Interjú, anamnézis, státus

Máttyássy Adrienn, Szűcs Attila

In: A pszichiátria magyar kézikönyve

Negyedik, átdolgozott és bővített kiadás Medicina , 2009

Szerkesztő: Füredi János – Németh Attila Tariska Péter

151-159

orvos-beteg kapcsolat

Komplementer viszony

Szimmetrikus Metakomplementer a vezető, felügyelő és a vezetett, elfogadó viszony

felcserélődik

, a látszatra elfogadó szerepű határozza meg a viszonyt (a szituációdefiníció az ő kezében van)

Fogalmi alapismeretek

Interjú compliance /adherence/ concordance placebo

Első interjú

(Argelander) strukturált, félig strukturált interjútechnikák

például: Diagnostic Interview Schedule -

DIS,

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia - SADS, Comprehensive Assessment of Symptoms and History –

CASH

Interjú:

(pszichiátriai, pszichológiai értelemben) a diagnosztikus vagy terápiás célból végzett, meghatározott, általában jelentősebb ideig tartó, az

orvos beteg reláció

során létrejövő kommunikációs kapcsolat.

Exploráció

(feltárás): a beteg olyan kommunikációs vezetése, amelynek során a személyiségszerkezet, a patológiás pszichés tartalmak megfigyelhetővé válnak (legalább a legfontosabb részletek

szó szerinti

javasolt).

lejegyzése

Anamnézis:

a páciensről nyert, a betegség szempontjából lényeges bio pszicho szociális adatok

strukturált leírása.

Pszichés státus:

a pszichés állapot

szakterminusokkal

történő lejegyzése.

Kórrajz:

a páciensről nyert kommunikációs információk, vizsgálati eredmények, és hivatalos adatok összességének jól

tagolt, világos és arányos

lejegyzése

Az interjú során végbemenő interperszonális folyamatok A beteggel történő találkozást

befolyásoló tényezők

: feltételek megteremtése vizsgálói magatartás és felkészültség interjútechnika

Interjútechnikák, tartalom és forma:

Tiszta kommunikációs helyzet megteremtése: bemutatkozás, tisztázás, tájékoztatás.

Kérdés:

Nyílt kérdés: olyan kérdéstípus, amely megengedi a betegnek, hogy saját szavaival, általa megítélt mélységben, az általa fontosnak ítélt témákról tudjon beszélni.

Zárt kérdés

, célzott, direkt kérdés: amikor speciális információra kérdezünk rá (például eldöntendő kérdések).

Megerősítő jelzések

: csönd, biztatás, pozitív megerősítés.

Visszajelzések: Reflektálás, reagálás:

támogató céllal az orvos megismétli az elhangzottakat.

Szummáció, összegzés:

Nagyobb egységenként, illetve az interjú végén az orvos visszajelzi az általa leszűrt és közölhetőnek vélt információkat.

Konfrontáció;

szembesítés: amikor a terapeuta felhívja a beteg figyelmét egy adott vonatkozásra anélkül, hogy megadná annak magyarázatát vagy értelmezését

Interpretáció, értelmezés

: a pácienshez intézett közlés azzal a céllal, hogy számára a rejtett tartalom hozzáférhetővé váljon.

Tanácsadás Szelfreleváció

az orvos, a terapeuta személyes életének bevonódása az interjú folyamán.

Időkezelés.

Anamnézis

1.

2.

3.

Személyi adatok

név, kor, lakcím, együttműködni tudó hozzátartozó neve és címe

Jelen

állapot

4. Egyéni anamnézis

A

korai fejlődés Gyermekkor A felnevelkedés körülményei Iskolai tanulmányok

Családi

anamnézis

Munkavégzés

Anamnézis

Egyéni anamnézis folytatása

Nőknél Férfiaknál Családi élet Szexuális élet Gyermekek

esetén

Szociális helyze

t

Forenzikus vonatkozások

5.

Korábbi betegségek:

Megelőző testi betegségek, műtétek, esetleg balesetek Pszichiátriai vonatkozások

6.Premorbid személyiségjellemzők:

Társas kapcsolatok Szabadidő eltöltése Uralkodó hangulati állapot

A beteg által leírt

személyiségjellemzők,

pozitív és negatív tulajdonságok összegyűjtése.

Vallási hovatartozás,

erkölcsi normákról alkotott véleménye.

7.

Alkoholfogyasztás:

Heteroanamnézis

Pszichés státus

Általános megjelenés Magatartás Kényszergondolatok, kényszercselekvések.

Pszichomotilitás, mimika járásmód, testtartás …… Az érzelmi és hangulati élet Kognitív funkciók A gondolkodás megítélése Betegségérzet, betegségbelátás

A kórrajzkészítés vázlata

I. A

bekerülés

, felvétel körülményeinek rövid leírása beutaló személy megnevezése, előjegyzés vagy sürgős szükség esete alapján történik a felvétel. OMSZ szállítja vagy egyéb módon érkezik esetleges kényszerintézkedés

A kórrajzkészítés vázlata

II. Exploráció

III. Anamnézis IV Heteroanamnézis V Összefoglaló belszervi és neurológiai státus VI.

Pszichés státus - a páciens személyisége

VII. Összefoglaló vélemény

az aktuális keresztmetszeti képről, a vizsgálat végére kialakult impressziók és

a

vélemény rövid összegzése, a konfliktusos helyzetek kiemelése

A kórrajzkészítés vázlata

VIII.

Feltételezett diagnózisok

a BNO-10 szerint: lehetőleg a DSM-tengelyek megjelölésével is I.

tengely: Klinikai zavarok; II.

tengely: Személyiségzavarok, Mentális retardáció; III. tengely: Általános egészségi állapot; IV.

tengely: Pszichoszociális és környezeti problémák: V. tengely: A működés átfogó becslése - GAF (APA 1994]

IX

.

Differenciáldiagnosztikai és terápiás terv