Transcript 局部麻醉劑
局部麻醉劑 • 壹. 局部麻醉劑簡介 » Cocaine 是第一個用於臨床的局部麻醉劑。 » 麻醉劑可以只產生局部作用，不一定造成全身麻醉的 效果，故稱為局部麻醉劑。 » 局部麻醉劑用於對局部小手術達到麻醉效果，使周邊 痛覺不會傳到中樞，並不影響意識清醒。 » 理想的局部麻醉劑：在有效濃度時，對全身的毒性傷 害很低、作用很快、作用期間能足夠外科手術進行所 需的時間。 » 局部麻醉劑的水溶液須穩定性高，不會因消毒過程加 熱而破壞。 » 無論以局部注射或塗抹於黏膜上，都能達到麻醉的效 果，且麻醉效果可以完全恢復。 • (一)化學性質 » 化學構造分三部分：芳香環、連結鏈、親水性胺類結 構。 » 連結鏈部分可能是以酯類相接，或以醯胺類相連結於 芳香環與胺之間。 » 局部麻醉劑之特性是脂溶性很高，pKa 值 8～9。 » 醯胺類局部麻醉劑的化性較穩定。 » 酯類局部麻醉劑在體內很快被血漿膽鹼酯酶水解 • (二)作用機轉 » 局部麻醉劑必須先進入神經纖維內，脂溶性要高才可 以通過包裹在周邊神經軸突外的髓鞘。 » 作用機轉為阻擋 Na＋ 從 Na＋ 孔道流入細胞膜內，提 高產生動作電位所須之閾值。 » 局部麻醉劑分子會塞住 Na＋ 的孔道通路，使 Na＋孔 道不活性化。 » 局部麻醉劑可以經由兩種方式進入Na＋孔道： 1. 由細胞膜外穿過細胞膜進入細胞內，再由 Na＋孔道膜內 通路進入孔道內部。 2. 局部麻醉劑由外面進入細胞膜時，由細胞膜中直接進入 Na＋孔道內部。 » 自然界對鈉離子孔道有作用的毒性物質有河豚毒及麻痺 性貝毒素，如西施舌之毒、箭毒、南美毒蛙之毒等。 • (三)藥理作用 – 局部作用 1. 抑制神經傳導－差別阻斷作用： » 最先影響的是交感神經功能，其次為對針刺的敏感度、 觸覺、溫覺，最後才是運動的功能。 » 不同影響順序稱之為「差別阻斷作用（diffe-rential blockade）」。 » 與神經纖維的大小及是否有髓鞘有關，較細且無髓鞘的 C 神經纖維會先被麻痺。 2. 抑制神經衝動的發生，使感覺麻痺： » 一般感覺的消失順序：對痛覺沒有反應，其次為 冷熱感、壓觸感，最後是運動功能的喪失。 » 對味覺的麻醉順序：苦→甜→鹹→酸。 3. 影響局部作用的外在因素： 1) pH 值：當 pH 值下降時，局部麻醉劑的脂溶性降低，藥 效也跟著降低。 2) 循環血流量： » 局部麻醉的作用為可逆的，循環血流加速會使局部麻醉 劑的濃度下降，藥效降低。 » 臨床上同時給予血管收縮劑，如 epinephrine 可使局部 麻醉劑的作用延長，並減少全身性吸收，降低毒性。 – 全身性作用 1. 中樞神經系統： » 大量局部麻醉劑吸收後，可能產生中樞作用。 » Cocaine 對高級中樞具有刺激作用，產生不安、多話、 自大、焦慮、方向錯亂、幻覺等。 » Procaine 對較低層的中樞具有刺激作用，產生震顫及痙 攣。 » 提高濃度可因抑制延腦呼吸中樞，產生窒息而導致死亡。 » 超短效巴比妥鹽及二氮平類藥物治療局部麻醉劑過量所 引發之痙攣或癲癇發作。 2. 心血管系統： » 血中濃度過高時，直接抑制心肌，加上局部麻醉劑有動脈 擴張作用，會產生低血壓及循環衰竭。 » 使心肌的收縮力降低、減少興奮性與傳導速率、不反應期 延長、刺激反應所需之閾值也提高，使得些局部麻醉劑（如 procainamide、lidocaine）當作抗心律不整藥物。 3. 神經肌肉系統：局部麻醉劑可阻斷肌肉收縮所需之 Ca2＋ 作用，造成骨骼肌鬆弛作用。 神經纖維 –有髓鞘的軀體神經為 A 纖維，較細且具髓鞘的交 感神經節前神經則屬於 B 纖維，沒有髓鞘的是 C 纖維。不具髓鞘的 C 纖維主要傳導痛覺及溫度感 覺、交感神經節後神經傳出功能。 –A 纖維中最細的纖維為 A-δ 纖維，也是傳導痛覺 及溫度感覺，所以人類具有兩種不同的神經纖維， 都用以傳導痛覺及溫覺的訊息，A-δ 負責快速傳導 尖銳、刺激位置明確的痛覺訊息；C 纖維則傳導 分散、深部的痛覺。 • (四)臨床應用 1. 局部麻醉作用： » 使用在黏膜及一般淺部手術的局部麻醉，黏膜包括鼻、 口腔、支氣管及尿道等。 » 可在患者清醒狀態下進行診斷操作，在眼科及耳鼻喉科 的應用很普遍。 2. 神經阻斷：阻斷神經或神經叢，使其分布部位麻醉，例 如：上肢手術使用臂神經叢阻斷。 3. 脊髓麻醉： 1) 蜘蛛膜下腔麻醉：直接注射入蜘蛛膜下腔，效果迅速且 合併症極少。阻斷注射部位只要不高於第四胸椎，即不易造成呼吸 抑制作用。 2) 腰椎穿刺麻醉：在硬脊膜外給予藥物，優點是可以達到 局限性的區段麻醉，如無痛分娩。 3) 尾椎麻醉：直接注射入薦椎裂孔，常用於會陰及直腸手 術。 4. 心律不整控制： » Procainamide：結構具有醯胺所以較長效， » Lidocaine：較短效，常用連續點滴注射，對心肌收縮的 抑制作用較少。 5. 靜脈注射肢體阻斷：使肢體麻痺以進行手術，止血帶部 位會產生疼痛。 6. 交感神經阻斷：注射至交感神經節，阻斷交感神經訊號。 例如：注射至胸椎旁之星狀神經節時，可阻斷上肢與頭部的交感神 經訊號，對很多血管痙攣性及肢體性疼痛有效。 • 貳. 藥物個論 • (一)醚類局部麻醉劑 Cocaine » 由古柯樹葉抽取的結晶粉末，極易溶於水。 » 具有血管收縮作用，約 1 分鐘產生麻醉作用，且可持 續達 2 小時之久，用於局部小手術。 » 可刺激中樞與周邊的交感神經，造成血管收縮、反射 性心跳變慢作用，隨即產生心跳加速及高血壓反應； 濃度過大時，造成心肌抑制，可能因心臟衰竭而死亡。 Benzocaine » 結構中含有對胺安息香酸（PABA）。 » 主要用在皮膚或黏膜上，因其低溶解度使得藥物可停 留在作用部位較長的時間。 » 局部給藥後，很少被血液吸收而帶到全身，全身性毒 性很小。 » 若患者對醚類麻醉劑或含 PABA 結構化合物過敏時， 不可使用本藥。 Procaine » 第一個被合成的局部麻醉劑，易被體內的膽鹼 酯酶水解，亦可經由肝臟代謝。 » 作用慢、作用期間短。 » 高濃度可進行脊髓麻醉；低濃度時則用以進行 淺部手術麻醉。 » 與腎上腺素併用以達到血管收縮。 Chloroprocaine » Procaine 結構上多加一個氯原子，比 procaine 作用 更大，毒性較少。 » 易被膽鹼酯酶水解，半衰期很短，普遍用於產科，如 果有少量 chloroprocaine 在麻醉過程中進入胎兒體內 時，因快速被水解而對新生兒影響較少。 Tetracaine » 含有 PABA 的醚類局部麻醉劑。 » 注射後 5 分鐘即可以產生麻醉作用，作用時間可持續 2～3 小時，為很有效的局部麻醉。 » 常用於脊髓的硬脊膜外麻醉。 » 作用強度與毒性都比 procaine 與 cocaine 大。 –所有醚類局部麻醉劑經水解後，都會代謝成為 PABA。 –過敏物質之一，對PABA過敏的人， 使用醚類局部麻醉劑也會產生過敏 反應。很多磺胺藥含有PABA的結 構，易造成過敏反應。 • (二)醯胺類局部麻醉劑 Lidocaine » 最常被使用的局部麻醉劑，耐受性很好，較不會 引起過敏反應。 » 亦可當作抗心律不整藥物。 » 作用較 procaine 快，強度與作用期間較 procaine 大。 Etidocaine » 化學結構與 lidocaine 相似，作用時間較長。 » 用於硬脊膜外麻醉。 » 對運動的阻斷比對感覺阻斷強，不用於產科。 Mepivacaine » 產生作用的時間及作用期間比 lidocaine 長。 » 早期被廣泛使用於產科，因會產生暫時性的神經行為 改變而大大減少使用頻率。 » 局部塗抹沒有作用，須以注射方式才能發揮作用。 Prilocaine » 毒性比 lidocaine 少，適合用於半身麻醉技術。 » 肝臟代謝物在體內蓄積時，會將血紅素轉化成甲基血 紅素而破壞氧的運輸；可靜脈注射還原劑如甲烯藍， 將甲基血紅素還原為血紅素，恢復氧氣運輸的正常功 能。 Bupivacaine » 作用時間非常長，對開刀後止痛有幫助。 » 用於蜘蛛膜麻醉時，使用濃度很低，降低心臟毒 性。 » 對新生兒未曾發現藥物造成的神經行為上的改變。 • (三)其他 1. 局部麻醉劑共溶合質（eutectic mixture of local anesthetics; EMLA）： » 新型局部麻醉劑，局部麻醉劑的共溶合質，將高濃度的 局部麻醉劑混合在油－水相的乳劑中，可以在完整的皮膚上達成麻 醉的效果。 » 含有 lidocaine 及 prilocaine。 2. TAC〔tetracaine、adrenaline（epinephrine）、 cocaine〕：用於小兒急診室，用於小撕裂傷口縫合手術。