Espondiloartritis anquilosante
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Transcript Espondiloartritis anquilosante
ESPONDILOARTRITIS
ANQUILOSANTE
Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología.
Hospital La Católica
GENERALIDADES
•
Enfermedad inflamatoria crónica.
Asociada antígeno leucocitario humano
HLA B 27.
•
•
Etiología desconocida.
•
Afecta articulaciones sacroilíacas.
•
Manifestaciones extraesqueléticas
MANIFESTACIONES
EXTRAESQUELÉTICAS
Uveítis anterior aguda.
• Insuficiencia valvular aórtica.
• Defectos conducción cardíaca.
• Afectación neurológica.
• Amiloidosis renal
•
Enfermedades del grupo de las Espondiloartropatías
Espondiloartritis anquilosante
Síndrome Reiter o Artritis Reactiva
Artropatía de la enfermedad intestinal inflamatoria
Artritis psoriásica
Espondiloartropatías indiferenciadas
Artritis crónica juvenil
Espondiloartritis anquilosante de inicio juvenil
Características clínicas
Patrón de artritis periférica : asimétrica, afecta principalmente
extremidades inferiores.
Sacroilitis
Ausencia Factor Reumatoide
Ausencia de nódulos subcutáneos
Manifestaciones extraarticulares propios de este grupo como
uveítis anterior
Agregación familiar significativa
Asociación con el HLA B 27
CLASIFICACIÓN
Los criterios del European
Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG )
•
•
Sensibilidad del 86 %
•
Especificidad del 87 %
•
Ayuda diagnóstica ??
Criterios de clasificación de European Spondyloarthropathy
Study Group ( ESSG )
Dolor inflamatorio en la columna vertebral
O
Sinovitis asimétrica de miembros inferiores
Y
Cualquiera de los siguientes:
• Antecedentes familiares
• Psoriasis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Dolor alternante en los glúteos
• Entesopatía
El diagnóstico de AS se basa en el cuadro
clínico.
•
Se apoya en los hallazgos radiológicos de
sacroilitis.
•
Sacroilitis per se no significa que el paciente
sufra AS.
•
Los criterios de clasificación no funcionan bien
para el diagnóstico precoz.
•
Criterios Nueva York 1966
Diagnóstico
1. Limitación en el movimiento de columna lumbar en
los tres planos ( flexión anterior, flexión lateral y
extensión ).
2. Dolor en la unión dorsolumbar o en columna lumbar.
3. Limitación en la expansión torácica a 2,5 cm o
menos en el 4 espacio intercostal.
Hallazgos radiológicos , diagnóstico definitivo
1. Existe sacroilitis grado 3 o 4 y se cumple al menos
un criterio clínico.
2. Existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis
bilateral grado 2 y se cumple el criterio clínico 1 o
los criterios clínicos 2 y 3
Dx probable si :
• Sacroilitis bilateral grado 3 o 4 y no se cumplen los
criterios clínicos
Criterios modificados Nueva York, 1984
Criterios
1. Lumbalgia de al menos 3 meses duración que mejora con
ejercicio y no alivia con reposo.
2. Limitación movilidad columna vertebral lumbar en planos
sagital y frontal.
3. Disminución expansión del tórax
4. Sacroilitis bilateral grado 2 a 4
5. Sacroilitis unilateral grado 3 a 4
El Dx es definitivo si existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4
o sacroilitis bilateral grado 2 a 4 y cualquier criterio clínico
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia está estrechamente relacionada
con la frecuencia de HLA B 27.
•
En población de raza blanca se calcula una
prevalencia en mayores 20 años de :
•
67,7 casos por 100.000 hab en Países Bajos.
• 197 casos por 100.000 hab en Estados Unidos.
•
Europa central con tasa de prevalencia más
elevada.
•
En la población general la AS se presenta en
el 1-2 % de las personas adultas positivas
para HLA B 27.
•
Existen diferencias geográficas nacionales y
regionales.
•
Incidencia en EU es de 7,3 por 100,000
personas por año.
•
DISTRIBUCIÓN RACIAL
•
Distribuida en todo el mundo.
Diferencias pueden estar relacionadas a la
distinta distribución interracial del HLA B 27
•
90% de los pacientes raza blanca son HLA B 27
positivos.
•
La AS y el HLA B 27 casi no se presenta en los
negros africanos y japoneses
•
ETIOLOGÍA Y GENÉTICA
•
Desconocida.
•
Componente genético.
•
Fuerte asociación con HLA B27.
Respuesta inmunitaria genéticamente
determinada.
•
HLA B27 esta presente en el 80-98% de los
pacientes de raza blanca.
•
•
HLA B27 explica sólo el 16% del riesgo genético.
•
Polisacáridos de Klebsiella pneumoniae ?.
•
Niveles elevados de IgG e IgA contra esta bacteria.
Activación por parte de antígenos externos de los
linfocitos T autorreactivos.
•
Reconocen péptidos endógenos presentados por HLA
B 27.
•
SUBTIPOS DE HLA B 27
•
Existen 25 subtipos diferentes.
HLA B2705 es el predominante en la
mayoría de las poblaciones.
•
•
HLA B2704 es más prevalente en Asia.
HLA B2709 es el único que no muestra
relación con AS.
•
OTROS FACTORES GENÉTICOS ?
•
Genes no relacionados con HLA.
Estudios muestran concordancia del 63 y
12,5% en gemelos monocigóticos y dicigóticos
respectivamente.
•
Aumenta a un 23% en el caso de que los
gemelos dicigóticos sean HLA B27 positivos.
•
Herencia poligénica que explica más del
90% de la varianza poblacional.
•
•
Factores no genéticos ( ambiente ).
Aparición de acontecimientos aleatorios como
la aparición de células inmunitarias
específicas.
•
•
Otros tipos de HLA ( B 60, B 14 ).
Manifestaciones clínicas
Esqueléticas
Dolor y rigidez lumbar
Extraesqueléticas
Dolor torácico
Sensibilidad dolorosa a
la palpación
Articulaciones
Síntomas generales
Enfermedad ocular
Enfermedad
cardiovascular
Enfermedad pulmonar
Enfermedad
neurológica
Afectación renal
DOLOR Y RIGIDEZ LUMBAR
En etapas iniciales se ubica en zona profunda
de los glúteos.
•
•
Dolor sordo, insidioso, difícil de localizar.
Puede localizarse en las articulaciones
sacroilíacas.
•
•
Dolor glúteo alternante, unilateral.
Evoluciona a un dolor persistente, bilateral
y con rigidez en la región lumbar inferior.
•
•
Empeora por la mañana.
•
Rigidez matutina de 3 horas.
Mejora con el ejercicio y con una ducha
con agua caliente.
•
Características clínicas
Dolor inflamatorio
columna vertebral
Inicio antes 40 años
Insidioso
Al menos 3 meses
Rigidez matutina
Mejora con ejercicio
Dolor glúteo alternante
Dolor torácico
Uveítis anterior aguda
Sinovitis asimétrica de
MI
Entesitis ( talón,
plantar)
Sacroilitis radiográfica
Antecedentes
familiares
Dolor torácico
Columna vertebral torácica
Costovertebrales
Costotransversales .
Entesopatía
Costoesternales
Manubrioesternales
Se exacerba con la tos
Dolor pleurítico
Sensibilidad palpación
Reducción capacidad de
expansión del tórax
Sensibilidad dolorosa a la palpación
Entesitis
Localizaciones más
frecuentes :
Uniones costoesternales
Apófisis espinosas
Crestas ilíacas
Trocánteres mayores
Tuberosidad isquiática
Talones
ARTICULACIONES
Las de cintura escapular y pélvica ( hombros
y cadera ) son las articulaciones extraaxiales
más afectadas.
•
•
Afectan al 35% de los pacientes.
•
La rodilla también puede afectarse.
Enfermedad ocular
Uveítis:
25-40% de los ptes
Típicamente unilateral,
recurrente, puede afectar
cualquiera de los ojos en
ataques posteriores
Puede resultar en disminución
de la visión si no se trata a
tiempo
Puede preceder síntomas de
dolor de espalda
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
•
Puede ser asintomática.
•
Insuficiencia aórtica en 3.5 % casos
Alteraciones en conducción cardíaca,
bloqueos, cardiomegalia y pericarditis.
•
•
Aortitis que puede llevar a fibrosis
ENFERMEDAD PULMONAR
•
Manifestación rara y tardía.
•
Fibrosis de lóbulos pulmonares superiores.
•
Cerca de 20 años después del Dx
Tiende a formar cavitaciones que pueden ser
colonizadas por Aspergillus
•
•
Micetomas
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
Relación con fractura, inestabilidad,
inflamación, compresión
•
•
Subluxaciones atlanto-axial, atlanto-occipital
•Estenosis
espinal, osificación de ligamento
longitudinal posterior, lesiones destructivas del
disco intervertebral
•
Síndrome de cauda equina (tardía)
Exploración física
Buscar sensibilidad en articulaciones sacroilíacas
Inducir dolor sacroilíaco mediante maniobras
FABERE (Patrick)
Gaenslen
Compresión pélvica lateral o anteroposterior
La exploración vertebral revela algún grado
de limitación del movimiento.
•
•
Pérdida precoz de la lordosis lumbar.
Prueba de Schober es útil para detectar las
limitaciones del movimiento de la columna
lumbar en flexión anterior y en hiperextensión.
•
Indicadores de entesitis: sensibilidad en
o
o
o
o
o
Articulaciones sacroilíacas
Procesos espinosos
Talones
Cresta iliaca
Pared torácica anterior
Limitación de la expansión torácica leve a moderada puede ser
un hallazgo temprano
Limitación de movilidad espinal
EXÁMENES LABORATORIO
75% de los pacientes cursa con niveles
elevados de VES y PCR.
•
No sirven para descartar enfermedad
activa.
•
•
Poco papel en el diagnóstico
Estudios Imágenes
RADIOGRAFÍAS
•
Piedra angular en el diagnóstico de AS.
Los criterios modificados de Nueva York requieren la
presencia de sacroilitis .
•
Las alteraciones radiográficas se observan en el
esqueleto axial ( sacroilíacas, epifisiarias,
costovertebrales, costotrasversales, discos
intervertebrales ).
•
Radiográfias convencional
Cambios tempranos en RX
convencional
Cuadratura de cuerpos
vertebrales
Sindesmofitos
Espondilodiscitis
Osificación de ligamentos
Compromiso de articulaciones
facetarias
La sacroilitis se documenta en etapas
tardías del curso de la enfermedad.
•
Osificación gradual del anillo
fibroso.
•
Aparición de puentes formados por
sindesmofitos entre las vértebras.
•
Finalmente hay fusión completa de
la columna vertebral
•
•
Columna en caña de bambú.
Sacroilitis
•
•
Etapas tardías.
Suele ser simétrica.
Borramiento
subcondral
•
placa
ósea
Erosiones y esclerosis del hueso
adyacente
•
La presencia per se no significa
necesariamente AS
•
Pseudoensanchamiento
espacio articular sacroilíaco
•
Finalmente
completa
•
anquilosis
del
ósea
IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA
•
Permite el diagnóstico temprano
•
Proporciona una idea de la inflamación activa
•
Permite evaluar nuevas terapias
•
Aún falta experiencia en el uso de la MRI en AS
Técnicas de saturación de grasa como las secuencias de
recuperación de inversión de la t corta (STIR)
•
Tienen alta sensibilidad para la detección del edema de la
médula ósea (inflamación)
•
Gadolinio IV aumenta la diferencia entre los tejidos normales y
los patológicos
•
Aumentan la intensidad de la señal en las imágenes potenciadas
en T1
•
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento:
o Reducir el dolor, fatiga y la rigidez.
o Mantener una buena postura.
o Buen funcionamiento físico y psicosocial.
•
No existe ningún fármaco que haya
demostrado influir en el curso de la
enfermedad.
•
Ejercicio físico.
• Fisioterapia.
• Medicación
o AINES: Fármacos de primera línea
o DMARD: Sulfasalazina y metotrexate.
• Mejor respuesta de SZA en afectación
poliarticular periférica
o Esteroides intraarticular.
o Anti TNF
•
Muchas Gracias