Transcript Espondiloartritis anquilosante

ESPONDILOARTRITIS
ANQUILOSANTE
Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología.
Hospital La Católica
GENERALIDADES
•
Enfermedad inflamatoria crónica.
Asociada antígeno leucocitario humano
HLA B 27.
•
•
Etiología desconocida.
•
Afecta articulaciones sacroilíacas.
•
Manifestaciones extraesqueléticas
MANIFESTACIONES
EXTRAESQUELÉTICAS
Uveítis anterior aguda.
• Insuficiencia valvular aórtica.
• Defectos conducción cardíaca.
• Afectación neurológica.
• Amiloidosis renal
•
Enfermedades del grupo de las Espondiloartropatías
Espondiloartritis anquilosante
Síndrome Reiter o Artritis Reactiva
Artropatía de la enfermedad intestinal inflamatoria
Artritis psoriásica
Espondiloartropatías indiferenciadas
Artritis crónica juvenil
Espondiloartritis anquilosante de inicio juvenil
Características clínicas
Patrón de artritis periférica : asimétrica, afecta principalmente
extremidades inferiores.
Sacroilitis
Ausencia Factor Reumatoide
Ausencia de nódulos subcutáneos
Manifestaciones extraarticulares propios de este grupo como
uveítis anterior
Agregación familiar significativa
Asociación con el HLA B 27
CLASIFICACIÓN
Los criterios del European
Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG )
•
•
Sensibilidad del 86 %
•
Especificidad del 87 %
•
Ayuda diagnóstica ??
Criterios de clasificación de European Spondyloarthropathy
Study Group ( ESSG )
Dolor inflamatorio en la columna vertebral
O
Sinovitis asimétrica de miembros inferiores
Y
Cualquiera de los siguientes:
• Antecedentes familiares
• Psoriasis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Dolor alternante en los glúteos
• Entesopatía
El diagnóstico de AS se basa en el cuadro
clínico.
•
Se apoya en los hallazgos radiológicos de
sacroilitis.
•
Sacroilitis per se no significa que el paciente
sufra AS.
•
Los criterios de clasificación no funcionan bien
para el diagnóstico precoz.
•
Criterios Nueva York 1966
Diagnóstico
1. Limitación en el movimiento de columna lumbar en
los tres planos ( flexión anterior, flexión lateral y
extensión ).
2. Dolor en la unión dorsolumbar o en columna lumbar.
3. Limitación en la expansión torácica a 2,5 cm o
menos en el 4 espacio intercostal.
Hallazgos radiológicos , diagnóstico definitivo
1. Existe sacroilitis grado 3 o 4 y se cumple al menos
un criterio clínico.
2. Existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis
bilateral grado 2 y se cumple el criterio clínico 1 o
los criterios clínicos 2 y 3
Dx probable si :
• Sacroilitis bilateral grado 3 o 4 y no se cumplen los
criterios clínicos
Criterios modificados Nueva York, 1984
Criterios
1. Lumbalgia de al menos 3 meses duración que mejora con
ejercicio y no alivia con reposo.
2. Limitación movilidad columna vertebral lumbar en planos
sagital y frontal.
3. Disminución expansión del tórax
4. Sacroilitis bilateral grado 2 a 4
5. Sacroilitis unilateral grado 3 a 4
 El Dx es definitivo si existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4
o sacroilitis bilateral grado 2 a 4 y cualquier criterio clínico
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia está estrechamente relacionada
con la frecuencia de HLA B 27.
•
En población de raza blanca se calcula una
prevalencia en mayores 20 años de :
•
67,7 casos por 100.000 hab en Países Bajos.
• 197 casos por 100.000 hab en Estados Unidos.
•
Europa central con tasa de prevalencia más
elevada.
•
En la población general la AS se presenta en
el 1-2 % de las personas adultas positivas
para HLA B 27.
•
Existen diferencias geográficas nacionales y
regionales.
•
Incidencia en EU es de 7,3 por 100,000
personas por año.
•
DISTRIBUCIÓN RACIAL
•
Distribuida en todo el mundo.
Diferencias pueden estar relacionadas a la
distinta distribución interracial del HLA B 27
•
90% de los pacientes raza blanca son HLA B 27
positivos.
•
La AS y el HLA B 27 casi no se presenta en los
negros africanos y japoneses
•
ETIOLOGÍA Y GENÉTICA
•
Desconocida.
•
Componente genético.
•
Fuerte asociación con HLA B27.
Respuesta inmunitaria genéticamente
determinada.
•
HLA B27 esta presente en el 80-98% de los
pacientes de raza blanca.
•
•
HLA B27 explica sólo el 16% del riesgo genético.
•
Polisacáridos de Klebsiella pneumoniae ?.
•
Niveles elevados de IgG e IgA contra esta bacteria.
Activación por parte de antígenos externos de los
linfocitos T autorreactivos.
•
Reconocen péptidos endógenos presentados por HLA
B 27.
•
SUBTIPOS DE HLA B 27
•
Existen 25 subtipos diferentes.
HLA B2705 es el predominante en la
mayoría de las poblaciones.
•
•
HLA B2704 es más prevalente en Asia.
HLA B2709 es el único que no muestra
relación con AS.
•
OTROS FACTORES GENÉTICOS ?
•
Genes no relacionados con HLA.
Estudios muestran concordancia del 63 y
12,5% en gemelos monocigóticos y dicigóticos
respectivamente.
•
Aumenta a un 23% en el caso de que los
gemelos dicigóticos sean HLA B27 positivos.
•
Herencia poligénica que explica más del
90% de la varianza poblacional.
•
•
Factores no genéticos ( ambiente ).
Aparición de acontecimientos aleatorios como
la aparición de células inmunitarias
específicas.
•
•
Otros tipos de HLA ( B 60, B 14 ).
Manifestaciones clínicas
Esqueléticas

Dolor y rigidez lumbar
Extraesqueléticas





Dolor torácico

Sensibilidad dolorosa a
la palpación

Articulaciones


Síntomas generales
Enfermedad ocular
Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad pulmonar
Enfermedad
neurológica
Afectación renal
DOLOR Y RIGIDEZ LUMBAR
En etapas iniciales se ubica en zona profunda
de los glúteos.
•
•
Dolor sordo, insidioso, difícil de localizar.
Puede localizarse en las articulaciones
sacroilíacas.
•
•
Dolor glúteo alternante, unilateral.
Evoluciona a un dolor persistente, bilateral
y con rigidez en la región lumbar inferior.
•
•
Empeora por la mañana.
•
Rigidez matutina de 3 horas.
Mejora con el ejercicio y con una ducha
con agua caliente.
•
Características clínicas







Dolor inflamatorio
columna vertebral
Inicio antes 40 años
Insidioso
Al menos 3 meses
Rigidez matutina
Mejora con ejercicio
Dolor glúteo alternante






Dolor torácico
Uveítis anterior aguda
Sinovitis asimétrica de
MI
Entesitis ( talón,
plantar)
Sacroilitis radiográfica
Antecedentes
familiares
Dolor torácico


Columna vertebral torácica
Costovertebrales

Costotransversales .

Entesopatía

Costoesternales

Manubrioesternales

Se exacerba con la tos

Dolor pleurítico

Sensibilidad palpación

Reducción capacidad de
expansión del tórax
Sensibilidad dolorosa a la palpación








Entesitis
Localizaciones más
frecuentes :
Uniones costoesternales
Apófisis espinosas
Crestas ilíacas
Trocánteres mayores
Tuberosidad isquiática
Talones
ARTICULACIONES
Las de cintura escapular y pélvica ( hombros
y cadera ) son las articulaciones extraaxiales
más afectadas.
•
•
Afectan al 35% de los pacientes.
•
La rodilla también puede afectarse.
Enfermedad ocular

Uveítis:




25-40% de los ptes
Típicamente unilateral,
recurrente, puede afectar
cualquiera de los ojos en
ataques posteriores
Puede resultar en disminución
de la visión si no se trata a
tiempo
Puede preceder síntomas de
dolor de espalda
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
•
Puede ser asintomática.
•
Insuficiencia aórtica en 3.5 % casos
Alteraciones en conducción cardíaca,
bloqueos, cardiomegalia y pericarditis.
•
•
Aortitis que puede llevar a fibrosis
ENFERMEDAD PULMONAR
•
Manifestación rara y tardía.
•
Fibrosis de lóbulos pulmonares superiores.
•
Cerca de 20 años después del Dx
Tiende a formar cavitaciones que pueden ser
colonizadas por Aspergillus
•
•
Micetomas
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
Relación con fractura, inestabilidad,
inflamación, compresión
•
•
Subluxaciones atlanto-axial, atlanto-occipital
•Estenosis
espinal, osificación de ligamento
longitudinal posterior, lesiones destructivas del
disco intervertebral
•
Síndrome de cauda equina (tardía)
Exploración física

Buscar sensibilidad en articulaciones sacroilíacas

Inducir dolor sacroilíaco mediante maniobras

FABERE (Patrick)

Gaenslen

Compresión pélvica lateral o anteroposterior
La exploración vertebral revela algún grado
de limitación del movimiento.
•
•
Pérdida precoz de la lordosis lumbar.
Prueba de Schober es útil para detectar las
limitaciones del movimiento de la columna
lumbar en flexión anterior y en hiperextensión.
•

Indicadores de entesitis: sensibilidad en
o
o
o
o
o


Articulaciones sacroilíacas
Procesos espinosos
Talones
Cresta iliaca
Pared torácica anterior
Limitación de la expansión torácica leve a moderada puede ser
un hallazgo temprano
Limitación de movilidad espinal
EXÁMENES LABORATORIO
75% de los pacientes cursa con niveles
elevados de VES y PCR.
•
No sirven para descartar enfermedad
activa.
•
•
Poco papel en el diagnóstico
Estudios Imágenes
RADIOGRAFÍAS
•
Piedra angular en el diagnóstico de AS.
Los criterios modificados de Nueva York requieren la
presencia de sacroilitis .
•
Las alteraciones radiográficas se observan en el
esqueleto axial ( sacroilíacas, epifisiarias,
costovertebrales, costotrasversales, discos
intervertebrales ).
•
Radiográfias convencional

Cambios tempranos en RX
convencional





Cuadratura de cuerpos
vertebrales
Sindesmofitos
Espondilodiscitis
Osificación de ligamentos
Compromiso de articulaciones
facetarias
La sacroilitis se documenta en etapas
tardías del curso de la enfermedad.
•
Osificación gradual del anillo
fibroso.
•
Aparición de puentes formados por
sindesmofitos entre las vértebras.
•
Finalmente hay fusión completa de
la columna vertebral
•
•
Columna en caña de bambú.
Sacroilitis
•
•
Etapas tardías.
Suele ser simétrica.
Borramiento
subcondral
•
placa
ósea
Erosiones y esclerosis del hueso
adyacente
•
La presencia per se no significa
necesariamente AS
•
Pseudoensanchamiento
espacio articular sacroilíaco
•
Finalmente
completa
•
anquilosis
del
ósea
IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA
•
Permite el diagnóstico temprano
•
Proporciona una idea de la inflamación activa
•
Permite evaluar nuevas terapias
•
Aún falta experiencia en el uso de la MRI en AS
Técnicas de saturación de grasa como las secuencias de
recuperación de inversión de la t corta (STIR)
•
Tienen alta sensibilidad para la detección del edema de la
médula ósea (inflamación)
•
Gadolinio IV aumenta la diferencia entre los tejidos normales y
los patológicos
•
Aumentan la intensidad de la señal en las imágenes potenciadas
en T1
•
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:
o Reducir el dolor, fatiga y la rigidez.
o Mantener una buena postura.
o Buen funcionamiento físico y psicosocial.
•
No existe ningún fármaco que haya
demostrado influir en el curso de la
enfermedad.
•
Ejercicio físico.
• Fisioterapia.
• Medicación
o AINES: Fármacos de primera línea
o DMARD: Sulfasalazina y metotrexate.
• Mejor respuesta de SZA en afectación
poliarticular periférica
o Esteroides intraarticular.
o Anti TNF
•
Muchas Gracias