femoralis






kanuliacijos).
Hemolizė.
AVN paūmėjimas.
Sisteminio uždegiminio atsako sindromas sąlygojantis
daugybinį organų funkcijos nepakankamumą.
Diseminuota intravazalinė koaguliacija.
Paradoksinė embolija.
Širdies tamponada.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Tandem Heart vs. IABK
 Randomizuota klinikinė studija, kurioje tirti pacientai (n=41)
sergantys ŪMI komplikuotu KŠ, palygino Tandem Heart
veiksmingumą su IABK.
 Tandem Heart veikmingesnis hemodinamikos ir metabolinių
rodiklių užtikrinime nei IABK.
 Tačiau komplikacijos (kraujavimas, galūnių išemija, karščiavimas)
dažnesnės KSPP metu.
 30 d. mirštamumas panašus (IABK 45 proc., KSPP 42 proc., p=0,86).
Thiele H. et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist
device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur H Journal
2005;26: 1276–1283.
Tandem Heart vs. IABK
Thiele H. et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist
device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur H Journal
2005;26: 1276–1283.
pKSPP: Impella system
 Impella system – tai pKSPP su labai maža
aksialine rotacine pompa.
 Sistema įvedama ir patalpinama per aortos
vožtuvą.
 Veikimo principas – per distalinę angą,
esančią KS, traukiamas kraujas į kylančiosios
aortos spindį.
 Perkutaninė Impella system yra 2 rūšių:
- Impella recover LP 2,5 (2,5 l/min);
- Impella recover LP 5,0 (5,0 l/min).
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Impella system fiziologinis ir hemodinaminis
poveikiai
 Transvalvulinė aksialinė pompa užtikrina nuolatinę kraujo
tėkmę iš KS į kylančiąją aortą.
 Dėl didėjančio sistolinio tūrio, mažėja KS krūvis, sienelių
įtempimas, deguonies poreikis.
 Impella sistema lemia fiziologinį
kraujotakos tiekimą (iš KS į aortą)
priešingai nei TandemHeart
(iš kairiojo prieširdžio į aortą
retrogradiškai).
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Kontraindikacijos Impella system
Absoliučios kontraindikacijos:
 Aortos vožtuvo protezas.
 Aortos vožtuvo kalcifikacija su ar be stenozės.
 Aortos vožtuvo nesandarumas (≥ II°).
 Sunki periferinė arterijų liga.
Reliatyvios kontraindikacijos:
 Aortos aneurizma.
 Aortos disekacija.
 A. femoralis ir a. poplitea šuntas.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Impella system komplikacijos










Aortos vožtuvo pažeidimas
Aritmijos
Hemolizė
Trombocitopenija
Infekcija
Kraujagyslių pažeidimai
Galūnių išemija
Kraujavimas
Širdies tamponada
Koaguliopatija
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Impella LP 2,5 vs. IABK
 Randomizuotoje kontroliuojamoje studijoje dalyvavo pacientai
(n=26) sergantys ŪMI komplikuotu KŠ.
 Rezultatai parodė, kad Impella LP 2,5 grupėje hemodinamikos
rodikliai buvo geresni nei IABK.
 Komplikacijų dažnis nesiskyrė.
 Mirštamumas abiejose grupėse
panašus.
Seyfarth M. et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device
versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 52:15841588, 2008
pKSPP: Tandem Heart, Impella system
Tandem Heart
Impella LP 2,5
Impella LP 5,0
4,0
2,5
5,0
7500
33 000
33 000
Įvedimo vieta
a. femoralis ir
v. femoralis
a. femoralis
a. femoralis
(chirurginis pjūvis)
Antikoaguliantai
+
+
+
Naudojimo trukmė
iki 14 d.
5 d.
7 d.
Kaina
(lyginant su IABK)
+++++
+++
+++
Srovės max greitis
(L/min)
Pompos max greitis
(r.p.m.)
Thiele H. et al. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.
Eur Heart J 2007;28, 2057–2063.
Naujovė: LIFEBRIDGE system
 LIFEBRIDGE (Medizintechnik GmbH, Ampfing, Germany) – tai
naujasis portatyvinis prietaisas užtikrinantis trumpalaikį
kraujotakos ir kraujo oksigenacijos tiekimą.
 Pagrindinės indikacijos:


ūminis kardiopulmoninis
nepakankamumas;
didelės rizikos PVAI.
Juan N. et al. Percutaneous left ventricular assist devices: clinical uses, future applications and anesthetic consideration.
Journal of Cardiothorac and Vasc Anesth 2010.
Naujovė: LIFEBRIDGE system
 LIFEBRIDGE – tai saugus bei lengvai pajungiamas ir naudojamas
(“plug-and-play”) prietaisas.
 Sudedamosios dalys:
- veninis rezervuaras;
- centrifuginė pompa;
- oksigenatorius;
- arterinis filtras.
 Srovės greitis 4,1–6 L/min.
Mehlhorn U. et al. LIFEBRIDGE: A Portable, Modular, Rapidly Available “Plug-and-Play” Mechanical Circulatory Support Syste
Ann Thorac Surg 2005;80:1887–92
Išvados
 Perkutaniniai KSPP su aktyviu kraujotakos tiekimu yra
pranašesni gerinant hemodinaminius ir metabolinius rodiklius
KŠ metu nei IABK.
 Tačiau pKSPP susiję su dažnesnėmis komplikacijomis.
 Todėl šių prietaisų naudojimas pacientų su KŠ gydymui
priklauso nuo individualios rizikos, standartinio gydymo
veiksmingumo, galimybės juos taikyti.
Ačiū už dėmesį!