Transcript Western_løsemiddel_nevropsykologi

Nevropsykologisk utredning
ved mistanke om løsemiddelbetinget encephalopati
Elin Western
Psykosomatisk avdeling, OUS – Rikshospitalet
Seksjon for nevrohabilitering - barn, OUS - Rikshospitalet
[email protected]
Problem:
40
30
3
4
Sh
io
ift
na
lC
on
AV
Se
tr
ol
IO
l fR
M
A
on
L
i to
R
EG
r
.I
N
D
EX
W
In
or
i ti
ki
at
ng
e
M
e
Pl
m
an
or
/O
y
rg
O
rg
an
Ta
an
iz
sk
e
iz
at
M
M
io
on
ET
n
ito
A
of
CO
r
M
G
at
G
N
e
LO
ria
IT
IO
BA
ls
N
L
IN
EX
D
E
EC
X
.S
C
O
R
E
EH
Goal:
B
Kognitive
tester
In
hi
bi
t
Strukturell &
funksjonell
avbildning
Em
ot
Genetisk
T-score
Metoder på ulike nivå
Mikro
Makro
Observasjoner/
spørreskjema
Count the number of moves
70
60
50
Nevropsykologisk undersøkelse
Kartlegging av kognitiv fungering
• Anbefaling 1:
Kognitive funksjonsområder
Nevropsykologisk undersøkelse
Kartlegging av kognitiv fungering
•
Systematisk administrering av motoriske, sensoriske/perseptuelle og kognitive
funksjonstester
– Motorisk funksjon
– Sensorisk/perseptuell funksjon
– Kognitive funksjoner
• Generelt evnenivå/estimater på premorbid funksjon
• Problemløsning/resonnering/abstraksjon
• Visuo-konstruktive/visuo-spatiale funksjoner
• Språkfunksjon
• Oppmerksomhetsfunksjoner
• Prosesseringshastighet (psykomotorisk tempo – simultankapasitet)
• Innlæringsevne og hukommelse (språklig/ikke-språklig)
• Eksekutive funksjoner
– Supplerende undersøkelser
• Tester for symptomvaliditet
• Event-related potentials (ERP)
Typiske nevropsykologiske utfall ved
løsemiddelbetinget encephalopati
• Sansemotoriske/finmotoriske utfall
Typiske nevropsykologiske utfall ved
løsemiddelbetinget encephalopati
•
Sansemotoriske/finmotoriske utfall
• Redusert mentalt tempo/simultankapasitet/psykomotorisk tempo
Typiske nevropsykologiske utfall ved
løsemiddelbetinget encephalopati
•
Sansemotoriske/finmotoriske utfall
•
Redusert mentalt tempo/simultankapasitet/psykomotorisk tempo
• Reduserte oppmerksomhetsfunksjoner
Forlengs:
Baklengs:
Person A:
Pasient B:
7-2-4-5
7-2-4-5
Sekvensiering:
Person A:
Pasient B:
7-0-3-8
0-3-7-8
Person A:
Pasient B:
2-9-3-6
6-3-9-2
Typiske nevropsykologiske utfall ved
løsemiddelbetinget encephalopati
•
Sansemotoriske/finmotoriske utfall
•
Redusert mentalt tempo/simultankapasitet/psykomotorisk tempo
•
Reduserte oppmerksomhetsfunksjoner
• Nedsatt evne til innlæring av ny informasjon
Typiske nevropsykologiske utfall ved
løsemiddelbetinget encephalopati
• Sansemotoriske/finmotoriske utfall
• Redusert mentalt tempo/simultankapasitet/psykomotorisk tempo
• Reduserte oppmerksomhetsfunksjoner
• Nedsatt evne til innlæring av ny informasjon
• Hukommelsesvansker (kan avhjelpes med stikkord og ved gjenkjenning)
• (Redusert evne til fleksibel problemløsning)
• (Eksekutive dysfunksjoner)
• Emosjonelle endringer – primært eller sekundært
• Relativt intakte kortikale funksjoner (ingen afasi, apraksi, agnosi, etc.)
• Ikke lateraliserte eller fokale nevropsyk. utfallsmønstre
Kognitiv reduksjon og hjernepatologi
• Anbefaling 2:
Estimere alvorlighetsgrad av
kognitiv funksjonsreduksjon
De fleste kognitive funksjoner følger normalfordeling i befolkningen.
Resultatet fra nevropsykologiske tester overføres fra råskårer til
standardskårer for å vurdere avvik fra forventet (normert) gjennomsnitt
”Lavområdet”
”Nedre normalområdet”
Prosentiler
Eks. IQ
1
”Midtre normalområdet”
”Øvre normalområdet”
2
16
50
84
98
99
40
55
70
85
100
115
130
145
160
Eks. z-skårer
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
Eks. T-skårer
10
40
50
60
70
80
90
20
30
Nevropsykologiske funksjonsutfall må vurderes i relasjon til
antatt premobid funksjon.
Hvordan estimere premorbid intellektuell/kognitiv funksjon?
•
Via testresultater
– ”hold-tester” tester som er lite sårbare for hjerneorganisk affeksjon
– Innhente event. tidligere undersøkelser
•
Demografiske opplysninger
– Utdanning/skolegang
– yrkeskarriere
•
Anamnestiske opplysninger
– Lærevansker
– Karakterer
•
Komparentopplysninger
– Utviklingshistorie (språk, motorikk)
– Identifisere mulige biologiske og miljømessige risikofaktorer for kognitiv
skjevutvikling
Nevropsykologisk testprofil
(alders- og utdanningskorrigerte %-tiler, i noen funksjonsområder inngår flere tester og et gjennomsnitt er angitt)
Generelt evnenivå
VERBAL-INTELLEKTUELT NIVÅ
IKKE-VERBAL INTELLEKT. NIVÅ
Sensorisk-motorisk funksjon
FINMOTORISK TEMPO
FINMOTORISK KOORDINASJON
Oppmerksomhetsfunksjoner
KONSENTRASJON
PSYKOMOT. TEMPO/EFFEKTIVITET
Hukommelsesfunksjoner
VERBAL HUKOMMELSE innlæring
VERBAL HUKOMMELSE gjenkalling
VERBAL HUKOMMELSE gjenkjenning
VISUELL HUKOMMELSE innlæring
VISUELL HUKOMMELSE gjenkalling
VISUELL HUKOMMELSE gjenkjenning
Språklig funksjon
RESONNERING/ABSTRAKSJON
ORDGENERERING
Visuell kognisjon
VISUO-KONSTRUKSJON
VISUO-SPATIAL FUNKSJON
IKKE-SPRÅKLIG PROBLEMLØSNING
Eksekutive funksj./atferdsregulering
FLEKSIBILITET
IMPULSHEMMING/INHIBIERING
Lav-området
<1
5
-V-
Nedre-normal
10 20 30
-X-X-
40
Midtre
50 60
Øvre-normal
70
80 >
-H-V/H-X-X-
varierende
-Xvarierende
-X-
-X-X-X-X-X-X-X-X-
-X-X-X-X-X-
<1
5
-X10 20
30
40
50
60
70
80 >
Nevropsykologisk profil
Nevropsykologisk testprofil (%-tiler)
•
Det finnes ingen bestemt
nevropsykologisk
”løsemiddelskadeprofil”,
men noen kognitive
funksjonsområder er mer
sårbare og viser større
reduksjon enn andre
områder.
Motorikk
H__
V__
Oppmerksomhet
Test 1
__
Test 2
__
<5
25
50
75
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . .*
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Psykomotorisk tempo
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Læring, hukommelse
Språklig __
. . . .*
Visuell
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Språklige ferdigheter
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Visuell kognisjon
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Eksekutive funksjoner
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Nevropsykologisk profil (pasient)
Nevropsykologisk testprofil (%-tiler)
Motorikk
H__
V__
Oppmerksomhet
Test 1
__
Test 2
__
<5
25
50
75
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . .*
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Psykomotorisk tempo
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Læring, hukommelse
Språklig __
. . . .*
Visuell
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Språklige ferdigheter
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Visuell kognisjon
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Eksekutive funksjoner
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Nevropsykologisk profil
Nevropsykologisk testprofil (%-tiler)
Motorikk
H__
V__
Oppmerksomhet
Test 1
__
Test 2
__
<5
25
50
75
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . .*
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Psykomotorisk tempo
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Læring, hukommelse
Språklig __
. . . .*
Visuell
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Språklige ferdigheter
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Visuell kognisjon
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Eksekutive funksjoner
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Nevropsykologisk profil
Nevropsykologisk testprofil (%-tiler)
•
Tilsvarende mønster av
reduksjoner forekommer ved
andre lidelser hvor
hjerneskaden/sykdommen
antas å være diffus (f. eks
MS, mild TBI).
Motorikk
H__
V__
Oppmerksomhet
Test 1
__
Test 2
__
<5
25
50
75
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . . * . . . . . . . . .* . . . .
. . . .*
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Psykomotorisk tempo
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Læring, hukommelse
Språklig __
. . . .*
Visuell
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Språklige ferdigheter
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Visuell kognisjon
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
Eksekutive funksjoner
Test 1
__
. . . .*
Test 2
__
. . . .*
. . . . . . . . .* . . . .
. . . . . . . . .* . . . .
• Anbefaling 3:
Kartlegging av symptomer
• Anbefaling 4:
Differensialdiagnostisering
Kartlegge psykiatrisk (ko)morbiditet
Egenrapportert psykologisk symptombelastning
(Symptom CheckList – SCL-90. Pasient)
SCL-90
A.G.N. mai -09
4,0
3,0
2,5
2,0
1,0
1,3 1,3
0,5
1,7
0,7 0,9 0,5
0,3
0,3
1,0
so
m
at
ko ise
ns
rin
en
g
tra
in
sj
o
te
rp n
.s
e
de ns
pr .
es
jo
n
a
an ng
ge st
r-h
fo ost
.
b.
pa ang
r.
st
Id
ea
ps
tio
yk
ot
n
is
ad ism
e
d.
sc
a
ge les
n.
in
de
x
0,0
• Anbefaling 5:
Reliabilitet og validitet av testprestasjon
Hvordan undersøke symptomvaliditet?
• Egne tester for å avdekke manglende symptomvaliditet
– Ofte basert på enkel assosiasjonslæring og gjenkjenningshukommelse, 50/50
sjansenivå
• Konsistens i testprofil
– Forholdet i prestasjoner på tester som krever lite vs. mye kognitiv funksjon
– Forhold i prestasjoner på tester som erfaringsvis er lite vs. mer sensitive for
hjerneorganisk skade/sykdom
Rey 15 items
Rey 15 items – testinstrukser
”Dette er en test som skal måle din evne til å huske 15 ulike figurer. Du får se de 15
figurene i 10 sekunder, før jeg tar de bort. Se nøye på hver figur. ”
Plassér arket med de 15 figurene foran pasienten i 10 sekunder.
”Nå vil jeg be deg om å tegne så mange av de 15 figurene som du husker.”
Test of Memory Malingering (TOMM)
• Basert på visuell gjenkjenning
• 50 tegninger presenteres
• umiddelbar gjenkjenning, velge en blant to tegninger hvorav en vist i 1. presentasjon
• Runde 2: samme bildesett presenteres på nytt med ny umiddelbar gjenkjenning
• event. ”retention” etter 15 min.
• Så enkel at pas. med åpenbar nevrologisk skade/sykdom presterer signifikant over sjansenivå
• Anbefaling 6:
Retesting
Oppsummering
•
Diagnosen løsemiddelbetinget encephalopati settes ikke på grunnlag av nevropsykologisk
undersøkelse alene, men nevropsykologisk undersøkelse er en nødvendig del av det
diagnostiske grunnlaget
•
Vurdere om det foreligger signifikant svikt av kognitiv funksjon på hjerneorganisk grunnlag –
encephalopati
•
Bestemme grad av encephalopati
•
Vurdere om mønsteret av testresultater er i samsvar med det en vanligvis forventer å finne
ved løsemiddelbetinget encephalopati
•
Vurdere eventuelle andre årsaksforklaringer
–
–
–
Nevrologisk
Psykiatrisk/nevropsykiatrisk
Motivasjonelle faktorer - symptomvaliditet